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新型コロナ対策 症例Scope

リハビリの包括評価、疾患別リハビリ料の点数差解消など進めよ―日慢協・武久会長、橋本副会長

2021.7.21.(水)

リハビリテーション提供体制が充実する中で、リハビリ報酬の課題が浮上してきており、包括評価の推進、疾患別リハビリテーション料の点数格差解消などを進める必要がある―。

一方、質の高いリハビリ提供を維持するためにも、医療者には高い倫理観が求められ、また効果測定・評価をより適切な手法で行う必要がある―。

日本慢性期医療協会の武久洋三会長と橋本康子副会長は、7月15日の定例記者会見でこのような考えを述べました。

2024年度改定までに疾患別リハビリ料の点数格差解消を求める

日慢協では、かねてから「リハビリ改革」の必要性を説いています。従前は「リハビリ提供体制」が必ずしも十分に整っていなかったことから、「まずは量の拡大」「対象患者の制限」などが行われていましたが、リハビリ提供体制の充実が進む中で「量から質への転換」「対象患者の拡大」が求められていると指摘しています。

これまでにも、武久会長は「リハビリ評価への包括化推進」「リハビリの効果を測定する評価指標の見直し(FIMからBIへ)」などを提案しており(関連記事はこちらこちらこちらこちらこちらこちらこちら)、7月15日の定例記者会見でも、次のような提案を行っています。

(1)包括評価の推進
(2)疾患別リハビリ料の点数格差解消
(3)効果評価における「FIM評価」から「BI評価」への移行
(4)「20分1単位」という縛りの柔軟化
(5)急性期入院中の「可動性確保」に向けた取り組みの推進



まず(1)では、さまざまな点について「包括」評価を進め、現場が柔軟に利用しやすい報酬体系とすることを提案しています。

例えば、回復期リハビリテーション病棟では、疾患別リハビリ料の点数のみが出来高で、他の項目は入院料の中に包括評価されています。これに対し、地域包括ケア病棟では、リハビリも含めた多くの項目が入院料に包括評価されています。

患者状態の差もありますが、武久会長は「地域包括ケア病棟のほうが、現場の自由度が増し、使い勝手が良いのではないか。地域包括ケア病棟の届け出は猛烈な勢いで進んでいる」と指摘し、回復期リハビリ病棟でも「疾患別リハビリ料などの包括化を進める」ことを暗に提唱しました。

地域包括ケア病棟は猛烈な勢いでお届けでが進んでいる(入院医療分科会(2) 210708)



ただし、包括評価には「医療の質が保てるのか」という疑念も生じます。なぜなら「包括評価されている診療行為(例えばリハビリ)を、極力行わない」ことが「コストの抑制→利益の確保」につながるためです。

そこで、武久会長と橋本副会長は「適切な効果評価が不可欠である」と指摘。(3)の「BIによる効果測定への移行」に期待を寄せるとともに、「動画を撮影し、効果を客観的に検証可能とする」仕組みの導入も改めて提唱しています(関連記事はこちらこちら)。

スマートフォンの普及などにより、容易に「高画質の動画」を撮影し、保存することが可能になっています。患者の状態を動画で撮影することで、「効果を客観的に評価」でき、何よりも「事後の検証が可能になる」と期待できるのです。ただし、例えば「排泄」や「清拭」「更衣」などは、プライバシー確保のために動画撮影などは困難と考えられ、一部にとどめなければならない点にも留意が必要でしょう。

あわせて橋本副会長は「患者1人1人に、適切な量のリハビリを、適切な方法で提供できるよう、医療者に、倫理観を含めた資質がこれまで以上に求められる」点を強調しました。「利益追求のために、不十分なリハビリ提供しかなされない」のでは、本末転倒であるためで、極めて重要な視点と言えるでしょう。



また(2)の疾患別リハビリ料は、例えば、▼心大血管疾患リハビリ料(I)(1単位): 205点▼脳血管疾患等リハビリ料(I)(1単位):245点▼廃用症候群リハビリ料(I)(1単位):180点▼運動器リハビリ料(I)(1単位):185点▼呼吸器リハビリ料(I)(1単位):175点―などと設定されており、「点数の格差」があります。

しかし、武久会長・橋本副会長は「例えば、栄養状態が悪く、腎機能も悪い患者に対し廃用症候群リハビリを提供し、自立を促していくことは、当該患者に脳血管疾患がなくとも、非常に大変である。しかし、点数は低く設定されており、現場は不満に思っている」「経営を考えれば、『点数の高い患者を選択』してしまいがちである」といった問題点のあることを指摘。遅くとも2024年度の次々回改定までに「点数の格差を解消する」ことを求めています。

あわせて(4)では、「1人のセラピストが、1人に患者に対して、20分間のリハビリを提供する」ことが1単位と定められていることが、「柔軟なリハビリ提供を阻害している」可能性があると指摘。現場の判断で、1人1人の患者状態にマッチした、より適切なリハビリ提供が可能となるよう、(1)の包括化を推進すべきと武久会長・橋本副会長は述べています。

さらにこの考えを広めることで、急性期病棟においても「柔軟なリハビリ」が可能となり、「急性期入院中の関節拘縮」を防止できると武久会長は強調しています。



なお、2020年度の前回診療報酬改定では、従前の「発症等から2か月以内に入棟すること」(正確には2か月以内の入棟患者でなければ「回復期リハビリを要する状態」と判断されず、「回復期リハビリを要する状態の患者割合が8割以上」という算定要件を満たせなくなってしまう)との要件が廃止されました。この点について日慢協で調査を行ったところ(緊急調査のため84病院の回答にとどまった)、「回復期リハビリ病棟入所者(2020年4月1日以降の新規入所者)の3.7%が、『発症等から2か月超を経過した患者』である」ことわかりました。武久会長は「いずれ1割、2割へと増加していくであろう。その際には、必ずしも『回復期の患者』のための病棟ではなくなるので、将来的には名称変更を検討する必要があるかもしれない」とコメントしています。

日慢協会員病院の回復期リハビリ病棟に、2020年4月以降に入所した患者のうち「3.7%」が「発症等から2か月超」であった(日慢協会見 210715)



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