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診療報酬改定セミナー2022 診療報酬改定セミナー2022

オンライン診療前に医学的情報把握する「オンライン相談」、医師がリアルタイムで診療と別に実施を―オンライン診療指針見直し検討会

2021.11.11.(木)

初診からのオンライン診療は、患者の医学的情報を把握している「かかりつけの医師」(かかりつけ医ではなく、過去1年以内に当該患者の診察をした医師など、別途、明確化される)が行うことが原則となる。ただし、診療情報提供書があるなど、患者の医学的情報を医師が相当程度把握している場合も初診からのオンライン初診を可能としてよいのではないか―。

「かかりつけの医師」がおらず、医療機関受診歴も少ない患者では、医師がビデオ通話システムなどを活用した「診療前相談」を行い、そこで一定の医学的情報が得られた場合に「オンライン診療」につなげることが可能である。診療前相談は「オンライン診療」ではないが、どういった内容であったのかをカルテに記載することが求められる―。

オンライン診療の結果、「対面診療が必要である」と判断された場合などには、速やかに対面診療に移行することが必要となる。その際、オンライン診療を行う医師が対面診療を行うことが原則だが、専門外であるなどの理由から他院を紹介するケースも考えられる―。

11月10日に開催された「オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会」(以下、検討会)で、こういった議論が行われました。議論は相当程度煮詰まってきており、近く「オンライン診療指針」(オンライン診療の適切な実施に関する指針)見直し案がまとまる見込みです。

11月10日に開催された「第18回 オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会」

オンライン診療実施に当たり医師が把握した医学的情報、カルテに記載を

菅前内閣において、「安全性と信頼性をベースに、初診も含めオンライン診療は原則解禁する」(恒久化)方針が決まっています。

ただし、オンライン診療では直接の対面診療に比べて得られる情報が少ない(例えば触診が行えず、匂いの覚知もできない)ことから、「誤診」や「隠れた傷病の見逃し」のリスクが大きくなります。このため安全安心に「初診を含めたオンライン診療」を実施するために、どういった枠組みを設けるべきかという論議を進められています(関連記事はこちらこちらこちらこちらこちらこちら)。

10月7日の前回会合から次の5つの論点に沿って具体的な検討が行われており、11月10の会合でさらに議論の深掘りが行われました。
(1)初診からのオンライン診療実施に当たり、どのような医学的情報があれば安全に実施できるか
(2)かかりつけ医がいない場合などには「オンライン診療前の『オンラインでのやりとり』」をすることで安全性を確保する仕組みを設ける方向で検討が進んでいるが、その取り扱いの詳細や実際の運用をどう考えるか
(3)どういった症状について、初診からのオンライン診療を認めるべきか
(4)初診からのオンライン診療で処方可能な薬剤、処方不可能な薬剤についてどう考えるか
(5)「対面診療が必要である」となった場合の実施体制をどう確保するか



まず(1)は、医師が「患者の医学的情報を把握できている」ケースでは「誤診」や「隠れた傷病の見逃し」などのリスクが小さいであろうとの考えに基づく論点です。

このため、すでに対面診療を行っている、つまり再診患者など(A疾患で治療継続中の患者が、B疾患で自院を受診した場合もここに含めて考えることができる)では、医師が当該患者の医学的情報を把握できているため、医師・患者双方の合意があればオンライン診療を行うことが原則として可能となります(医師がこの傷病はオンライン診療には向かないと、患者がオンライン診療では嫌だと思えば、オンライン診療は行われない)。

一方、自院を初めて受診する初診患者では、当該患者の医学的情報を把握できていないため、別の手立て(例えば他院からの診療情報など)で医学的情報を把握することが必要です。ただし、どのような情報があればよいかについては状況によって異なります(一律の基準を設けることは困難)。そこで検討会では、医師が「これだけの情報があればオンライン診療の可否を判断できる」と考えた場合にオンライン診療を実施可能とするが、そのように判断した情報が何であるのかを診療録に記載することを求める考えをまとめつつあります。カルテ記載を求めることで「曖昧な情報をもとにしたオンライン診療実施」を防ぐ狙いがあります。

オンライン診療前の「相談」、オンライン診療と別に医師がリアルタイムで実施を

(1)の方針に沿うと、例えば「かかりつけの医療機関がない」「普段からあまり医療機関にかからない」(=診療情報がない)ような若人がオンライン診療を受けることが難しくなります。

