【2018年度介護報酬改定総点検1】介護医療院を新設、療養病床には早期転換のインセンティブ

2018.1.3.（水）

　来年度（2018年度）の介護報酬改定に向けた議論が佳境を迎えます。近く再開される社会保障審議会・介護給付費分科会での論議に備えるために、これまでの改定論議をおさらいします。今回は、施設系サービスに焦点を合わせます。

　現在は、施設系サービスとして主に、▼介護療養型医療施設▼介護老人保健施設（老健）▼介護老人福祉施設（特養）―の3類型が設定されていますが、来年度（2018年度）の介護報酬改定で「介護医療院」が新設され、介護療養病床や転換老健には、介護医療院への早期転換を促すインセンティブが与えられます。そこで、介護医療院を含む4類型のポイントを順に紹介した上で、介護療養病床から介護医療院への転換を考える上で留意すべき事項をお伝えします。

療養病床や転換老健には、介護医療院への早期転換にインセンティブが与えられる

　まず介護医療院は、「医療・介護の複合的ニーズを持つ要介護者を受け入れて、長期療養させ、看取りまで対応する」新たな施設系サービスです。介護療養型医療施設と同じく、病棟単位で指定を受けることが原則ですが、「療養病棟を1、2棟しか持たない病院・診療所」などは、病室単位で指定を受けることもできます。

　施設・設備に関する指定基準は、療養病床や転換老健を参考に設定され、例えば療養室の基準は「定員4人以下・1人当たり床面積8.0平米以上」で、多床室の場合には間仕切りを設置するなどの「プライバシーへの配慮」が求められる見通しです。また、療養病床と同様に、▼診察室▼処置室▼機能訓練室▼臨床検査設備▼エックス線装置―などが必要なだけでなく、老健施設のように「十分な広さのレクリエーションルーム」などの設備も求められます。ただし、療養病床や転換老健から介護医療院に転換する場合には、「療養室の床面積などが基準を満たさなくても指定を認める」緩和措置が講じられます。

　一方、介護医療院の報酬体系や算定要件などは、▼介護療養型医療施設の療養機能強化型を参考とする「Ｉ型」▼介護療養型老人保健施設（転換老健）を参考とする「II型」―の2パターンで整備されます。基本報酬の具体的な単位数は今後決まりますが、療養室の1人当たり床面積が療養病床よりも広いことなどを勘案して、参考とする療養機能強化型などよりも高く設定される見込みです。

　また、こちらも単位数は未定ですが、介護医療院が算定する加算は、介護療養型医療施設をベースに設定され、利用者が急変した際の投薬や検査に限っては、老健施設の「緊急時施設療養費」のような形で別途評価されます。なお、後述しますが、介護療養型医療施設の加算は新設・変更が予定されているので留意が必要です。

　加えて、療養病床などから介護医療院に転換する場合は、転換後1年間、一定額が基本報酬に加算されます。この加算は2021年3月末で廃止されるため、療養病床などからの早期転換を促すインセンティブに当たります。詳しくは後述しますが、介護療養病床や転換老健からの転換を検討する際には、「介護医療院への転換時期が2020年4月を過ぎるほど、この加算を算定できる期間が短くなる」ことに留意する必要があると言えます。

強化型以外の介護療養型医療施設も、医療処置の提供状況などで基本報酬にメリハリ

　次に介護療養型医療施設のポイントを紹介します。介護療養型医療施設の現在の基本報酬は、単位数が高い方から順に、▽療養機能強化型A▽療養機能強化型B▽その他―に分けて設定されています。このうち療養機能強化型の算定要件は、▼重篤な身体疾患を有する人や身体合併症を有する認知症の人が利用者に占める割合（重度者割合）▼喀痰吸引などを実施した利用者の割合（医療処置割合）―が一定以上であることです。具体的には、「重度者割合50％以上、医療処置割合50％以上」なら療養機能強化型A、「重度者割合50％以上、医療処置割合30％以上」なら療養機能強化Bを算定できます。これらの療養機能強化型の算定要件が、介護医療院の「I型」の参考とされることは上述したとおりです。

