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薬剤総額マクロ経済スライド、かかりつけ医制度化、要介護1・2サービスの市町村事業化などが進めよ―財政審

2022.4.18.（月）

少子高齢化の進展・新型コロナウイルス感染症などで国家財政が厳しくなる中では「医療費の適正化」が必須であり、▼医療提供量の適正化（効率的な医療提供体制、保険給付範囲の見直し）▼公定価格（診療報酬、薬価）の適正化▼自律的なガバナンスの発揮・強化（保険者機能の強化など）―の3つの視点が重要となる。例えば「かかりつけ医の制度化」「薬剤総額にかかるマクロ経済スライド」などを検討すべき―。

介護に関しては「重度者への資源集約」が必須であり、例えば「要介護1・2の訪問・通所介護を市町村事業に移行する」「ケアマネジメントに利用者負担を導入する」ことなどを検討すべき―。

4月13日開催された財政制度等審議会・財政制度分科会において、財務省はこういった考えを示しました。手法の良し悪しはさておき、「医療費・介護費を、国民の財布で賄いきれる範囲にどう抑えていくか」という視点は極めて重要で、国民全員で考えていかなければならないテーマです。

1 医療費適正化に向け保険給付範囲・診療報酬等・ガバナンスの強化の視点が重要
2 介護保険制度の持続可能性に向けて「重度者への資源集約」をどう考えるか

医療費適正化に向け保険給付範囲・診療報酬等・ガバナンスの強化の視点が重要

医療保険制度、介護保険制度においては財源の25％が国費です。▼医療技術の高度化（脊髄性筋萎縮症の治療薬「ゾルゲンスマ点滴静注」（1億6707万円）、白血病等治療薬「キムリア」（3350万円）の保険適用など）▼少子・高齢化の進展（2022年度からは、いわゆる団塊の世代が後期高齢者となりはじめ、2025年度には全員が75歳以上に到達する。2025年度から2040年度にかけて高齢者の増加ペース自体は鈍化するが、現役世代人口が急速に減少していく）—などにより、医療費・介護費は増加すると見られ、その25％に相当する国費支出も増加を続けます。これが国家財政を圧迫していると強く指摘されています。

そこで財政制度分科会では、「国家財政を健全化させる（端的に入りを増やし、出を抑える）ために、医療費や介護費の伸びを我々国民の負担できる水準に抑える」方策の検討を進めているのです。

4月13日の財政制度分科会では、財務省からは社会保障改革、とりわけ医療・介護制度改革に向けて、例えば次のような考え方が提示されました。

（1）新型コロナウイルス感染症に対応する医療機関への財政支援は、▼減収補填などの経営支援▼コロナ患者受け入れなどの医療機能強化―の目的ごとに手法を分ける。前者の経営補填に関しては「感染拡大前など一定の合理的な時点と同水準の診療報酬を支払う手法」（いわゆる概算払い）とすべき

（2）財政支援が過不足なく行われるよう、医療法人の事業報告書などを電子的手法で届け出・公表させ、一卵性のある全国ベースの電子開示システムを早急に整えるべき

（3）病床確保料（コロナ患者受け入れのために空床を確保した場合などの補助）を受けながら、コロナ患者を受け入れない病院などについて、その理由も含めた「運用実態の結果」を過去（2021年夏）に遡って公表すべき

（4）公立病院の経営改革について、収入面の取り組みは医療費適正化方策と齟齬をきたしかねない点に留意し、「費用構造の改善」（薬剤・医療材料等の共同購入等による経費節減、委託業務の効率化、人件費の抑制など）の取り組みを進めるべき

（5）▼地域の医師、医療機関等との協力▼休日や夜間も患者に対応できる体制▼在宅医療の推進―といった「かかりつけ医機能の要件」を法制上明確化し、これらの機能を備えた医療機関を「かかりつけ医」として認定する。「かかりつけ医」に対しては、利用希望者による事前登録・医療情報登録を促す仕組みを導入する

（6）認定を受けたかかりつけ医による診療について定額の報酬も活用して評価し、それ以外の医療機関外来を受診する患者には「全部または一部について定額負担」を求めるべき

（7）かかりつけ医の制度化に当たっては、一定の機能を備えたかかりつけ医以外への一般的な受診に際して生ずる本人情報の取得・確認に係る事務負担を含め、一定の事務負担の費用等について「療養の給付と直接関係のないサービス等の費用」の位置付けに見直したうえで徴収していくことも可能と考えられ、幅広く検討すべき

