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オンライン資格確認等システム、2023年4月から紙レセ医療機関等以外は「原則、導入義務」へ—中医協総会（2）

2022.8.4.（木）

オンライン資格確認等システムを導入し、「医療機関等の資格確認等の事務負担を軽減させる」「過去の診療情報を参照することで医療の質を向上させる」ことを目指しているが、導入状況が芳しくない—。

このため来年（2023年）4月から、保険医療機関・薬局はオンライン資格確認等システムを導入することを原則「義務化」し、紙レセプトでの請求が認められている医療機関・薬局でのみ「義務化の例外」としてはどうか―。

2022年度診療報酬改定で新設された【電子的保健医療情報活用加算】については、患者の負担増にもつながる。「患者がオンライン資格確認等システムによる情報活用のメリットを理解できる」ような方向での見直しが必要ではないか—。

8月3日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こうした議論も行われました（同日の看護職員処遇改善に関する議論の記事はこちら）。

1 2023年4月から保険医療機関等でオンライン資格確認等システム導入を原則義務
2 電子的保健医療情報活用加算、「患者へメリットを丁寧に説明する」ことの重要性を確認

2023年4月から保険医療機関等でオンライン資格確認等システム導入を原則義務

オンライン資格確認等システムが昨年10月（2021年10月20日）から本格稼働しています。次のような流れで、医療機関等の窓口において「受診した患者が、どの医療保険に加入しているのか」を瞬時に確認する仕組みです。

▼患者が、健康保険被保険者証機能を持つ「マイナンバーカード」を医療機関等窓口のカードリーダーにかざす
↓
▼医療機関等のパソコン端末から、オンラインで社会保険診療報酬支払基金（支払基金）・国民健康保険中央会（国保中央会）のデータに「当該患者がどの医療保険（健康保険組合や国民健康保険など）に加入しているのか」を照会し、回答を得る

オンライン資格確認における本人確認の仕組み（医療保険部会4　191225）

この仕組みにより、「患者がどの医療保険に加入しているのかの確認」（資格確認）を医療機関等の窓口で瞬時に・確実に・勘弁に行うことが可能となります。

あわせて、オンライン資格確認等システムのインフラを活用し「患者の診療情報（現時点では特定健康診査情報、薬剤情報）を医療機関等が確認し、診療内容に活かす」ことが可能です（近くレセプト情報、さらに将来的に電子カルテ情報にまで情報共有を拡大していく、関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。

全国の医療機関での電子カルテ情報共有するにあたり「オンライン資格確認等システムのインフラ」を活用する方針を決定（医療情報ネットワーク基盤WG1　220516）

こうした仕組みのメリットを最大限に活かすためには「すべての医療機関がオンライン資格確認等システムを導入・運用し、すべての患者がマイナンバーカードの保険証利用を行う」ことが求められ、厚生労働省は「2022年度中（2023年3月末まで）に概ねすべての医療機関・薬局でのオンライン資格確認等システムの導入を目指す」との目標を掲げています。

しかし、導入・運用医療機関等が少ないのが実態で、本年（2022年）7月24日時点の状況を見ると次のような状況にとどまっています。

▽顔認証付きカードリーダー申し込み済の医療機関・薬局：61.0％（5月15日時点に比べて3.1ポイント増加）

▽オンライン資格確認等の準備が完了した医療機関・薬局：30.5％（同5.8ポイント増加）

▽オンライン資格確認等の運用を開始した医療機関・薬局：25.8％（同6.8ポイント増加）

オンライン資格確認等システムの導入・運用状況（2022年7月24日時点）（中医協総会（2）1　220803）

このままでは目標達成が困難なことから、5月25日の社会保障審議会・医療保険部会において、厚労省保険局医療介護連携政策課の水谷忠由課長が、次のような「導入促進策」を強力に進める考えを示しました。

（1）来年（2023年）4月から、保険医療機関・薬局において「オンライン資格確認等システムの導入」を原則義務化する

（2）医療機関・薬局でのオンライン資格確認等システム導入を進め、国民のマイナンバーカードの被保険者証（保険証）利用が進むよう、関連する財政支援措置（【電子的保健医療情報活用加算】や、導入経費補助など）を見直す

