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訪問看護師が協力するオンライン診療、医師は指示書に協力内容等記載を―厚労省

2019.8.6.（火）

　オンライン診療の新たな形態として、「在宅患者のもとに訪問看護師が赴き、オンライン診療による医師の指示を踏まえた診療の補助を行う」ことなどを認め、また、初診対面原則の例外として「離島などで1人医師診療所の医師が急病などになった場合」や「緊急避妊薬の処方を要件に則って行う場合」などを位置付ける。また、オンライン診療に携わる医師には一定の研修受講を義務付ける―。

　厚生労働省は7月31日に通知「『オンライン診療の適切な実施に関する指針』の改訂について」および「『「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に関するQ&Aについて』の改訂について」を発出し、こうした点を明らかにしました（厚労省のサイトはこちら（改訂指針）とこちら（改訂Q＆A））。

1 検討会の議論踏まえて、オンライン診療指針を改訂
2 オンライン診療の計画書、診療録と合わせて治療完了後から5年間保存が望ましい

検討会の議論踏まえて、オンライン診療指針を改訂

　2018年度の前回診療報酬改定で【オンライン診療料】【オンライン医学管理料】等が整備されるなど、スマートフォンなどの情報通信機器を活用したオンライン診療が進む中、厚労省は、安全かつ有効にオンライン診療を実施するための指針（オンライン診療の適切な実施に関する指針）を昨年（2018年）3月末に策定。指針は、保険診療のみならず自由診療においても遵守しなければなりません。

　ただし、医療を取り巻く環境等は日々変化し、また情報通信技術は目まぐるしく進化するため、指針については「定期的な見直し」を行うこととされ、政府の規制改革推進会議からも「少なくとも1年に1回以上更新せよ」との指示がありました。

厚労省は、今年（2019年）1月に「オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会」を設置し、指針見直しを検討。6月（2019年6月）に見直し内容を固め、今般の通知発出となったものです。

指針の見直し内容は多岐にわたりますが、そのポイントは次のように整理できます（関連記事はこちら）。

▽指針の対象となる「オンライン診療」「オンライン受診勧奨」と、指針の対象外である「遠隔健康医療相談」等との区分けを明確化（例えば、▼疾患名を列挙し、受診すべき適切な診療科を選択するなど「患者個人の心身の状態に応じた必要な医学的判断」を行うこと▼一般用医薬品を用いた自宅療養を含む経過観察や非受診の勧奨―は、オンライン受診勧奨に該当し、指針の対象となる）

▽オンライン診療は対面診療に比べて得られる情報が限定されるため、「初診は対面で行う」との原則があるが、その例外として、▼離島・へき地における「常勤医師１人のみ」「非常勤医師が交代勤務」などのケースで、これらの医師が急病等の場合には、代診を立てることが原則だが、それが困難な場合などには2次医療圏内の他医療機関が初診からオンライン診療を行うことを認める▼厳格な要件の下で「緊急避妊薬（アフターピル）のオンライン診療での処方」を認める―こととする

▽新しいオンライン診療形態として、▼D to P with N（「在宅療養をする患者に対し、医師がオンライン診療を行う際、その在宅の場に医師と連携する訪問看護師が同席する」形態▼D to P with D（例えばロボット支援手術を行うにあたり、▼遠隔地の高度なスキルを持った医師が難易度の高い部分を担当する▼手術室の主治医が難易度の低い部分を担当する―といった形態）を認める

▽2020年4月以降にオンライン診療を実施する医師は厚労省の指定研修受講を必須とし、既にオンライン診療を実施している医師は2020年10月までに研修を受講することを求める

▽患者が医師の本人確認を行えるよう、▼顔写真付きの身分証明書▼卒業年度を常に確認できる機能を備える

▽患者は、▼1種類以上の顔写真付きの身分証明書（パスポート、運転免許証、マイナンバーカード）▼顔写真付きの身分証明書を含めた2種類以上の身分証明書を用いた本人証明（顔写真付きの社員証＋アルファ）―で本人証明を行う

▽オンライン診療計画は、最低2年間は保存する

▽在宅診療、離島やへき地など、速やかな対面受診が困難な患者で、「発症が容易に予測される症状の変化に医薬品を処方する」旨がオンライン診療計画に定められている場合には、オンラインでの処方を認める

▽オンライン診療の補助としてチャット機能（文字、写真、録画動画等による情報のやりとり）を用いることを認める

オンライン診療の計画書、診療録と合わせて治療完了後から5年間保存が望ましい

　Q＆Aは、指針の内容に関する医療現場の疑問を解消するためのものです。指針の見直し内容を踏まえ、Q＆Aも言わば「バージョンアップされた」格好です。

　まず、「初診対面原則」などの「初診」について、Q＆Aは「初めて診察を行うこと」とした上で、「▼継続的に診療している場合でも、新たな症状等に対する診察を行う場合▼疾患が治癒した後、または治療が長期間中断した後に再度同一疾患について診察する場合―も初診に含む」ことなどを示しています。

　
　また、対面診療の例外と言える、「主に健康な人を対象にした診療で、対面診療でも一般的に同一医師が行う必要性が低いと認識されている診療を行う場合などでは、診療計画での明示などの要件を示した上で、特定の複数医師が交代でオンライン診療を行える」という指針内容について、Q＆Aでは「主に健康な人を対象にした診療で、対面診療でも一般的に同一医師が行う必要性が低いと認識されている診療」とは、「健康診断など疾患の治療を目的としていない診療（診察、診断等）を想定している」ことを示しています。

　
　また指針では、オンライン診療を行うにあたり、事前に対面診療で患者の状態を医学的に十分に評価し、▼オンライン診療で行う具体的な診療内容（疾病名、治療内容等）▼オンライン診療と対面診療・検査の組み合わせに関する事項（頻度やタイミング等）―などを定めた診療計画を「最低2年間保存する」ことを求めています。後に「オンライン診療が適切に実施されていたか」などを確認するための重要資料となります。

　この点Q＆Aでは、▼2年間存の起算点は「オンライン診療による患者の診療が完結した日」である▼診療計画は診療録と合わせて5年間保存することが望ましい―との考えを示しています。

　
　一方、新たなオンライン診療形態である「D to P with N」（在宅療養患者に対し、医師がオンライン診療を行う際、在宅の場に医師と連携する訪問看護師が同席する形態）について、医師からの訪問看護指示書には、特記すべき留意事項等に「オンライン診療の診療計画において予測された範囲内で看護師等が行う診療の補助行為」を記載する旨の考えを示しています。

　
このほか、Q＆Aでは、▼海外の患者に対するオンライン診療などにも、この指針が適用される▼初診対面原則の例外規定は、医学やICTの発展を踏まえて他に例示できるものがあるか検討していく▼初診対面原則の例外要件である「患者がすぐに適切な医療を受けられない状況にある場合」に、「仕事や家庭の事情」などは該当しない―ことを明確にしています。