（8）費用対効果評価における価格調整を行う対象範囲について営業利益や加算部分に限定せずに広げること、費用対効果が低く他の医薬品で代替可能な場合には保険収載の対象から外すなど保険償還の可否の判断にも用いること、費用対効果に基づいて医薬品使用の優先順位を定める仕組みを設けることを検討すべき

（9）真にイノベーティブな新薬等については薬価を一定期間維持することとしつつ、事前の財政規律として薬剤給付費の伸び率が経済成長率と乖離しないといった薬剤費総額に係るルールを設け、その実効性を担保するために他の医薬品薬価改定率を調整する「マクロ経済スライド制度」を導入すべき

（10）後期高齢者医療制度における患者負担割合の見直しは、現役世代の保険料負担の上昇を抑制し、「負担は現役世代中心」という構造の見直しにもつながるものであり、その着実な施行に努めるべき

（11）介護分野では主として収入面が公定価格によって規定される以上、費用面の効率化が重要であり、国や自治体が先進・優良事例を示して、▼備品の一括購入▼請求事務や労務管理など管理部門の共通化▼効率的な人員配置―といった費用構造の改善と、それに向けた「大規模化・協働化」を推進すべき

（12）▼介護保険サービスの利用者負担を原則2割とする▼2割負担の対象範囲の拡大を図る▼現役世代並み所得（3割）等の判断基準を見直す―ことなどを、第9期介護保険事業計画期間に向けて結論を得るべく検討していくべき

（13）第9期介護保険事業計画期間から「ケアマネジメントに利用者負担を導入」すべき

（14）給付対象となっている介護保険施設の室料相当額について、第9期介護保険事業計画期間から、基本サービス費等から除外する見直しを行うべき

（15）居宅における生活の継続の支援を目的とした加算をはじめ、第9期介護保険事業計画期間に向けて加算の区分支給限度額の例外措置を見直すべき

（16）第0期介護保険事業計画期間に向けて、要介護１・２への訪問介護・通所介護についても地域支援事業への移行を検討し、生活援助型サービスをはじめとして、全国一律の基準ではなく地域の実情に合わせた多様な人材・多様な資源を活用したサービス提供を可能にすべき

このうち（1）－（3）のコロナ関連補助金については「助成が過剰になっている」との考えを財務省が強く持っていることが分かり、「透明化の推進」（どの医療機関がいくらの助成を受け、どのようなコロナ対応を行っているかの公表）が今後の大きなポイントになってきそうです。

また「補助金の過剰交付」→「国家財政の悪化」という流れに沿って、財務省が「医療費の抑制」にこれまで以上に積極的になることも予想されます。上述のように「今年度（2022年度）から、いわゆる団塊の世代が後期高齢者となりはじめ、2025年度には全員が75歳以上に到達する」「2025年度から2040年度にかけて高齢者の増加ペース自体は鈍化するが、現役世代人口が急速に減少していく」ために医療保険財政は非常に厳しくなってくる点も踏まえて財務省は「給付費水準そのものを調整していく」仕組みの検討が必要と財務省は強調しています。

具体的には、▼医療提供量の適正化（効率的な医療提供体制、保険給付範囲の見直し）▼公定価格（診療報酬、薬価）の適正化▼自律的なガバナンスの発揮・強化（保険者機能の強化など）―の3つの視点で医療費を適正化することを提案。

医療費適正化を進めるための視点（財政審1　220413）

まず「医療提供量の適正化」では、「地域医療構想の実現などによる入院医療提供体制の再構築」のほか、上述（5）―（7）の「かかりつけ医の制度化」を提唱しました。

「かかりつけ医の制度化」については、2022年度診療報酬改定を議論した中央社会保険医療協議会などでも支払側委員から提案がなされており、今後、一定の議論が行われると考えられます。

ただし、「かかりつけ医」については、論者によってイメージが全く異なります。例えば、いわゆる「赤髭先生」をイメージする者もいれば、がんや難病などの患者では「大学病院の主治医」をイメージすることもあるでしょう。また「がん科のかかりつけ医はＡ先生、整形外科のかかりつけ医はＢ先生」という具合に「傷病ごとのかかりつけ医」をイメージする患者もおられることでしょう。これらを「かかりつけ医は●●の機能を持つ医師」と一括りに整理することができるのか？また現実的なのか？そうした点から議論し、また日本国民全体に「かかりつけ医を持つ」という文化を醸成していくことも必要と考えられます。まず「かかりつけ医の制度化」が現実的であるのか？という点での議論が重要かもしれません。

