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新型コロナ疑い患者の外来診療で【院内トリアージ実施料】、新型コロナ感染患者の入院医療で【救急医療管理加算】等の算定認める―中医協総会

2020.4.8.(水)

新型コロナウイルス感染症への医療提供を診療報酬でもサポートするために、外来で新型コロナウイルス感染患者または感染疑い患者を診療した場合には、施設基準を満たしていなくともB001-2-5【院内トリアージ実施料】(1回300点)の算定を可能とする。その際、院内感染防止等に留意した対応が求められる―。

また新型コロナウイルス感染患者(PCR陽性患者)を入院させた場合には、当該患者が重症でなくともA205の1【救急医療管理加算1】(1日当たり950点)の算定を14日間認めるとともに、感染予防策を十分に講じている場合にはA210の2【二類感染症患者入院診療加算】(1日当たり250点)の算定を認める―。

4月8日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こういった対応が認められました。厚生労働省は、同日中にも事務連絡「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて(その9)」(事務連絡の原案はこちら(中医協資料))として詳細を示す考えです。

4月8日に開催された、「第453回 中央社会保険医療協議会 総会」。新型コロナウイルス感染拡大を避けるため、診療側委員・公益代表委員はオンライン参加(写真奥の画面)となった。

新型コロナ感染症等への医療提供を診療報酬でもサポート

新型コロナウイルスの猛威は衰えるところを知らず、安倍晋三内閣総理大臣は4月7日に、▼埼玉県▼千葉県▼東京都▼神奈川県▼大阪府▼兵庫県▼福岡県―の7都府県を対象に緊急事態宣言を行い、外出等の自粛を要請するとともに、医療提供体制の維持・充実を図る考えを明確化。

また同日には、▼感染拡大防止、医療提供体制等の整備、治療薬の開発▼雇用の維持、事業の継続▼強靭な経済構造の構築―などを柱とする「新型コロナウイルス感染症緊急経済対策」を閣議決定しています。医療提供体制については、▼医療従事者の確保▼病床の確保・整備▼人工呼吸器やECMO(体外式膜型人工肺)の確保・整備▼オンライン診療等の推進▼PCR検査体制の強化▼マスク等の衛生材料の確保▼治療薬・ワクチンの開発▼感染患者等を受け入れる医療機関の診療報酬での特例的な評価―など、さまざまな対策を打ち出しています。

すでに診療報酬でのサポートは進められてきており、例えば次のような「施設基準の届け出や診療報酬の算定に係る柔軟な取り扱い」が順次認められてきています。

「新型コロナウイルス感染症患者等を受け入れたことで入院患者が一時的に急増等した医療機関」、「新型コロナウイルス感染症患者等を受け入れた保険医療機関等に職員を派遣したことにより職員が一時的に不足した医療機関」では、診療報酬の施設基準を一時的に満たせなくなったとしても、当面、変更の届け出をする必要はなく、従前どおりの診療報酬を算定して良い(2月14日付「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて」)

過去3か月以内に【在宅療養指導管理料】を算定した慢性疾患等患者等に対し、医療機関受診による新型コロナウイルス感染リスクを下げるために、電話や情報通信機器で診療し、必要な注意・指導を行ったうえで、十分な量の衛生材料・保険医療材料を支給した場合には、【在宅療養指導管理料】【在宅療養指導管理材料加算】を算定できる(3月12日付「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて(その5)」)

看護師等の医療機関スタッフが新型コロナウイルス感染症に感染し、または濃厚接触者となったために出勤ができず、診療報酬の施設基準を一時的に満たせなくなったとしても、当面、変更の届け出をする必要はなく、従前どおりの診療報酬を算定して良い(4月3日付「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて(その8)」)



ところで、早くから「新型コロナウイルス感染患者が増加し、すべての患者を入院させることができなくなる」ことが分かっていました。このため厚労省の新型コロナウイルス感染症対策本部は3月1日に、「地域で新型コロナウイルス感染症の患者が増加した場合の各対策(サーベイランス、感染拡大防止策、医療提供体制)の移行について」を示し、次のような医療提供体制の段階的移行方針(患者数の増加を見ながら、医療提供体制を柔軟に変容させていく方針)を明確化。今般、このうち(エ)の方針に沿って「新型コロナウイルスに感染しているが、軽症・無症状である場合には、宿泊施設や自宅での療養を可能とする」とされたことは述べるまでもありません(関連記事はこちらこちら)。

【外来医療】
(ア)帰国者・接触者外来を増設し、帰国者・接触者相談センターの体制を強化した上で、今の枠組みのまま外来を早急に受診できる体制とする
(イ)原則として、一般の医療機関において、必要な感染予防策を講じた上で外来診療を行う

【入院医療】
(ウ)感染症指定医療機関に限らず、一般の医療機関においても、一般病床も含め、一定の感染予防策を講じた上で必要な病床を確保する
(エ)高齢者や基礎疾患を有する方、免疫抑制剤や抗がん剤等を用いている方、妊産婦以外の者で、症状がないまたは医学的に症状が軽い方には、PCR等検査陽性であっても自宅での安静・療養を原則とする



