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GemMed塾 2024年度版ぽんすけリリース

総合入院体制加算⇒急性期充実体制加算シフトで産科医療等に悪影響?僻地での訪問看護+オンライン診療を推進!—中医協総会

2023.5.17.(水)

2024年度から新たな医療計画(第8次医療計画)がスタートする(2024-29年度の6年計画)。救急医療については「高齢者の救急搬送件数増加にどう対応するか」、へき地医療については「遠隔医療、オンライン診療をどう推進していくか」、周産期・小児医療については「少子化が進む中で、機能集約・重点化をどう進めていくか、ハイリスク妊娠・分娩や医療的ケア児にどううまく対応していくか」などが課題となっており、これらの課題解消に向けて診療報酬上の評価をどう考えていくべきか—。

5月17日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こうした議論(「医療計画に関するその1」論議)が行われました。2024年度診療報酬改定に向けた「総論」論議(第1ラウンド、「その1」シリーズ)が進んでいます。

高齢者の救急搬送を「地域包括ケア病棟で対応すべきか」との論点がここでも浮上

我が国の医療提供体制は、都道府県の作成する「医療計画」をベースに整えられていきます。医療計画には「一定の医療を完結する医療圏(2次医療圏・3次医療圏)をどの範囲に設定するか」「各2次医療圏においてどの程度の病床数を整備すべきか」「入院・外来それぞれについて医療機関間の機能分化・連携をどう推進するか」などのほか、「がん医療などの5疾病、救急医療などの5事業について、どの医療機関が、どのような役割を果たすか」などを記載。その計画に沿って医療提供体制整備を進め、事後に効果・成果を検証し、次の計画につなげます。こうした取り組みにより「優れた(効果的で効率的な)医療提供体制の構築」が可能になると期待されます。

厚生労働省は、各都道府県が医療計画を作成する際の拠り所となる指針・方針を提示(関連記事はこちらこちらこちら)。各都道府県では、この指針・方針に沿って本年度(2023年度)中に医療計画を作成し、来年度(2024年度)から実行に移します。

医療計画に沿って医療提供体制整備を進めるためには、一定の財源が必要となり、補助金や診療報酬でのサポートが行われています。2024年度の次期診療報酬改定でも「診療報酬による医療計画のサポート」が重要項目の1つとなり、そのキックオフ論議が5月17日の中医協総会で行われました。

もっとも、例えば「地域医療構想の実現をはじめとする入院医療の機能分化」「紹介受診重点医療機関の明確化やかかりつけ医機能強化などの外来医療の機能分化」「効果的効率的な在宅医療提供体制の確保」などは、「入院・外来・在宅に関する議論」の中で具体的に検討され、5疾病(がん、脳卒中、心筋梗塞等の心血管疾患、糖尿病、精神疾患)や新興感染症対策については秋移行の個別論点の中で詳細な議論が行われます。

このため5月17日の中医協総会では、(1)救急医療(2)災害時における医療(3)へき地の医療(4)周産期医療(5)小児医療(小児救急医療を含む)―の5事業について全体的な方向性を考える議論が行われました。



まず(1)の救急医療に関しては、指針・方針(第8次医療計画の作成に向けた指針・方針、以下同じ)において「増加する高齢者の救急や、特に配慮を要する救急患者を受け入れるために、地域における救急医療機関の役割を明確化する」方向が示されています。

救急医療体制の整備に向けて(第8次医療計画の指針・方針より)(中医協総会1 230517)



総務省消防庁によれば「高齢者、とくに75歳以上高齢者の救急搬送が増加」しており、とりわけ「軽症、中等症の搬送」「症状・徴候・診断名不明確な患者の搬送」が増えていることが示されています。

救急搬送患者の状況(中医協総会2 230517)



こうした「軽症・中等症の高齢者」に関する救急搬送が増加して「高次の救急医療提供体制を圧迫している」、「急性期病棟ではリハビリ力・介護力が弱く、高齢者の入院医療提供の場として必ずしも相応しいものではないのではないか」などと指摘されます。このため、例えば「高齢の救急患者については、介護力・リハビリ力の強い地域包括ケア病棟などを中心に対応していってはどうか」との声が支払側の松本真人委員(健康保険組合理事)らから出ています(関連記事はこちら)。