（3）保険証の取り扱いを見直す
（a）2024年度中を目途に「保険者による保険証発行の選択制導入を目指す
（b）さらに、将来的には保険証利用機関（訪問看護、柔整あはき等）のオンライン資格確認導入状況等を踏まえ「保険証の原則廃止」を目指す（ただし、加入者からの求めがあれば保険証は交付される）

このうち（1）は保険診療を行う医療機関等が遵守すべき事項のベースとなる「保険医療機関及び保険医療養担当規則」（いわゆる療養担当規則、療担）を改正するもの、（2）の一部は2022年度診療報酬改定で新設された【電子的保健医療情報活用加算】の在り方を見直すものです。両者とも詳細は中医協で詰める必要があり、8月3日の中医協総会で2つの見直しについて議論が行われました。

まず（1）は、療養担当規則において「保険医療機関等では、オンライン資格確認等システムを導入しなければならない」旨を規定する（つまりオンライン資格確認等システムの導入を義務化する）内容です。

療養担当規則は、診療報酬点数表や施設基準などの「上位法令」（厚生労働省令）にあたり、違反した場合には「保険指定の取り消し」（つまり、患者は当該医療機関で医療費の全額を支払わなければならないこととなる）すらも行われます。

この点、水谷医療介護連携政策課長は、レセプト電子請求の実態などを踏まえ、▼保険医療機関・薬局では、オンライン資格確認等システムを導入を「原則」として義務化する▼ただし、現在、紙レセプトでの請求が認められている医療機関・薬局は、義務化の例外とする—との提案を行いました。

オンライン資格確認等システムの保険医療機関等への義務付け方針（中医協総会（2）2　220803）

紙レセ請求は、「手書きでレセ作成している医療機関等」「電子請求義務化時点で65歳以上（現在は概ね75歳以上）の医師等の医療機関等」で例外的に認められ、全体の約4％にあたります。

この「原則」と「例外」について、明確な反対意見（例えば「例外を認めるべきではない」、逆に「義務化すべきでない」など）は出ていませんが、▼離島やへき地・インターネット光回線の導入が遅れている地域の医療機関等、ベンダーの対応が遅れている医療機関などでは、来年（2023年）4月導入に間に合わない可能性があり、柔軟な対応をとるべき（長島公之委員：日本医師会常任理事）▼医療DX（デジタルトランスフォーメーション）に乗り切れない、地域密着の小規模な高齢開設者が、これを機会に「閉業」することのないようにすべき（有澤賢二委員：日本薬剤師会常務理事）▼紙レセ医療機関等について、無期限に例外扱いとすべきでなく、一定の期限を設けてオンライン資格確認等システム導入を促すべき（安藤伸樹委員：全国健康保険協会理事長、佐保昌一委員：日本労働組合総連合会総合政策推進局長）—といった注文がついています。

長島委員の注文に対して水谷医療介護連携政策課長は「例えば、本年末（2022年末）の導入状況等を点検し、必要な対応を検討することも考えられる」と述べ、一定の柔軟対応に含みを持たせました。

詳細はこれから詰めることになりますが、「療養担当規則改正の方向は概ね固まった」と言えそうです。

電子的保健医療情報活用加算、「患者へメリットを丁寧に説明する」ことの重要性を確認

2つ目の【電子的保健医療情報活用加算】は、先の2022年度診療報酬で新設された新点数で、▼オンライン資格確認等システムを通じて患者の薬剤情報・特定健診情報を取得し、それを診療に活かす場合に、初診料に7点、再診料に4点、外来診療料に4点を、それぞれ月1回に限り上乗せする▼情報取得困難な場合、他医療機関から情報提供を受けた場合には、2024年3月末までに限り3点の上乗せを認める（経過措置）—ものです（関連記事はこちらとこちら）。

電子的保健医療情報活用加算

過去の診療情報を踏まえることで「診療の質が向上する」（例えば薬剤の併用禁忌や重複投薬を防止するなど）点を踏まえたもの（より良い医療を受けるためには、相応の対価・コストがかかる）で、厚労省の調査によれば医療現場（病院、診療所、歯科診療所、薬局）でもこの点を十分に認識していることが分かりました。