このため、今年(2021年)6月に閣議決定された規制改革実施計画では、かかりつけの医師がいない患者、医学的情報を有さない患者については、医師が「初回のオンライン診療に先立って、別に設定した患者本人とのオンラインでのやりとりの中でこれまでの患者の医療履歴や基礎疾患、現在の状況等につき、適切な情報が把握でき、医師・患者双方がオンラインでの診療が可能であると判断し、相互に合意した場合にはオンライン診療を認める」方針を打ち出しました。オンライン診療を受ける前に、オンラインで相談(診療前相談)を行い、そこで医学的情報を一定程度得られた場合にはオンライン診療の可否を判断できるのではないかという考え方で、(2)の論点につながります。

例えば、▼患者がオンライン診療申込サイトで申し込む際に「医学的情報」(診療情報提供書の有無など)を記載・入力する → ▼医療機関側で「医学的情報が不十分」と判断された際に、「診療前相談が必要である」旨が患者に連絡される → ▼診療前相談の予約を行う → ▼医師・患者がビデオ通話システムなどで診療前相談を行う → ▼医師が相談結果を踏まえてオンライン診療の可否を判断し、患者に伝える → ▼オンライン診療が可能となれば、別途、オンライン診療の予約を行う―といった流れが想定されます。ケースによっては、診療前相談に引き続き、オンライン診療が行われることもあるでしょう。

厚生労働省は11月10の検討会において、この「診療前相談」を次のように整理してはどうかとの考えを提示しました。

(a)診療前相談が必要となるのは、▼かかりつけの医師にオンライン受診をする場合▼自身の一定の医学的情報を持つ医師にオンライン受診をする場合—以外となる(上記(1)の医学的情報がない場合に診療前相談を利用することとなる)

(b)医師-患者間での信頼関係を構築する観点から、診療前相談は「医師本人と患者本人がリアルタイムで行う」必要がある

(c)診療前相談はオンライン診療が可能かどうかを判断する枠組みであり、この段階では処方や診断は行わない

(d)診療前相談を経てオンライン診療を実施する場合には、診療前相談で得た情報についても診療録に記載する(オンライン診療に至らなかった場合にも診療前相談の記録は診療録に準じて保存しておくことが望ましい)

(e) 診療前相談により「対面受診が必要」と判断し、対面診療が他院で行われる場合には、診療前相談で得た情報について必要に応じて適切に情報提供を行う

(f)診療前相談の結果「オンライン診療が行えない」可能性があることや、診療前相談の費用等について医療機関ホームページなどで示すほか、あらかじめ患者に十分周知する



検討会ではこうした整理内容を評価する声が多数でています。最大のポイントは「診療前相談で、オンライン診療の可否が判断できる程度の情報をいかに収集できるか」にかかっていると言え、例えば「リアルタイムでの医師と患者との対話が極めて重要で、メールやチャットなどだけで十分な情報収集はできない」といった点を島田潔専門委員(板橋区役所前診療所院長)や黒木春郎構成員(医療法人社団嗣業の会理事長)は強調しています。

また、診療前相談とオンライン診療との峻別をどう考えるかという問題もあります。(b)のとおり、診療前相談も医師がリアルタイムで行うこととなれば「オンライン診療と一体になってしまう」ケースが増えてしまうとも思われます。黒木構成員は「診療前相談も医師が専門性を提供するサービスであり、診療の一環であろう。診療前相談もオンライン診療に含め、オンライン診療を行う中で『オンライン診療の可否を判断する』仕組みとした方が分かりやすいのではないか」と指摘しました。

また、金丸恭文構成員(フューチャー株式会社代表取締役会長兼社長グループCEO)は「診療前相談の費用を抑えれば、コスト回収のために無理やりオンライン診療につなげるケースが出てくる。診療前相談は、それのみでコスト回収できるような費用設定を可能とするべき」と提案しました。大きく頷ける提案と言えます。

なお、診療前相談とオンライン診療との「一体化」を防ぐために、上記(d)のように「診療前相談の内容などをカルテに記載する」義務が設けられます。曖昧な相談のみで済ませ、実質的に「全くの初診患者にオンライン診療を行う」ケースがあるとすれば、このカルテ記録から把握し、指導等に結びつけることも可能でしょう(t当然、事前の抑止力も期待できる)。