しかし、診療側の島弘志委員(日本病院会副会長)は「総務省消防庁では軽症を『入院加療を必要としない』と、中等症を『重症(3週間の入院)・軽症以外』と定義しているが、現場感覚と大きくことなる。例えば喘息の重積発作で『生死にかかわる』ような重篤な状態であっても、救急外来で適切な治療を行い、入院を回避すれば、それは『軽症』と分類されてしまう。昨日まで元気であった高齢者が急激に、極度に具合が悪くなり、心筋梗塞や脳卒中が疑われて搬送。しかし診断の結果、肺炎・尿路感染症であったという事例も少なくない。複数の疾患が重なっている高齢者では、発症段階では「極めて重篤な疾患」と大差ない症状であることは珍しくない。またACPについて『無駄な延命治療をしてほしくない』と考えている高齢者でも、早期の診断・治療で十分に回復できる場合には、適切な医療提供体制を行うべきであろう」と現状を詳しく説明。また同じく診療側の池端幸彦委員(日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長)は「重篤な症状は出ていなくとも、診断の結果、心筋梗塞であった、脳卒中であったという事例も逆にある。『高齢者だから地域包括ケア病棟などで対応すればよいだろう』との考えは適切ではない」と指摘します。

もっとも、「急性期一般1などの機能」と「救急搬送された高齢者に求められる医療・ケアの内容」との間にミスマッチがある場合(例えば救急搬送後の診断で「3次救急での対応までは不要な軽症であった」と判断された場合など)には、「高次救急医療機関からの『下り搬送』を迅速に行う」ことが望ましいと島委員・池端委員も指摘。今後、「適切なトリアージ→必要に応じた下り搬送」を地域で円滑に進められるような医療機関・消防機関等のネットワーク構築に向けた診療報酬上の評価(救急医療管理加算や夜間休日救急搬送医学管理料などの充実など)を検討していくべきと訴えています。

例えば「高齢者の救急搬送は地域包括ケア病棟で受ける」などのルールを一律に設けることは、上述のように困難です。しかし、機能と患者実態とのミスマッチを避けるため、例えば「高齢患者が救急搬送された場合、急性期病院(3次救急など)では迅速にトリアージを行い、必要に応じて下り搬送を行う」というルールを設け、それを診療報酬でサポートしていくことが重要な解決策になってきそうです。

この点に関連して池端委員は「医療計画は地域の実情に合わせて柔軟な内容で作成される。診療報酬で厳しく縛れば、柔軟な医療計画の作成を阻害してしまいかねない。地域でのバリエーションをサポートできるような診療報酬上の評価を考えるべき」とも付言しています。

いわゆる「下り搬送」のイメージ(中医協総会3 230517)



このほか、「これまでの施策・診療報酬上の評価は『3次救急』に偏りすぎており、診療報酬が医療提供体制を歪めている代表例と考える(3次救急である救命救急センターが300か所も整備されている)。2次救急の評価充実を進めるべき」(長島公之委員:日本医師会常任理事)、「救急外来における『医師・看護職員による転院搬送支援』『入院せず自宅等に戻る患者への支援(状態悪化時の対応など)』についても評価の視点として重要ではないか」(吉川久美子専門委員:日本看護協会常任理事)などの意見が出ています。

救急医療提供体制の状況(中医協総会4 230517)

災害医療、「DPC機能評価係数IIでの評価」を充実していくべきか

また(2)の災害医療に関しては、我が国において例年のように生じる豪雨被害や頻発する大地震などを踏まえて、その重要性が再認識され、指針・方針において「災害拠点病院等における豪雨災害の被害を軽減するため、地域における浸水対策を進める」「DMAT・DPATなどの派遣・活動の円滑化や、様々な保健医療活動チームの間での多職種連携を推進する」などの方向が示されています。

災害医療体制の整備に向けて(第8次医療計画の指針・方針より)(中医協総会5 230517)



このため災害拠点病院の設備整備・多職種連携の推進を経済的にも支援していくことが重要となりますが、診療側・支払側双方の委員が「診療報酬による評価と、補助金による支援とを区分けして考える必要がある」との点で意見が一致しています。具体的には診療側の長島委員・支払側の松本委員が「DPCの機能評価係数IIにおける評価(地域医療指数・係数の中で災害拠点病院の指定、DMAT指定などを評価している)を継続することで良いのではないか」との見解を示しています。

DPC機能評価係数IIの「地域医療係数・指数」では災害医療拠点病院などの評価を行っている(中医協総会6 230517)

僻地での医療提供体制を確保するため「D to P with N」形態のオンライン診療に注目

他方、(3)の僻地医療に関しては「オンライン診療を含む遠隔医療の活用」が重要なテーマとなっています。例えば、これまで進められてきている「巡回診療」「医師派遣」などを継続するとともに、その隙間を「僻地のクリニックと、都市部の期間病院をオンラインで結び、診療支援を行う」形で埋めるイメージです。

僻地医療体制の整備に向けて(第8次医療計画の指針・方針より)(中医協総会7 230517)



この点については、「2022年度の前回診療報酬改定でオンライン診療の拡大が行われており、その成果・効果を見守る段階にあるのではないか。5月12日に開催された社会保障審議会・医療部会では遠隔医療の基本方針案が固められ、国・自治体で事例集・手引きなどを作成していく方向が示された。これらを活用していくことも重要である」(長島委員)との指摘が出ています。