しかし、一部患者などから「【電子的保健医療情報活用加算】により、マイナンバーカードで医療機関受診をすると患者負担が大きくなる。マイナンバーカードの保険証利用に逆行するのではないか」との指摘が出ています。医療現場からも「点数（＝患者負担）が高くなることを知って、診療情報共有の同意を断られる」ケースがあるとの報告もあります。

オンライン資格確認等システムを導入した医療機関等の意見（1）（厚労省調査）（中医協総会（2）3　220803）

オンライン資格確認等システムを導入した医療機関等の意見（2）（厚労省調査）（中医協総会（2）4　220803）

こうした点を踏まえて、例えば▼本加算の凍結を行う▼本加算の要件などを見直す—ことなどの検討が中医協に求められているのです（「経済財政運営と改革の基本方針2022」（骨太方針2022）でも、検討が要請されている）。

この点、委員間で意見が一致したのは「患者に、オンライン資格確認等システムで過去の診療内容を確認し、それを今の診療内容に活かすことのメリットを、より丁寧に、分かりやすく説明、周知する必要がある」との考えです。上述のように、例えば「併用禁忌や重複投薬を避けられるメリットがある」などと説明されますが、「それでは実感しにくい。対価（患者負担増）に見合ったメリットを、より具体的に説明、周知しなければならない」と多くの委員が指摘しています。

将来、このオンライン資格確認等システムを活用した診療情報の共有を「レセプト、電子カルテ情報」に拡大していきますが、その仕組みを議論する中でも「情報教諭で、誰が、どのようなメリットを受けられるのかを、より明確にしていかなければならない」旨が強く認識されている点にも留意が必要です。（関連記事はこちらとこちら）。

また、加算を存続させるべきか、凍結等すべきかという点については、「優れた医療を受けるためには相応の対価が必要となるとの原則に照らし、単なる廃止・凍結は認められない」とする診療側（長島委員）と、「メリットがより明確にならない限り、患者は負担増を受け入れられない」とする支払側（間宮清委員：日本労働組合総連合会「患者本位の医療を確立する連絡会」委員）とが見解を明確にしており、「加算の継続を求める診療側」と「加算の凍結・廃止を求める支払側」という具合に色分けできそうです。

さらに、▼オンライン資格確認等システムは今後の医療DXの基盤と言え、マイナンバーカードでの受診か否かに関わらず、オンライン資格確認等システムを導入した医療機関に対し「体制のs評価」を行うべき（長島委員）▼マイナンバーカードの保険証利用が進むように周知・啓発を図るべき（有澤委員）▼マイナンバーカードの保険証利用をしない場合、診療情報共有に同意しない場合には、加算取得（＝患者の負担増）は認めるべきではない（安藤委員）▼他の財政措置（システム改修費の補助など）の全容が見えない中で、加算見直し論議を先行して進めるべきではない（松本真人委員：健康保険組合連合会理事）—などの意見が出ています。

今後、こうした意見も踏まえて厚労省で「加算見直し案」を検討し、それをベースにさらなる議論をしていくことになります。

なお、上述のとおり、オンライン資格確認等システム導入にまったく着手していない医療機関・薬局は、現在のままでは「来年（2023年）4月から保険診療・調剤を行えない」ことになります（多くの患者は当該医療機関等を避けるため、早晩、経営が行き詰まると予想される）。これを避けるためには、「来年（2023年）4月までにシステム導入」を済ませることが求められ、このためには「遅くとも本年（2022年）9月までに顔認証付きカードリーダーシステムを社会保険診療報酬支払基金等に申し込む」必要があります（申し込みから医療機関等到着までに4か月ほどの時間が必要）。

したがって中医協に残された検討時間はわずかであり、早急に療養担当規則・電子的保健医療情報活用加算の見直し内容を決定する必要があります。

なお、同日には、上記の2点（療養担当規則・電子的保健医療情報活用加算の見直し）について、後藤茂之厚生労働大臣から中医協の小塩隆士会長（一橋大学経済研究所教授）に宛てて「諮問」（検討してほしいとの要請）が行われました。中医協では、上記スケジュールも睨んで近く意見を取りまとめ、答申（検討結果の返答）を行うことになります。