　療養機能強化型の報酬体系は、2015年度介護報酬改定で新設されたばかりであり、2018年度の次期改定で算定要件などを見直す方向性は示されていません。一方、その他の介護療養型医療施設については、（1）喀痰吸引か経管栄養を実施した利用者割合が15％以上である（2）認知症高齢者の日常生活自立度のランクがM以上の利用者割合が20％以上である―のどちらかを満たすという、介護療養型老人保健施設の「療養型」の現行要件をクリアできない場合、基本報酬が引き下げられる見通しです。

　他方で、加算部分については大幅に変更され、（a）利用者の排泄機能の改善を促す加算や、低栄養リスクの改善を促す加算の創設（b）専門的な口腔ケアの評価である【口腔衛生管理加算】と、継続的な栄養管理の評価である【栄養マネジメント加算】の算定要件緩和（c）身体拘束を行ったにもかかわらず、その理由などを記録していない事業所の報酬を減算する【身体拘束廃止未実施減算】の厳格化（d）利用者への病状に応じた食事提供を1日単位で評価していた【療養食加算】の1食単位への見直し―が講じられます。これらは施設系サービスに共通した見直しであり、老健や特養の関係者も留意すべきです。

　（a）の「利用者の排泄機能の改善を促す加算」では、排尿・排便に介助が必要な利用者を対象に、ADL改善に向けた計画を多職種が協働して作成し、計画的にADL改善に取り組むことが評価されます。また、「低栄養リスクの改善を促す加算」は、BMIが一定以下などで低栄養リスクが高い利用者を対象に、多職種で栄養ケア計画を作成し、▼定期的な食事観察▼利用者の栄養状態や嗜好を踏まえた栄養・食事調整―を行うことが評価されます。

　来年度（2018年度）の介護報酬改定率はプラス0.54％ですが、給付適正化をマイナス0.5％程度行うことで、プラス1％程度を「自立支援・重度化防止に資する質の高いサービスの評価等」に充てることになりました。このため、（a）の両加算の単位数はある程度高くなると期待でき、事業者には、加算取得に向けたサービス内容の再考が求められます。

　一方、（b）では、【口腔衛生管理加算】の算定要件のうち、歯科衛生士が行う口腔ケアの回数が、「月4回以上」から「月2回以上」へと緩和されます。一方、【栄養マネジメント加算】は管理栄養士1人以上の常勤配置が算定要件ですが、「同一敷地内にある2施設を常勤管理栄養士が兼務し、双方の施設で加算を算定する」ことが認められるケースが広がり、「特養と地域密着型介護老人福祉施設」などの組み合わせ以外でも、双方の施設で加算を算定できるルールとなります。

　（c）の【身体拘束廃止未実施減算】は、次期改定後、▼「身体拘束の適正化を目指す委員会」を３か月ごとに開催し、検討結果を施設内で共有する▼「身体拘束の適正化のための指針」を整備する▼身体拘束の適正化のための職員研修を定期的に行う―のいずれかを満たさない施設にも適用されます。さらに、1日当たりの減算額を「5単位」から「所定点数の数パーセント」へと厳格化されます。

　身体拘束には、利用者の身体機能を低下させるような弊害があるだけでなく、介護分野のイメージ低下も引き起こします。【身体拘束廃止未実施減算】の見直しにより、不適切な身体拘束が根絶されることが重要で、同時に、利用者の転倒リスク対策が進むことも期待されます。

在宅復帰機能に応じて、老健の報酬水準にさらにメリハリ

　転換老健が算定する介護療養型老人保健施設の基本報酬は現在、▼喀痰吸引か経管栄養を実施した利用者割合が15％以上である▼認知症高齢者の日常生活自立度のランクがM以上の利用者割合が20％以上である―のどちらかを満たすことが要件の「療養型」と、▼喀痰吸引か経管栄養を実施した利用者割合が20％以上である▼認知症高齢者の日常生活自立度のランクがIVまたはM以上の利用者割合が50％以上である―の両方を満たすことが要件の「療養強化型」の2つに分類されていますが、2018年度の次期改定で評価体系が簡素化されます。具体的には基本報酬が「療養型」に一本化され、現在の「療養強化型」の算定要件を満たす施設は加算で評価する体系へと再編されます。