また診療報酬・薬価に関しては、「リフィル処方箋の導入」のほか、上記（8）（9）では「薬価の引き下げ」を改めて提唱しています。2023年度からは「毎年度薬価改定」が本格導入される（2021年度にはコロナ感染症を踏まえた特例的な取り扱いとされている）ことになり、この点も踏まえた検討が中医協を中心に進められることになるでしょう。

このうち（9）の薬剤費総額にかかるマクロ経済スライドとは、例えば「薬剤費の上限を定め、上限を超過しないように個々の薬剤の薬価を調整（引き下げ）する」といったイメージです。例えば、Ｘ年度の薬剤費上限を「前年度からx％増の12兆円」などと設定する → その際「画期的だが高額な薬剤」（画期的な抗がん剤など）が登場したために、その分、薬剤費が増加し「13兆円」になると予想された → その場合、総薬剤費を12兆円に抑えるために、「1兆円」分、他の薬剤の薬価を引き下げる―。こういった仕組みが考えられそうです。

薬剤総額をコントロールする仕組み（マクロ経済スライド）の導入を財務省は提言（財政審2　220413）

ただし、このように薬価の引き下げは「患者負担減」「医療費の適正化」をもたらす一方で、「製薬メーカーの開発インセンティブを下げてしまう」という側面があることにも留意が必要です。優れた医薬品開発がストップすれば、それは「医療水準の低下」にもつながってしまいかねません。バランスのとれた議論が重要です。

さらに「自律的なガバナンスの強化」に関しては、「医療適正化計画の充実」に言及しています。2024年度から新たな医療費適正化計画（第4期計画）が稼働するため、今後、厚生労働省検討会などでの議論が活発化していきます。この点、財務省は「後発医薬品の使用促進のみならず、▼地域フォーミュラリの策定▼多剤・重複投薬の解消▼長期Do処方からリフィル処方への切替え▼都道府県域における公立病院における費用構造の改善など、『医療の効率的な提供の推進に関し、達成すべき目標』の充実・具体化を図り、都道府県における医療費適正化努力を促していくべき」と訴えています。

介護保険制度の持続可能性に向けて「重度者への資源集約」をどう考えるか

また高齢化の進展は「介護費の増加」にダイレクトに結びつくことから、（11）から（16）のような「介護保険制度見直し」案を財務省は提案しています。

既にこれまでにも議論されてきている論点ですが、財務省が「介護費の適正化」を強く求めていることを確認できます。こうした議論は、社会保障審議会・介護保険部会で具体的に進められますが、すでに「介護保険制度の持続可能性」が最重要論点の1つになることが確認されており、今後の動きを見守る必要があります（もう1つの最重要論点が介護人材確保、関連記事はこちら）。

介護保険制度改革を議論する際には、例えば「重度者（要介護4・5）への資源集約化」が論点の1つとなります。真に介護サービスが必要な重度者に十分なサービス提供が継続できるように「軽度者へのサービスをカットし、財源を重度者対応に集約する」という考え方で、その論理には大きく頷けるところがあります。財務省提案も、この考え方に近いと言えるでしょう。

一方、この集約化論に対しては「軽度者のサービスを抑制すれば、軽度者が重度化し、結局介護費が膨張してしまう。軽度者へのサービスをカットすべきでない」との反論があります。この反論にも大きく頷ける部分があります。

このため、制度改革を議論する際には「水掛け論」に終わらないように「データ」「エビデンス」が重要となってきます。

例えば、上記（16）の「要介護1・2の訪問・通所介護を市町村事業に移行すべきか否か」に関しては、すでに行われている「要支援者の訪問・通所介護を市町村事業に移行した」後の成果（要支援から要介護への悪化状況など）をきちんと検証したうえで検討することが重要でしょう。「重度者に資源集約すべき論者」も「軽度者カットすべきでない論者」も、一定のエビデンスを持って議論に臨み、「すべき」論の応酬（単なる水掛け論）に終わらせない努力が求められます。

要介護1・2の軽度者について、訪問・通所介護を市町村事業に移管することを財務省は提言（財政審3　220413）

こうした財務省提案に対しては「新味がない」「筋が悪い（医療費・介護費の削減視点しかない）」といった批判もあり、確かに専門家から「意味がない」と却下された改革内容が多くを占めています。しかし、冒頭に述べたように、医療費・介護費が膨張を続ければ「医療保険・介護保険制度を維持できなくなってしまう」（あるいは維持できたとしても形だけの仕組みとなってしまう）事態に見舞われることも事実です。皆で知恵を出し合い、医療費・介護費の伸びを「我々国民の財布で賄える範囲」にどのような手法で抑えていくべきかを国民全体で考えなければなりません。