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医師の働き方改革は「勤務医の負担軽減」のアウトカムに着目せよ、フォーミュラリは医師の処方権を侵害するものでない―中医協・支払側

2020.2.10.（月）

2月7日に中央社会保険医療協議会・総会が2020年度の次期診療報酬改定に向けて答申を行いました（関連記事はこちらとこちらとこちら）。これを受け、健康保険組合連合会や全国健康保険協会など「支払側」も見解を示しています（診療側会見の模様はとこちら））。

2020年度診療報酬改定を受け、支払側も2月7日に記者会見を実施。写真向かって左から、染谷絹代委員（静岡県島田市長）、宮近清文委員（日本経済団体連合会社会保障委員会医療・介護改革部会部会長代理）、吉森俊和委員（全国健康保険協会理事）、幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）、佐保昌一委員（日本労働組合総連合会総合政策推進局長）、間宮清委員（日本労働組合総連合会「患者本位の医療を確立する連絡会」委員）、松浦満晴委員（全日本海員組合組合長代行）

まず支払側の統一見解として幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）は、次のような点を示しました。
▽医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価、外来医療の機能分化などが一歩前進した

▽「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」について、急性期入院医療の患者の指標に相応しい評価に見直すとともに、急性期一般入院料1の重症患者割の基準値が厳格化（数字だけを見ても30％→31％となり、項目・定義も見直し）されたことは、医療機能の分化・強化、連携の推進に資する見直しの第一歩である

▽紹介状なし外来患者への定額負担徴収義務対象の範囲拡大は、外来医療機器の役割分担を図る見直しとして評価できる

▽機能強化加算の要件見直しは、かかりつけ医機能の普及に向けて半歩前進したが、医療機能情報提供制度整備や、患者視点に立った分かりやすい文書作成を求める

▽医師等の働き方改革については、三位一体改革（働きた改革、地域医療構想、医師偏在対策）の進捗状況を踏まえつつ、新設される地域医療体制確保加算の要件となる「病院勤務医の負担軽減・処遇改善計画」に基づくアウトカム評価の導入も含めて引き続き検討していく必要がある

▽2022年度の次期改定に向けて、団塊の世代が後期高齢者になり始める時期であり「国民皆保険制度の堅持」を最大目標的として、▼医療機能の分化・強化、連携の推進▼効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上―などを中心に検討していくべきである

こうした統一見解をベースとしたうえで、幸野委員は「2018年度の前回診療報酬改定に比べて『医療保険制度改革』に大きな道筋をつけるテーマがなかった」「急性期一般1からの転換に期待している」「医療従事者の働き方改革については、『財源ありき』ではなく、まず病院のマネジメント・意識改革やタスク・シフティングなどの環境整備を進めるべきで、今後、アウトカムをしっかり確認していくことを求める」「『保険給付の在り方』に関する議論が十分になされなかった点が残念だ。中医協でも議論できる部分があるはずである」との見解を表明。

また、吉森俊和委員（全国健康保険協会理事）は「総論では『世代別の医療課題』について議論を行ったが、消化不良である。小児や高齢者の医療以外にも論点がなかったのか、検証していきたい」「かかりつけ医機能の推進については半歩前進したが、そもそもの『かかりつけ医機能とは何か、その在り方はどのようなものか』を根本から議論する必要がある」「もちろん、保険者としても被保険者をはじめとする加入者に、上手な医療のかかり方を理解してもらうように取り組んでいく」「フォーミュラリは推進していくべきだが、診療報酬での評価については、しっかりと論点を定めて議論していく必要がある」などの見解を述べています。

とくにフォーミュラリの推進について吉森委員は、「診療側委員は『医師から処方権をとりあげるもの』という誤解をされているようだ。海外ではフォーミュラリが一般的となり、我が国でも一部病院や一部地域では導入されている。フォーミュラリは、医師の処方権を侵害するものではない、という点を十分に認識していただき、そこから議論を詰めていく必要がある」との考えを強調しています。

フォーミュラリとは、医療機関等が作成した「医学的妥当性や経済性などを踏まえた医薬品使用方針」のことで、「●●疾患には第1選択としてA医薬品（特定の銘柄や成分）を使用する」といったリストのイメージです。採用医薬品を集約化することで「経営の質」が向上する（医薬品の購入コストを抑えることが可能）ことはもちろん、何よりも「医療の標準化」→「医療の質」向上という大きな効果が期待されます。2020年度診療報酬改定に向けて「特定機能病院におけるフォーミュラリ導入の評価」が検討されましたが、時期尚早との声が強く見送られた格好です。

この点について、「フォーミュラリの作成→使用医薬品の制限」というネガティブな捉え方をするのではなく、「医療の標準化→医療の質向上、経営の質向上」というポジティブな視点での議論が行われることに期待が集まります。