　一方、介護療養型老人保健施設以外の老健施設の基本報酬は現在、「在宅復帰率50％超」などを満たす「在宅強化型」と、それ以外の「従来型」に分類され、さらに「従来型」の施設では「在宅復帰率30％超」などが要件の【在宅復帰・在宅療養支援機能加算】を算定できます。つまり、在宅復帰支援機能が高いほど報酬水準が高くなるように、（1）在宅強化型（2）加算を取得した従来型（加算型）（3）従来型―の順に評価が高く設定されています。

　昨年（2017年）5月に成立した「地域包括ケアシステムの強化のための介護保険法等の一部を改正する法律」により、老健は「要介護者の在宅復帰を支援するために、リハビリテーションなどを提供する施設」であることが明確化されました。このため2018年度の次期改定では、【1】在宅強化型よりも在宅復帰支援機能が高い類型【2】在宅強化型【3】加算型【4】従来型のうち、一定の在宅復帰支援機能を持つ「基本型」【5】「基本型」以外の従来型―のように、在宅復帰支援機能に着目した報酬水準のメリハリがより利いた評価体系に見直されます。

　なお、リハビリテ―ション専門職に関する算定要件は現在、在宅強化型に「理学療法士、作業療法士または言語聴覚士を適切に配置すること」があるのみですが、今後は在宅強化型以外にもリハビリ専門職の配置が求められる可能性があります。

特養には、看取りまで対応可能な体制整備にインセンティブ付与

　特養は要介護者のための生活施設で、2015年4月以降の新規入所者は原則、要介護3以上の中重度者に限られています。生活の場であることを踏まえれば、「利用者本人・家族が希望すれば看取りまで対応する」ことが望ましいと言え、実際、特養の78.0％が「入所者本人・家族が希望する場合に施設内で看取る」方針を掲げています。

　しかし、常勤医師がいる施設は1.1％に限られ、ほとんどの施設では配置医との間で「非常勤の雇用契約」を結んでいます。配置医が非常勤である施設の49.2％では「勤務日以外でも対応してもらえる」状況ですが、41.3％では「電話で指示を得る」ことしかできません。「勤務日以外は原則対応してもらえない」施設も6.0％あり、急変時には、近隣の病院に搬送せざるを得ない施設もあると想定されます。また看護職員についても、夜勤・当直を行っていない施設が9割を占めます。

　一方で、特養での看取り期には、看取り期以前と比べて医療的ケアの頻度が高くなります。例えば「たんの吸引」は2.2倍（21.1％→45.4％）、「点滴」は2.6倍（13.4％→34.4％）、「酸素療法」は3.3倍（6.4％→20.8％）、入所者への実施率が高まります。

　こうした状況を踏まえて、2018年度の次期改定では、「入所者に医療処置を行うことができ、看取りまで対応可能な特養」を増やすために、さまざまなインセンティブが付与されます。

　例えば、一定の研修を受けて喀痰吸引などを実施可能な介護福祉士等（認定特定行為業務従事者）か看護職員を夜勤時間帯に配置する特養では、夜勤時間帯の厚い職員配置の評価である【夜勤職員配置加算】の単位数が高くなります。

　また、（1）入所者の緊急時に備えて、配置医と施設との間で、診察を依頼するタイミングや配置医との連絡方法、病状等の情報共有方法などを具体的に決めておく（2）配置医を2人以上置くか、協力医療機関の医師と配置医との連携により、入所者の急変時などに24時間対応可能な体制を確保する（3）医療機関や訪問看護ステーションの看護職員との連携体制の確保や、看護職員の厚い配置が要件の【看護体制加算（II）】を算定している―の3つすべてを満たす施設では、「配置医が早朝・夜間か深夜に施設を訪問し、入所者の診療を行うこと」が新たに評価されるほか、看取り行った際に算定する【看取り介護加算】の単位数がさらに高くなります。

