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看護必要度、内科系症例でA・C項目が低くなりがちな点をどう考えるか？B項目の取り扱いをどう考えるか？―入院・外来医療分科会（2）

2025.7.4.（金）

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度について、内科系症例は、外科系症例に比べてA・C項目が低くなりがちな点をどう考えるか？

またＢ項目については、現場負担軽減のために「急性期一般1の測定義務」も廃止・削除するべきか？それとも、患者の状態変化の重要性を踏まえて測定義務は継続すべきか？さらに、内科系症例への評価補填のために「急性期一般1での評価」を復活すべきか？

７月３日に開催された診療報酬調査専門組織「入院・外来医療等の調査・評価分科会」（以下、入院・外来医療分科会）で、こうした議論も行われています（急性期入院医療評価（その2）に関する記事はこちら）。同日には、ほかに「DPC制度改革」「救急医療」「高齢者の入院医療」などの議論も行われており、別稿で報じます。

7月3日に開催された「令和7年度第6回入院・外来医療等の調査・評価分科会」

内科系症例は、外科系症例に比べて看護必要度A・C項目が低くなりがちである
看護必要度のB項目、急性期一般1の測定義務も廃止すべきか否かで議論白熱

内科系症例は、外科系症例に比べて看護必要度A・C項目が低くなりがちである

Gem Medで報じているとおり、2026年度の次期診療報酬に向け、入院・外来医療分科会において入院医療・外来医療に関する「専門的な調査・分析」と「技術的な課題に関する検討」が精力的に進められています。
（これまでの議論に関する記事）
・急性期入院医療
・DPC
・高度急性期入院医療
・地域包括医療病棟
・回復期リハビリ病棟
・療養病棟
・いわゆる包括期入院医療全体
・その他、入院・外来全般
・データ提出を評価する加算
・生活習慣病管理料など
・機能強化加算・地域包括診療料など
・オンライン診療
・入退院支援
・看護師確保・負担軽減
・多職種連携
・急性期入院医療（その2）

7月3日の会合では、▼急性期入院医療（医療機関機能）▼重症度、医療・看護必要度（看護必要度）▼DPC▼救急医療▼高齢者の入院医療—といったテーマを議論しています。本稿では「看護必要度」に焦点を合わせます。

看護必要度は、急性期入院医療における重要な評価指標の1つです。

まず「一般病棟用の看護必要度」について見てみましょう。2024年度の診療報酬改定では、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度（以下、看護必要度）について、例えば次のような非常に大きな見直しが行われました。

▽A項目の「救急搬送後の入院／緊急に入院を必要とする状態」の評価日数を、現在の「5日」から「2日」に短縮する

▽A項目の「創傷処置」について、評価対象を「看護必要度IIの評価対象行為が実施されている場合」とし、「重度褥瘡処置のみ実施」は評価対象外とする

▽A項目の「呼吸ケア」について、評価対象を「看護必要度IIの評価対象行為が実施されている場合」とする

▽A項目の「注射薬剤３種類以上の管理」を次のように見直す
・「入院期間中に初めて該当した日から7日目まで」のみを評価対象とする
・対象薬剤から「アミノ酸・糖・電解質・ビタミン」等の静脈栄養関連薬剤を除外する

▽A項目の「抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤のみ）」を次のように見直す
・入院での使用率60%未満の薬剤を除外する
・現在「2点」のところ「3点」とする

▽A項目の「抗悪性腫瘍剤の内服の管理」について、入院での使用率70%未満の薬剤を除外する

▽A項目の「専門的な治療・処置」について、▼麻薬の使用（注射剤のみ）▼昇圧剤の使用（注射剤のみ）▼抗不整脈薬の使用（注射剤のみ）▼抗血栓塞栓薬の使用▼無菌治療室での治療―をそれぞれ「3点」に引き上げる

▽急性期一般1において、重症患者から「A2点以上かつB3点以上」を廃止する（評価対象から「B項目」（ADL評価）を削除する。ただし評価は継続する）

▽C項目について次の見直しを行う
・2021年度・22年度実績に基づいて対象手術を変更する（入院での実施率90％以上を追加し、90％未満を除外するなど）
・対象手術における手術実施日から退院日までの日数実態を踏まえ評価日数を変更する