ただし、「診療前相談が診療ではない」とした場合に、▼診療ではない相談行為について強い義務を課すことは法令上も難しいのではないか(南学正臣構成員:東京大学大学院医学系研究科腎臓・内分泌内科学教授/日本医学会)▼診療録への記載をどう考えるべきか。患者IDが必要となり患者の個人情報を収集することが求められるが、診療前であり、そこをどう考えるか(大道道大構成員:日本病院会副会長、山本隆一座長:医療情報システム開発センター理事長)—などの問題も生じます。診療前相談の法制的な位置づけの明確化や技術的課題の整理も行う必要があるでしょう。

また大道構成員は「大病院を紹介状なしに受診した場合、受診時定額負担が課され、2022年度からは初診時7000円以上になる見込みだ。すると、診療前相談料金を2000円程度に設定し、紹介状を発行するサービスが出てきたりしないだろうか。そういう不適切な利用を是正する手段も考えておく必要がある」と進言しています。

こうした意見・提案も踏まえながら、さらに具体的に診療前相談の制度設計を詰めていくことになります。

なお、(a)でいう「かかりつけの医師」は、いわゆる「かかりつけ医」とは異なり、「過去1年の間に、当該患者を診察したことのある医師」などをさします(関連記事はこちら)。改定指針の中で、具体的に「かかりつけの医師」とはどの範囲を示すのか賀明確にされます。

コロナ特例を踏まえ、オンライン初診に伴う処方では内容・期間に一定の制限を

また(3)では、そもそもオンライン診療に適しない傷病(例えば急性心筋梗塞が疑われる強い胸部痛や、脳卒中が疑われる強い頭痛など)を排除するために、日本医学会連合が作成している「オンライン診療の初診に適さない症状」などを踏まえて医師がオンライン診療の可否・適否を判断し、オンライン診療が適しない場合には対面診療を実施する(対面診療が可能な医療機関を紹介する場合も含む)との整理がなされました。この点への異論・反論は出ていません。



一方、(4)では、これまでの議論も踏まえて、初診での医薬品処方について、日本医学会連合が作成した「オンライン診療の初診での投与について十分な検討が必要な薬剤」などの診療ガイドラインを参考に行う考えが整理されました。

併せて、新型コロナウイルス感染症への対応となる電話・オンライン診療の時限的・臨時特例措置を参考に、次のような処方制限を設ける考えも示されています。

▽麻薬・向精神薬は、医学的なリスク、不適切な流通といった社会的リスクもあり、初診では処方できないこととする

▽特に安全管理が必要な医薬品(ハイリスク薬)として【薬剤管理指導料】「1」の対象となる薬剤(抗悪性腫瘍剤、免疫抑制剤等)については、患者の基礎疾患等の情報が把握できない場合には処方できないこととする

▽オンライン初診での処方日数について、時限的・特例的措置下の実績からは「感冒症状など軽症と考えられる患者層からのニーズが主である」と考えられ、症状が改善しない場合には、重篤な疾患の見逃しを防ぐ観点からも適切なタイミングで再受診することが適切であると考えられることから、患者の基礎疾患等の情報が把握できない場合のオンライン初診での処方日数を「7日分まで」とする

こうした処方制限方針に異論は出ていませんが、黒木構成員から「AD/HD治療等に用いるビバンセ(リスデキサンフェタミンメシル酸塩)は、依存性がないが、成分が覚醒剤由来であるためにオンライン診療での処方が行えないような実態もある。こうした点の改善を今後検討していくべきである」との要望が出ています。臨時特例の状況分析、さらに今後のオンライン初診の運用状況なども踏まえながら、処方制限の内容も見直していくことになるでしょう。

オンライン診療を行う医師が対面診療を行うことが原則、他院への紹介が必要なケースも

他方(5)は、患者の状態が急変した場合、オンライン診療を進める中で「オンライン診療では対応しきれない」ことが判明した場合、さらに診療前相談で「オンライン診療では対処できない」と判断された場合などに、対面診療をどう実施するかという論点です。

オンライン診療を実施する医療機関が対面診療を行うことがまず考えられますが、例えば「自身・自院の専門でない傷病が判明した」場合などには他院へ紹介することになるでしょう。この考えを広げていくと、「自院は対面診療を行わず、連携先の医療機関に紹介する」ことで足りるのではないか、とも思われます。

この点、佐藤主光構成員(一橋大学経済学研究科・政策大学院教授)や大石佳能子構成員(メディヴァ代表取締役社長)らは、「対面診療を行う医師・医療機関と連携をとり、そこに紹介できる体制を確保しておけばよいのではないか」との考えを改めて強調しました。