　そのほか、「特養の入所者を一時的に在宅復帰させ、その間に必要な介護サービスを、特養の職員が訪問するなどして提供した」場合に、一定の単位数を算定できるルールが新設されます。具体的な単位数はまだ明らかになっていませんが、入所者の一時的な在宅復帰中に特養側が算定できる単位数（1日246単位）をベースに、特養から介護サービスを提供する分高く設定されると想定されます。

　この新ルールは老健にも設けられます。特養と同様に、一時的な在宅復帰中に老健が算定できる単位数（1日362単位）をベースに、老健から介護サービスを提供することを加味した単位数が設定される見通しです。

介護療養病床は、人員体制や入院患者の状態を踏まえてベストな転換先を検討すべき

　上述した見直しを踏まえて、介護療養病床から介護医療院への転換を検討する場合、どのような点に留意すべきでしょうか―。まず、忘れてはならないのが、介護療養型医療施設の設置期限が、2024年3月末までと定められている点です。介護療養病床を持つ病院の経営者の中には、「これまでも設置期限が延長されてきたので、再延長されるのではないか」と考える方がいるかもしれませんが、2025年に向けて病床の大再編が進む中で、介護療養型医療施設の設置期限が再延長される保証はありません。2024年3月末までに転換することを前提に、看護職員数などの「人員体制」と「入院する患者の状態」から、ベストな転換先を検討すべきでしょう。

　介護療養病床の転換先は、大きく分けて、（1）入院医療を提供する療養病床（2）介護サービス事業所―の2つに分類できます。（1）では、療養病棟入院基本料や地域包括ケア病棟入院料、回復期リハビリテーション病棟入院料を届け出て、医療療養病床や地域包括ケア病床などとして運用することが考えられますが、人員体制面でのハードルが高い点に注意すべきです。例えば看護職員の配置は、介護療養型医療施設なら「6対1以上」が要件ですが、医療療養病床なら原則「4対1以上」、地域包括ケア病床や回復期リハビリテーション病床なら「2.6対1以上」という厚さが、来年度（2018年度）の診療報酬改定後も求められる見込みです。

　また医療療養病床には、「医療区分2・3の患者割合50％以上」という基準もあることから、「入院する患者の状態」も、転換先を検討する上で重要な指標となります。仮に、現状で「医療区分2・3の患者割合50％以上」を満たせるようなら、医療療養病床への転換を検討してもよいかもしれません。

　こうした転換の検討は院内だけで行うのではなく、地域医療構想調整会議で近隣の医療関係者と話し合えば、「医療療養病床に転換することが、地域全体の医療提供体制にプラスの効用をもたらす。ただし、看護配置4対1以上を満たせないので、地域医療介護総合確保基金を活用して看護職員を確保しよう」という結論に達することも考えられます。

　他方で、「人員体制」や「入院する患者の状態」を踏まえて検討した結果、（2）の介護サービス事業所への転換が現実的であると判断することも想定されます。有力候補である介護医療院には、上述したとおり、2018年度介護報酬改定で「転換後1年間だけ算定できる加算」が創設されます。予定では、この加算が2021年3月末で廃止されるため、例えば2020年4月に転換した介護医療院では加算を1年間算定できますが、10月に転換した介護医療院では加算を半年間しか算定できないことになります。介護医療院への転換の検討には、できる限り早く着手すべきでしょう。

　また介護医療院のほかに、「特定施設入居者生活介護を行う有料老人ホーム」へと転換することも想定されます。介護療養病床から転換した有料老人ホームには、併設する医療機関との間で、生活相談員や機能訓練指導員が兼任することや、浴室や便所、食堂、機能訓練室を兼用することが特例的に認められるため、人件費を中心に支出を抑えられることを勘案して、転換の是非を検討すべきだと言えます。

　

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