▽「短期滞在手術等基本料の手術等を実施した患者」を評価対象に加える

2024年度における看護必要度見直し1

あわせて、例えば急性期一般1では、看護必要度の基準値を▼評価表を用いる看護必要度Iでは「『A３点以上、またはC１点以上』21％以上、かつ『A2点以上、またはC1点以上』28％以上」とする▼レセプト電算処理システムコードを用いる看護必要度IIでは「『A３点以上、またはC１点以上』20％以上、かつ『A2点以上、またはC1点以上』27％以上」とする—などの見直しも行われています（こちら）。

2024年度における看護必要度見直し2

入院・外来医療分科会の下部組織である診療情報・指標等作業グループでは、▼内科系の診療科で重症患者の評価が十分か？▼B項目の取り扱いをどう考えるか？—という点に注目が集まり、白熱した議論が行われていることが報告されています。

まず前者の「内科系の評価」については、例えば次のようなデータが示されています。

▽急性期一般1において、内科系症例では、外科系症例と比べて「延べ入院日数におけるA項目が０点となる割合が高く、3点以上となる割合が低い」「C項目について１点以上となる割合が低い」(急性期一般2－6、地域包括ケア病棟でも同様の傾向あり)

内科系症例では看護必要度A・C項目が、外科系症例に比べて低くなりがちである（入院・外来医療分科会（2）1　250703）

▽急性期一般病棟では、肺炎等の延べ入院日数における「A項目２点以上」「C項目1点以上」などの割合は内科症例全体と比べて低い。ただし地域包括ケア病棟では逆に「A項目1点以上」の割合が高くなる（尿路感染症、その他感染症でも同様）

急性期1等において、肺炎等では、内科系症例全体の中でも看護必要度A・C項目が低くなりがちである（入院・外来医療分科会（2）2　250703）

▽急性期一般1では、入院2日目以降、「A項目1点以上－5点以上」のいずれにおいても、外科系症例のほうが内科系症例よりも割合が高い

内科系症例では看護必要度A項目の特典が、外科系症例に比べて低くなりがちである（入院・外来医療分科会（2）3　250703）

▽内科系症例では、外科系症例に比べて「救急搬送や緊急入院の割合が高い」傾向にあり、85歳以上の高齢者ではその傾向がより顕著（内科系症例の９割程度が緊急入院）

高齢の内科系患者は、救急搬送・緊急入院が多い（入院・外来医療分科会（2）4　250703）

内科系では「救急・緊急入院を多く受け入れているにもかかわらず、看護必要度の評価が低い」と考えられそうです。このため下部組織である診療情報・指標等作業グループでは、例えば▼看護必要度のA項目について「緊急入院の該当日数を伸ばす」「免疫抑制剤のポイントを2点→3点に引き上げる」などの見直しを行う▼「検査の包括内出来高点数が一定以上の場合に加点する」「内科救急等で明らかに入院適応があり、かつ、頻度の高い一定の疾患について入院●日目まで加点を行う」などの追加評価を行う—といった具体的な議論もすでに始まっています。

内科系症例の看護必要度改善案（入院・外来医療分科会（2）5　250703）

内科系学会社会保険連合でも、こうした「内科系症例が十分に評価されていない」点を強く問題視しており、2026年度診療報酬改定における重要な検討テーマの1つとなるでしょう。

看護必要度のB項目、急性期一般1の測定義務も廃止すべきか否かで議論白熱

また、後者のB項目については、「現場の負担軽減のために、測定義務も廃止・削除してはどうか」という意見と、「患者の状態の変化を継続的に把握するために『測定の継続』が必要であり、さらに『患者の状態が悪化→看護量の増加』を診療報酬で適切に評価するために、急性期1でも『評価の復活』を検討すべきではないか」という意見が対立していることが紹介されました。

上述のように患者のADLを評価するB項目については、2024年度診療報酬改定では「急性期一般1で測定は義務とするが、評価からは除外する」との対応が行われています。中央社会保険医療協議会や入院・外来医療分科会における「現場の負担を軽減する必要がある」「看護必要度は『急性期入院医療の必要性』を評価するものであり、この視点に照らせばADLの状況をみるB項目は、急性期入院医療を提供する急性期一般1の評価指標から除外すべき」との議論を踏まえた対応です（関連記事はこちらとこちら）。

