要介護度の改善に向けて、「状態改善」に資するサービスの評価を新設―第153回介護給付費分科会（2）
2017.11.30.（木）
利用者のADLを維持・改善している通所介護事業所を、新たな加算で高く評価する。また、介護保険施設での褥瘡発生のリスク管理や、排泄に係る機能向上を目指す取り組みを新たに評価する―。
11月29日の社会保障審議会・介護給付費分科会では、来年度（2018年度）の介護報酬改定に向けて厚生労働省がこうした見直し案も示しました（関連記事はこちら）。基本的に、利用者の要介護度が重いほど基本報酬の単価が高い現在の介護報酬体系に対しては、「利用者の要介護度が重くなると事業者の収入が増えるので、状態改善に対するディスインセンティブが働いているのではないか」という指摘があります。厚労省は、要介護度と基本報酬が連動する報酬体系を維持するものの、「状態改善に資する質の高い介護サービス」に対する加算をさらに手厚くすることで、ディスインセンティブの解消を目指す考えです。
11月29日に開催された、「第153回 社会保障審議会 介護給付費分科会」
目次
利用者の要介護度改善に伴い経営が悪化するとは「言えない」
要介護度は、利用者が必要とする介護の「手間」（どのくらいの時間、介護が必要か）に対応しており、介護保険サービスの基本報酬は原則、要介護度が重いほど高く設定されています。しかし、一部の事業者からは、「要介護度の改善によって給付費が削減される。収入減が、自立支援介護の取り組みを妨げている」という声も上がっており、利用者の要介護度を改善した事業所に「報奨金」を出す自治体もあります。介護給付費分科会でも、事業者が利用者の自立を支援しやすくする方策などを検討してきました（関連記事はこちら）。
要介護度が改善すると報酬が下がりますが、実際のところ、利用者の自立度を高めている事業者には、経営上の悪影響が及んでいるのでしょうか。厚労省では、「利用者の平均要介護度の変化」と「利用者1人当たり年間収支差の変化」の関係などを分析し、「利用者の要介護度が改善すると事業所の経営が悪化するという関係があるとはいえない」と考察。その理由について、厚労省老健局老人保健課の鈴木健彦課長は「人件費も減るからではないか」とコメントしています。
厚労省の分析では、「利用者の要介護度」と「利用者1人当たりの年間収支差」との相関は認められず、それぞれの変化の間にも相関が認められなかった
【事業所評価加算】を参考に、通所介護のアウトカムを加算で評価
その上で厚労省は、「質が高いサービス」を促す具体策として、（1）利用者のADL機能を維持・改善度合いが、一定以上の通所介護事業所を一定期間、高く評価する（2）入所者の褥瘡リスクをモニタリングし、リスク保持者を計画的に管理する介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム、特養）と介護老人保健施設（老健）を評価する（3）排泄機能の改善が見込める入所者に対し、関係学会のガイドラインを参考とした介入を行う介護保険施設を一定期間、高く評価する―の3つを示しました。
このうち（1）は、介護予防通所リハビリテーションの【事業所評価加算】（1か月につき120単位）のような実績評価の加算を通所介護に導入するものです。
【事業所評価加算】の算定要件は、「事業所の運動器機能向上サービスや栄養改善サービスなどの選択的サービスを3か月以上利用し、要介護度の認定を更新・変更した人」のうち、「要支援状態区分が維持・改善した人」が一定割合以上いることなどです。評価対象期間は1年間で、基準（「要支援状態区分の維持者数＋改善者数×2」が「7割以上」など）をクリアした事業所には翌年度中、全利用者の基本報酬に上乗せされます。
通所介護に新設される加算の算定要件は、この加算をベースに検討されますが、「要支援状態区分」ではなく「ADL機能」の維持・改善の実績が評価対象となります。また、「ADL機能を改善させやすい人」を選別する“クリームスキミング”が起きないよう、「要介護3以上」の利用者割合にも基準を設けます（一定以上の重度者受け入れを求める）。
さらに、▼実績を偶然満たす事業所が現れないように、「利用者数が一定以上」とする▼通所介護事業所に求められている「多様なサービスの提供」が担保されるように、食事や入浴介助の提供実績も求める―考えも示されました。