4月8日の中医協総会で、厚労省保険局医療課の森光敬子課長は「新型コロナウイルス感染症への医療提供を、診療報酬でさらにサポートすることが必要である」「緊急経済対策でも診療報酬による特例的な評価方針が示されている」ことを踏まえ、(イ)と(ウ)の場面について診療報酬での特例的な評価を行ってはどうかと提案しました。

新型コロナ患者・疑い患者への外来医療、【院内トリアージ実施料】の算定可

まず(イ)の「一般の医療機関において、必要な感染予防策を講じた上で外来診療を行う」場面では、新型コロナウイルス感染患者および新型コロナウイルス感染疑い患者に対して、必要な予防策を講じたうえで外来診療を提供した医療機関について、B001-2-5【院内トリアージ実施料】(1回300点)の算定が認められます。下記の感染予防策をとる必要があることや、一般の外来(新型コロナウイルス感染症以外の外来)が一定程度制限される(感染拡大防止のため)ことなどを踏まえた、診療報酬上のサポートと言えるでしょう。

必要な感染予防策としては、疑い患者に対しては▼標準予防策(サージカルマスクの着用、手指衛生の励行)▼接触予防策・飛沫予防策―を、感染患者に対しては▼標準予防策(同)▼接触予防策・飛沫予防策▼空気予防策(エアロゾル発生手技)―などが「新型コロナウイルス感染症(COVID-19)診療の手引き・第1版」に示されており、これに従うことが求められます。

ところで、診療報酬点数表によれば、【院内トリアージ実施料】を算定するためには、予め「専任医師、または救急医療経験3年以上の専任看護師を配置している」「院内トリアージの実施基準(トリアージ目標開始時間・再評価時間、トリアージ分類、トリアージの流れ)を定め、定期的に見直しを行っている」などの施設基準を満たし、それを地方厚生(支)局等に届け出て、受理されることが必要です。

しかし、今般の特例では、▼新型コロナウイルス感染患者▼新型コロナウイルス感染疑い患者―に対してのみ【院内トリアージ実施料】を算定するのであれば、こうした施設基準を満たさず、届け出をせずともよいことが示されています。新型コロナウイルス感染患者・疑い患者への積極的な外来診療体制を構築する考えが伺えます。

逆に言えば、新型コロナウイルス感染患者・疑い患者以外にも【院内トリアージ実施料】を算定する医療機関では、原則に戻って、施設基準を満たすことなどが必要となります。

新型コロナ患者の緊急入院、【救急医療管理加算1】を14日間算定可能

また(ウ)の「一般の医療機関においても、一般病床も含め、一定の感染予防策を講じた上で必要な病床を確保する」場面では、次の入院基本料等加算の算定が特例的に認められます。

(1)医師が「緊急入院が必要」と認めた新型コロナウイルス感染患者(確定患者)を入院させる場合、A205の1【救急医療管理加算1】(1日当たり950点)の算定を14日間認める
(2)必要な感染予防策を講じたうえで新型コロナウイルス感染症患者を入院させる場合には、A210の2【二類感染症患者入院診療加算】(1日当たり250点)の算定を認める

まず(1)の【救急医療管理加算1】は、「重篤な状態で救急搬送された患者」に対して、入院初期(7日まで)に濃密な検査・治療が必要な点を評価するものです。このため、患者の状態について▼意識障害または昏睡▼心不全・呼吸不全▼ショック▼緊急手術等が必要―などと例示され、2020年度の診療報酬改定では「患者の状態を評価する指標」(呼吸不全であればP/F比)をレセプトに記載することが必要とされました。

しかし今般、新型コロナウイルス患者を受け入れる医療機関の負担等を考慮し、「緊急入院患者が新型コロナウイルス感染症患者である場合には、上記の状態でなく、また必ずしも重症でなくとも【救急医療管理加算1】の算定を認める」こととしたものです。また、算定期間は通常は「7日まで」のところ、新型コロナウイルス感染患者では「14日まで」に延長されています。

なお、「新型コロナウイルス感染症患者に対してのみ【救急医療管理加算1】を算定する」場合には、▼地域における救急医療体制の計画的な整備のため、入院可能な診療応需の体制を確保している(診療報酬点数表の規定)▼施設基準(休日または夜間における救急医療確保のための診療を行っていること)を満たしている―と見做し、地方厚生(支)局への届け出は不要となります。ここでも「新型コロナウイルス感染症患者を、感染症指定医療機関以外の一般医療機関で受け入れてほしい」との考えが強く伺えます。



一方、(2)は第二種感染症指定医療機関の指定がなされていない医療機関においても、必要な感染予防策を講じたうえで、新型コロナウイルス感染症患者を入院させた場合に【二類感染症患者入院診療加算】の算定を可能とするものです。