また、へき地でのオンライン診療では、いわゆる「D to P with N」の形態が注目されます。「訪問看護の場」(患者と看護師は対面している)と「遠隔地の医師」とをオンラインでつなぐことにより、「看護師が適切な手法で覚知した患者情報を医師にオンラインで伝える」→「当該情報や映像を確認しながら医師が看護師に指示を出す」→「医師の指示を受け、医師の確認をオンラインで得ながら、看護師が患者に適切な処置・指導を実施する」といったイメージで、医師の常駐が困難な僻地等では非常に有用であると期待されています。

支払側の松本委員も「好事例を踏まえて『D to P with N』を推進すべき」と指摘。また吉川専門委員は「ほかにも『看護職員によるオンライン療養指導』『僻地の看護職員を、都市部の基幹病院の看護職員が支援するN to N』などの様々な形態の遠隔医療推進を検討すべき」と提案しています。

D to P with N(訪問看護+オンライン診療)が有効である(中医協総会8 230517)

【総合入院体制加算】から【急性期充実体制加算】への移行で、周産期医療に影響は?

さらに(4)の周産期医療については、分娩件数が減少する一方で、ハイリスクの妊娠・分娩がシェアを拡大している(件数は横ばいだが割合が増加している)点を踏まえた「医療機関の集約化・重点化」や「妊婦のメンタルヘルス対策」などが重要テーマとなります

周産期医療体制の整備に向けて(第8次医療計画の指針・方針より)(中医協総会9 230517)



この点については長島委員から「2022年度診療報酬改定で【急性期充実体制加算】が新設された影響からか、【総合入院体制加算】取得医療機関が減少している。地域の周産期医療提供体制にどういった影響を及ぼしているのかを十分に検証する必要がある」との問題提起がなされました。

2022年度改定では、高度な診療体制を敷き、高度入院医療提供実績を持つ、言わばスーパー急性期病院を評価する【急性期充実体制加算】が創設されました。この点、要件・施設基準が一定程度重複する【総合入院体制加算】取得病院の中には、「点数の高い【急性期充実体制加算】に移行しよう」と判断したところも少なくないようです。この結果、2021年度から22年度にかけて【総合入院体制加算】取得病院が激減しているのです(2021年度:総合入院体制加算は395病院で取得(加算1:46、加算2:199、加算3:150)→2022年度:総合入院体制加算は257病院で取得(加算1:15、加算2:103、加算3:139)、急性期充実体制加算は157病院で取得)。

総合入院体制加算から急性期充実体制加算へ移行する病院が少なからずある(中医協総会10 230517)



【総合入院体制加算】では、一部の例外を除いて「小児科、産科、産婦人科の標榜」や「分娩件数年間100件以上」、「精神科医療の提供(加算1病院では精神科入院医療の提供)」などが求められています。

総合入院体制加算では「産科医療提供」「小児科医療提供」「精神科医療提供」などが求められる(中医協総会12 230517)

急性期充実体制加算の主な施設基準



「【総合入院体制加算】を取得しない」=「産科医療から手を引く」とはなりませんが、厚生労働省では「【総合入院体制加算】から【急性期充実体制加算】に移行するにあたり、精神科を廃止した、産科を廃止した」などの情報をつかんでおり、「同一施設で産科・精神科を一体提供する施設の減少が危惧される」と不安を抱えています。今後、産科医療提供体制がどう変化しているのか(維持しているのか?縮小・廃止しているのか?)などを詳しく調べ、その結果を踏まえた手当て「加算の施設基準・要件見直しなど」を検討することになるでしょう。

あわせて、「総合入院体制加算」と「急性期充実体制加算」の役割分担なども考えていく必要がありそうです。施設基準にオーバーラップはありますが、異なる加算であり、その目的・趣旨を踏まえて「自院にマッチするのはどちらの加算なのか」を考えていく必要があります。「点数が高いから急性期充実体制加算に移行しよう。そちらで求められていない施設基準(=地域医療ニーズへの対応)などは知ったことではない」という考え方は好ましくありません。総合入院体制加算の取得病院、急性期充実体制加算の取得病院は、いずれも「地域の急性期医療提供の基幹となる病院」で有、重要な社会インフラに位置づけられますす。「地域の基幹病院として自院が果たすべき役割は何か」をも考えた経営戦略策定が常に求められている点も忘れてはなりません。



このほか、「妊産婦へのメンタルヘルス対応が今後とも継続検討課題となる」(松本委員)、「精神疾患の診断こそ付かないが、支援・介入が必要な妊産婦が少なくない。必要な支援を的確に行えるよう、医療機関、保健所、訪問看護ステーションなどの連携体制を構築する必要がある」(吉川専門委員)などの意見が出ています。