一方、今村聡構成員(日本医師会副会長)は「連携と簡単に言うが、きちんとした信頼関係がなければできない。地理的な問題で他院を紹介せざるを得ない場合もあろうが、基本的には『自院での対面診療』を原則に据えるべきである」と反論。

また、コロナ禍でオンライン診療を本格実施する大橋博樹構成員(多摩ファミリークリニック院長)も「対面診療を行う医療機関への紹介・連携は、簡単に言うが、普段からの顔の見える信頼関係がとても大事である。『とりあえず大病院を紹介しておこう』『とりあえず救急車の手配をしておこう』となってしまわないだろうか。これは地域の医療提供体制にも影響を及ぼすので、きちんとしたルールを設けておく必要があるのではないか」と指摘します。

さらに、患者代表として議論に参画する鈴木美穂構成員(認定NPO法人マギーズ東京共同代表理事)や山口育子構成員(ささえあい医療人権センターCOML理事長)は「今でも『オンラインですべての診療を完結させる』などと広告している医療機関もある。そうした医療機関を規制できるような仕組みなども検討する必要があるのではないか」といった考えを述べています。

オンライン診療を行う医師・医療機関の専門性もあり、「すべての患者について、対面診療が必要となった場合でも自院で受けること」という厳格なルールが現実的ではないでしょう。一方、医療現場・患者の声を踏まえれば「オンライン診療を行う医療機関は、他院と連携していれば、オンライン診療専門でもよい」と考えることも好ましくないようです。

厚労省は、「かかりつけの医師がオンライン初診を行うことが原則であり、対面診療もかかりつけの医師が行うことが原則である」としたうえで、例外的に「オンライン診療を行った医師自身では対応困難な疾患・病態の患者や緊急性がある場合について、より適切な医療機関に自ら連絡して紹介することが求められる」などの整理を行っています。構成員の意見も踏まえて、さらに精緻な整理が行われます。



(1)から(5)の各論点に関する議論は、相当程度に詰まってきており、近く「指針見直し案」などが厚労省から示されることになるでしょう。指針見直し内容、つまり「オンライン初診のルール」が一定程度固まった後は、中央社会保険医療協議会で「オンライン初診の点数、要件」などの議論も始まります。

「将来の技術確認見据えたオンライン診療推進策」を指針に盛り込むべきか・・・

ところで11月10日の検討会では「将来の技術革新を見据えて、オンライン診療の規制・ルールを緩やかにしておくべき」との指摘も大石構成員らから出されています。科学技術は急速に進歩しており、確かに「がちがちなルール」を固定化し、技術革新や新規技術へのアクセスを阻害してしまうことは好ましくありません。

しかし、現下の議論は「初診からのオンライン診療を安全・安心に行うために、どういった方策が考えられるか」を主眼としており、将来の技術革新への対応は、順次、考えていくテーマと言えるでしょう。またオンライン診療指針は「毎年度見直す」こととなっており、今般の議論の中で「将来を見据えた対応までも考える」必要性は低いと思われます。今村構成員もこの点を指摘しており、山本座長も「初診オンライン問題の後に将来のオンライン診療の普及などを検討していく」考えを示しています。

なお、指針は「遵守していれば医師法違反に問われない」(かつてオンライン診療は医師法で規制される「無診察治療」に該当しないか、という問題があった)という位置づけで制定されたものです。したがって指針の中に、「将来に向けたオンライン診療推進」方策などを位置づけることが適当か、というそもそもの問題もあります。この視点に立てば「今、確立もしていない将来の技術革新の可能性のために、現下の医療安全をないがしろにすることが妥当か」という問題も出てきます。

「将来の課題」と「オンライン診療指針の見直し」とは、分けて考えるべきテーマと言えるかもしれません(将来の課題を本検討会で議論すべきか否かにも関係してくる)。

現在は「初診からのオンライン診療を、どうすれば安全・安心に行えるのか」というテーマに集中した議論を行うべきでしょう。



なお構成員の中には「オンライン診療が進んでいない。ボトルネックを明らかにして改善すべき」と度々訴える方もおられます。しかし、現下のコロナ臨時特例では、非常に広範に初診からの電話・オンライン診療が可能となっています。その中で進まない背景には「患者が電話・オンライン診療の限界を理解し、対面診療を望んでいる」点があると思われます。そうした実態を無視し「オンライン診療を進める」ことが患者のためになるのか、医療の質向上に資するのかを冷静に考える必要があるでしょう。



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