こうした通所介護のアウトカム評価方針に、強い反対意見は出ていません。しかし、利用者の中には、通所介護と併せて他の居宅サービスを受けるケースや、医療機関でリハビリテーションを受けるケースなども想定されることから、東憲太郎委員（全国老人保健施設協会会長）は、「ADL機能の改善が本当に通所介護の成果だ」と厳密に判断することはできないのではないかと指摘。鈴木老人保健課長は、「通所介護の利用時間が長い利用者」だけで実績を評価するなどして、他サービスの影響が強く表れないように工夫するとしています。
またADL機能の評価方法について、厚労省は、「Barthel Index」（BI）を用いる方針を提示。通所介護事業所の約1割で既に活用されているためですが、「医療保険ではFIMを使っており、統一すれば一連で評価できる」（武久洋三委員：日本慢性期医療協会会長）、「BIでは『活動』や『参加』を評価しにくい。通所リハビリテーションでは『活動』や『参加』に向けて取り組んでおり、そこを考慮すべき」（小原秀和委員：日本介護支援専門員協会副会長）といった提案が出ており、「通所介護のアウトカム測定にふさわしい指標」は中長期的な課題にもなりそうです。
ADLのアセスメントに通所介護事業所が活用している指標は、「不明」や「無」を除くと「Barthel Index」が最も多く、10.8％を占める
通所介護事業所が新たな加算を取得し続けるには、「実績を出し続けなければならない」（BIの測定結果を報告し続けなければならない）わけですが、測定結果の提出を加算とは別に評価するようです。将来的に、事業所から集めたBIの測定結果などを使って「介護の科学的な方法論」の確立を目指すことを見据えた対応なのかもしれません。
褥瘡対策の加算、介護療養型医療施設は対象外
一方、（2）の褥瘡リスク管理を評価する加算は、▼入所者の褥瘡発生リスクを、「施設入所時」や「入所時から3か月経つたび」に評価する▼リスクがありとされた入所者には、専門職が共同で「褥瘡管理に関するケア計画」を作成し、それに基づく褥瘡管理を行う―ことが要件となります。
褥瘡リスクの評価指標は、「排泄の状況（バルーンカテーテル使用の有無）」や「過去2か月間の脱水状態の有無」「褥瘡の既往」などが、褥瘡の発生と関連することを踏まえて設定される見込みです。
なお、介護療養型医療施設では、「褥瘡対策の十分な体制整備」が【褥瘡対策指導管理】（1日につき5単位）などで既に評価されていることから、新たな加算は特養と老健のみに導入されます。
この案にも強い反対意見はありませんでしたが、齋藤訓子委員（日本看護協会副会長）は、「褥瘡の予防は施設系サービスが本来やらなければいけない仕事」であることから、高リスク者への対応に限って評価すべきと主張。また「3か月ごと」より頻回に評価する必要性の指摘もありました。
排泄機能の改善目指す施設に「プロセス評価」の加算
（1）や（2）の案が「全利用者の基本報酬に上乗せする加算」を想定しているのに対し、（3）の排泄機能改善に向けた取り組みを評価する加算では、算定対象者を限定する見込みです。具体的には、施設入所者のうち、要介護認定調査の「排尿」か「排便」の項目が改善される（「全介助」から「一部介助」になったりする）可能性があると医師らが判断した人が、介入の対象者（加算の対象者）となります。
本人の希望に基づいて、「排泄に介護を要する原因などの分析」や「分析結果を踏まえた支援計画の作成、実施」を多職種で行うことを、一定期間、高く評価してはどうかと厚労省は提案しています。なお、「ADL機能が実際に改善すること」（アウトカム）は要件になっておらず、「機能改善が見込める入所者に適切な介入を行うこと」（プロセス）への評価だと言えます。
原因分析などは、関係学会などの排泄に係るガイドラインを参考にする必要があり、例えば「EBMに基づく尿失禁診療ガイドライン」（2004年 泌尿器科領域の治療標準化に関する研究班）や「男性下部尿路症状診療ガイドライン」（2013年 日本排尿機能学会）、「女性下部尿路症状診療ガイドライン」（同）、「便失禁診療ガイドライン」（2017年 日本大腸肛門病学会）を踏まえた対応が求められるとしています。
加算は特養や老健に限らず、介護療養型医療施設と介護医療院にも設けられる見込みです。こうした案に武久委員らが賛成した一方で、稲葉雅之委員（民間介護事業推進委員会代表委員）は、アウトカムがあれば、医師の関与がなくても評価してほしいと主張しています。
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