医療的ケア児の家族の負担を減らすため、レスパイト入院を医療保険の中で行うべきか

また(5)の小児医療でも、周産期医療と同様に集約化・重点化を一定程度進める必要がありますが、その場合にも「アクセスを確保する」こと、「増加する医療的ケア児(約2万人と推計される)への支援強化」が重要テーマとなります。

小児医療体制の整備に向けて(第8次医療計画の指針・方針より)(中医協総会11 230517)



この点については、「これまでの評価(2022年度改定における小児入院医療管理料での【養育支援体制加算】創設など)を維持・継続することが重要である」(長島委員)といった意見のほか、「医療的ケア児のレスパイト入院をどう考えるか」という意見も複数出ています。

在宅で医療的ケア児の療養が継続する場合、訪問診療等による支援が行われますが、「両親などの介護負担を軽減するために、一定期間のレスパイト入院(介護者が一時休息するための入院)を認めてはどうか」との指摘があります。

介護保険では「レスパイトのための短期入所(ショートステイ)」が保険給付の中に当初から盛り込まれていますが、傷病治療を目的とする医療保険では「レスパイトのための入院」は認められていません。委員からも、「レスパイトは医療保険とは別の形での対応が本来の姿である」(松本委員)、「医療保険の中で実施すべきなのか、他の仕組みで実施すべきなのかを慎重に検討する必要がある」(長島委員)といった点を確認する意見が出ています。

ただし、小児医療も専門とする池端委員は「設備の整った医療機関でなければ医療的ケア児を受け入れられない実態があり、医療的ケア児の両親をはじめ保護者は大きな苦労を抱えている。何らかの工夫ができないか」と強く訴えており、「他のサービス(障害者サービスなど)におけるレスパイト入院につなげやすい仕掛け」などを中医協で検討する余地はあるかもしれません。

「在宅自己注射指導管理料の対象薬剤」追加、コロナ特例を本則に格上げし柔軟対応継続

このほか、5月17日の中医協総会では「新薬の保険適用」(11成分・17品目→一部の高額な医薬品については「DPC制度下でも当該医薬品を使用した治療全体を出来高算定」とする)、「医薬品の市場拡大再算定」(5成分・18品目)のほか、「在宅自己注射指導管理料の対象薬剤」について、次のような方針が固められています。

▽有用性の高い新しい治療法へのアクセスを速やかに確保する観点から、新型コロナウイルス感染症の5類移行後も、運用基準における「新医薬品以外の医薬品の追加時期の取扱いを柔軟化する」取り扱いを継続する(関連記事はこちら

▽次の薬剤を「在宅自己注射指導管理料の対象薬剤」に追加する
▼既存治療で効果不十分なアトピー性皮膚炎に伴うそう痒治療に用いる「ネモリズマブ(遺伝子組換え)」(販売名:ミチーガ皮下注用60mgシリンジ)
▼遺伝性血管性浮腫の急性発作の発症抑制に用いる「ラナデルマブ(遺伝子組換え)」(販売名:タクザイロ皮下注300mgシリンジ)
▼レボドパ含有製剤を含む既存薬物療法で十分な効果が得られないパーキンソン病の症状の日内変動(wearing-off現象)の改善に用いる「ホスレボドパ・ホスカルビドパ水和物配合剤」(販売名:ヴィアレブ配合持続皮下注)
▼フェニルケトン尿症への効能効果が認められている「ペグバリアーゼ(遺伝子組換え)」(販売名:パリンジック皮下注2.5mg、同皮下注10mg、同皮下注20mg)
▼ムコ多糖症Ⅱ型治療に用いる「パビナフスプ アルファ(遺伝子組換え)」(販売名:イズカーゴ点滴静注用10mg)
▼ポンぺ病の治療に用いる「アバルグルコシダーゼ アルファ(遺伝子組換え)」(販売名:ネクスビアザイム点滴静注用100mg)



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訪問看護師・専門性の高い看護師など計画的に育成!病院薬剤師の「奨学金返済を免除する」仕組みを検討!—第8次医療計画検討会
脳卒中等の急性期対応では医療機関へのアクセスを最重視、精神疾患の慢性期入院患者減踏まえベッド数適正化を—第8次医療計画検討会
小児・周産期医療、「集約化・重点化」と「患者アクセスの確保」とのバランスを地域ごとに慎重に判断せよ—第8次医療計画検討会(2)
すべての開業医に地域で不足する医療機能(夜間対応など)への協力求める、外来機能報告データの利活用推進—第8次医療計画検討会(1)
平均在院日数の地域格差、「地域性があり容認すべき」と考えるか、「医療の標準化に向け解消すべき」と考えるか—第8次医療計画検討会(2)
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2次救急と3次救急の機能分担、巡回医師等確保・オンライン診療によるへき地医療支援など進めよ—第8次医療計画検討会(2)
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