一方、2024年度改定における中医協論議では、「看護必要度は『看護の手間』もあわせて評価するものであり、この視点に照らせば、B項目は急性期一般1の評価指標として依然重要である」との意見もありました（関連記事はこちらとこちら）。

こうした議論は今でも継続しており、7月3日の入院・外来医療分科会では、牧野憲一委員（旭川赤十字病院特別顧問・名誉院長、日本病院会副会長）は「現場の業務負担を軽減するために、急性期一般1における『測定義務』も廃止・削除すべき」と進言。

また厚労省は▼急性期一般1では、急性期一般2－6と比べて、『A項目２点以上』などの割合が高く、B項目３点以上の割合は低い▼入院初日にＢ得点が３点以上である割合は、特定機能病院や急性期一般１で低く、急性期一般2－6や地域一般１、地域包括医療病棟で高い—などのデータを出しており、ここからは、上述のとおり「急性期入院医療の評価項目としてB項目は適切か？」という疑問が改めて出てきそうです。

急性期一般1では、看護必要度B項目が低い患者割合が高い（入院・外来医療分科会（2）6　250703）

急性期一般1などでは、入院初日のB3点以上患者の割合が低い（入院・外来医療分科会（2）7　250703）

これに対し、秋山智弥委員（名古屋大学大学院医学系研究科招聘教員、日本看護協会会長）は▼看護必要度がI（評価票による評価）からII（レセプト電算処理システムコードを用いる評価）への移行したこと（A・C項目は病棟看護師が測定する必要なし）、B項目の根拠記録が不要となったことにより、すでに病棟看護師の看護必要度評価の負担は最大限軽減されている▼急性期病棟でも、患者の状態を毎日把握することで「異常が生じていないか」「合併症が生じていないか」を確認し、予定通りの早期退院が可能になる▼ADLに問題のある患者が多く入棟していれば、その分「看護の手間」がかかり、その点を踏まえた看護師配置などを検討する必要がある—ことなどを踏まえ、「ADLを見るB項目」の「測定継続」が極めて重要であると反論。さらに「転棟タイミングの予測」「転倒防止」などにB項目が活用されている事例にも言及し「B項目の重要性」を強調しています。

看護必要度B項目の結果を転棟マネジメントなどに活用しているケースもある（入院・外来医療分科会（2）8　250703）

さらに武井純子委員（社会医療法人財団慈泉会相澤健康センター総合管理部長）は、「高齢の入院患者が増加し、『頻回の喀痰吸引』『酸素投与』『特別食』などが必要な患者が増加しており、適切な病棟看護師の対応が治療成績の向上や合併症予防などにつながっている」とコメント。ここからは、急性期一般1における「B項目の評価の復活」の必要性を進言していると見ることができそうです。

さらに秋山・武井両委員は、「急性期一般１において、内科系症例は外科系症例と比較して、延べ入院日数におけるB項目が3点以上となる割合が高い」等のデータを引き合いに、「内科系症例はA・C項目が低くなりがちだが（上述参照）、これをB項目が補填する効果もある」とコメントしています（ここでも「B項目の評価の復活」の必要性を両委員は指摘）。

急性期一般1において、内科系症例では、外科系症例に比べてB得点が高い（入院・外来医療分科会（2）9　250703）

今後も「B項目をどう取り扱うのか」について議論が継続されます。

このほか、特定集中治療室用・ハイケアユニット用の看護必要度について、下部組織である診療情報・指標等作業グループでは、▼急性冠症候群の治療後や心停止蘇生後の患者は、人工呼吸器の管理等を要さない場合でも、ICUやHCUでの厳格な不整脈モニタリングを要する場合があるが、こうした患者は、現在の看護必要度に該当しない▼致死性不整脈等のリスクに備えた管理はICU・HCUの重要な役割の1つであり、「蘇生術の施行」「電気的除細動」「抗不整脈薬の投与」「一時的ペーシング」などの処置について看護必要度での評価を検討してはどうか—との議論が行われています。