ただし、▽A300【救命救急入院料】▽A301【特定集中治療室管理料】▽A301-2【ハイケアユニット入院医療管理料】▽A301-3【脳卒中ケアユニット入院医療管理料】▽A301-4【小児特定集中治療室管理料】▽A302【新生児特定集中治療室管理料】▽A303【総合周産期特定集中治療室管理料】▽A303-2【新生児治療回復室入院医療管理料】▽A305【一類感染症患者入院医療管理料】―を算定する病棟・病室については、入院料に本加算が含まれているとものと考え、別に算定することはできません。

地ケア病棟等での新型コロナ患者受け入れ、通常と同様に加算の算定が可能な点を明確化

このほか、森光医療課長は新型コロナウイルス感染症に対する診療報酬算定の考え方について、次のような点を明確にしています。「診療報酬算定上の疑義があることから、入院が必要な新型コロナウイルス感染症患者の受け入れを躊躇する」といった事態が生じないようにするためです。

【一般病棟への入院】
▽一般病棟入院基本料の算定病棟に入院する新型コロナウイルス感染症患者に対し、「個室」または「陰圧室」で管理を行った場合には、他の要件を満たせばA220-2【二類感染症患者療養環境特別加算】(1【個室加算】:300点、2【陰圧室加算】:200点)は算定可能である(本加算では「二類感染症の疾病を有する患者」も算定対象としており、新型コロナウイルス感染症患者は「二類感染症患者相当」の取り扱いとされているため)

【地域包括ケア病棟への入院】
▽地域包括ケア病棟入院料を算定している病棟に、新型コロナウイルス感染症患者が入院した場合には、【在宅患者支援病床初期加算】(1日につき300点、入院日から14日まで)を算定できる

【療養病棟への入院】
▽療養病棟入院基本料を算定している病棟に、新型コロナウイルス感染症患者が入院した場合には、【在宅患者支援療養病床初期加算】(1日につき350点、入院日から14日まで)を算定できる

▽新型コロナウイルス感染症患者が療養病棟入院基本料を算定する病棟に入院した場合、当該患者は「感染症の治療の必要性から隔離室での管理を実施している状態」とみなしてよく、つまり医療区分3となる



上述の地域包括ケア病棟・療養病棟の【在宅患者支援(療養)病床初期加算】算定は、在宅や介護施設から地域包括ケア病棟・療養病棟に入院(言わば直接入院)した場合の加算です。ここから、急性期病棟等での新型コロナウイルス感染症患者を受け入れる余裕がなくなり、「入院での管理が必要だが、比較的症状が軽い」患者を地域包括ケア病棟・療養病棟で受け入れるケースが想定されると考えられます。

一方、例えば「一度、急性期病棟(急性期一般1など)に新型コロナウイルス感染症患者を入院させたが、より重症の患者について入院の必要性があり、当該患者が地域包括ケア病棟や療養病棟に転院・転棟となった」場合には、地域包括ケア病棟において【急性期患者支援病床初期加算】(1日につき150点、転院・転棟から14日まで)、療養病棟において【急性期患者支援療養病床初期加算】(1日につき300点、転院・転棟から14日まで)を算定することになると思われますが、今後、厚労省でさらなる整理が行われる見込みです。診療側の松本吉郎委員(日本医師会常任理事)も「患者の状態に応じた入院医療体制と診療報酬」の引き続きの検討を要請しています。



こうした診療報酬での対応に中医協委員からは異論は出ず、了承されています。厚労省では同日(4月8日)にも事務連絡を示したい考えです。なお、こうした特例の活用について「レセプトへの記載」が必要になってくると考えられ、今後、厚労省で改めて整理されます。

新型コロナウイルス感染患者・疑い患者への積極的な診療提供を診療報酬でサポート(中医協総会 200408)



また、中医協委員からは、さらなる診療報酬上のサポートを求める声も出ています。例えば「日本集中治療学会では、重症な新型コロナウイルス患者への集中治療室での管理には患者1人当たり2名の看護師が必要との考えを示している。現在、2対1看護(患者2人に1人の看護師)体制をとっている特定集中治療室管理料について、さらなる点数の充実を検討してほしい」(吉川久美子専門委員:日本看護協会常任理事)、「施設基準等で求められている各種の研修(医療関係団体の主催する研修等)受講要件について、さらに柔軟な取り扱いを検討してほしい」(猪口雄二委員:全日本病院協会会長)などで、森光医療課長は「状況の変化なども踏まえて検討していく」考えを示しました。

新型コロナ対応が緊急に必要な場合には、持ち回りの中医協開催を特例で実施

なお、4月8日の中医協総会は、新型コロナウイルス感染拡大防止の観点から「診療側委員」や「公益代表委員の多く」がWEB参加となりました。今後もWEB開催が継続すると見られます。

さらに、新型コロナウイルス感染症への診療報酬上の対応が緊急に必要となった場合には、中医協を開催している余裕がないケースも出てきます。このため、森光医療課長は「緊急対応が必要な案件(基本的には新型コロナウイルス感染症対応)については、小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授、4月8日に新たに会長に就任)と相談のうえで、特例的に『持ち回りの開催』とする」ことを提案し、了承されています。


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