【2018年度介護報酬改定総点検2】重度化防止に取り組む事業者にとってはプラス改定

2018.1.4.（木）

　来年度（2018年度）の介護報酬改定に向けた議論が佳境を迎えます。近く再開される社会保障審議会・介護給付費分科会での論議に備えるために、これまでの改定論議をおさらいします。今回は、改定率1％程度分の充実が図られる「利用者の自立支援・重度化防止に資する質の高い介護サービス」に焦点を合わせます。

利用者の状態改善を目指すことが安定経営につながる

　2018年度の次期介護報酬改定の改定率はプラス0.54%となりました。介護サービスの2016年度の収支差率（介護サービスの収益と費用の差額を収益で割って算出し、介護サービスの利益の出しやすさを表す）の平均が前年度と比べて0.5ポイント減っていた（3.8％→3.3％）ことなどを勘案した結果であり、2015年度改定の改定率がマイナス2.27％だったことを考えれば、介護サービス事業所の経営環境が改善すると期待できそうです。

　ただし、次期改定ではマイナス0.5％程度分の給付適正化を行い、プラス1％程度分を「利用者の自立支援・重度化防止に資する質の高いサービスの評価等」に充てることが決まっています。つまり、2018年度の次期改定が「プラス改定だった」と実感できるのは、利用者の重度化を防いだり、状態改善に取り組んだりする介護サービス事業者のみだと言えるでしょう。

　重度化防止などが重視される背景には、厳しい介護保険財政があります。というのも、介護サービスへの保険給付は、介護保険制度が施行された2000年度の3兆2427億円から毎年度増え続け、2015年度には9兆976億円（2000年度の2.8倍）となっています。高齢化の進展が主な要因であり、2015年度の要介護認定者数は、2000年度の倍近くに増加（約224万人→約445万人）。一方、65歳以上の第1号被保険者数の伸び率は1.5倍であり（2242万人→3382万人）、高齢者に占める要介護認定者の割合が、徐々に高まっていると言えます。高齢化が今後も進展することを考えれば、利用者の要介護状態を維持もしくは改善させない限り、介護サービスへの保険給付の額は今後も増え続け、やがて財政的にパンクすると危惧されます。

　こうした状況を踏まえれば、重度化防止などに資する介護サービスが強く求められますが、「どのような介護サービスが、利用者の状態改善などにつながるか」を示す科学的な根拠（エビデンス）は、多くの分野でまだ確立されていません。そこで、昨年（2017年）6月に閣議決定された「未来投資戦略2017」では、現時点で明らかになっている「効果のある自立支援」について2018年度の次期改定で評価を行った上で、介護分野のエビデンスの確立に必要なデータ収集・分析のためのデータベースを2020年度から本格的に運用し、2021年度以降の介護報酬改定で、効果的な介護サービスを、エビデンスに基づいて評価することとしています。

　現在の介護サービスの報酬体系は、利用者の要介護度が重いほど報酬水準が高く設定されており、「利用者の状態改善に向けて取り組むことを、事業者側に躊躇させている」という指摘もあります。しかし、上述したように「状態改善を目指す介護サービスが今後評価される」見通しであることを踏まえれば、2018年度の次期改定でプラス1％程度分の充実が図られる、「利用者の自立支援・重度化防止に資する質の高い介護サービス」の提供を目指すことが、介護サービス事業所の中長期的な経営安定につながると考えられます。

　そこで、次期改定での「質の高い介護サービス」への評価に当たる、（a）通所・訪問リハビリテーションでのリハビリテーションマネジメントのさらなる強化（b）外部のリハビリテーション専門職等との連携による機能訓練等の推進（c）通所介護におけるADL維持に係るアウトカム評価の創設―について解説します。

リハマネ加算の算定要件見直しで、リハに医師がより関わる仕組みに

　通所・訪問リハビリテーションでのリハビリテーションのプロセスについては、2015年度の介護報酬改定で、2区分の【リハビリテーションマネジメント加算】によって評価する体系へと見直されました。この加算では、次の「SPDCAサイクル」を回すことが算定要件や留意事項として求められています。

（1）利用者への医療提供についての情報や、リハビリテーションによって達成すべき目標について、医師や介護支援専門員を通じて調査（Survey）する
（2）リハビリテーション専門職らでリハビリテーション会議を開き、（1）で得た情報を踏まえて、リハビリテーションの具体的な内容や実施期間などの計画書を作成（Plan）し、その内容を利用者本人・家族に説明して同意を得る
（3）（2）の計画書に従ってリハビリテ―ションを実施（Do）する
（4）（3）の計画書の内容を定期的に確認（Check）し、必要なら内容を見直す（Action）

　2018年度の次期改定では、通所・訪問リハビリテーションに医師がより関与する仕組みにするために、【リハビリテーションマネジメント加算】の算定要件に、▼医師が毎回のリハビリテーションの実施に当たり、リハビリテーションの目的や開始前の留意事項などの「詳細な指示」を行うこと▼リハビリテーションが継続して3か月以上必要だと医師が判断する場合には、リハビリテーション計画書の備考欄に理由などを記載すること―が追加され、その分、加算の単位数が高く設定される見通しです。

　また、現在は2区分の【リハビリテーションマネジメント加算】に加えて、上位区分である【リハビリテーションマネジメント加算（III）】（仮称）が創設され、「上述した（2）の説明を医師が行う」といった【リハビリテーションマネジメント加算（II）】の算定要件に加えて、「厚労省の『通所・訪問リハビリテーションの質の評価データ収集等事業』（VISIT）に参加すること」を満たす事業所が、より高く評価されると見られます。

　VISITに参加した事業所は、リハビリテーションに関するデータ（利用者の心身機能や、リハビリテーションの具体的な内容など）を厚労省側へと提出することになっています。上述した「介護分野のエビデンスの確立に必要なデータ収集・分析のためのデータベース」では、これらのデータと、▼介護保険総合データベースに格納された要介護認定情報や介護保険レセプト情報▼新たに収集する、訪問介護や施設系サービスなどの情報―を連結させ、「利用者の状態」と「提供したケアの内容」「効果」をひとつなぎに把握可能にする予定です。このデータベースに格納するデータ量を増やすためには、VISITに参加する事業所数を増やす必要があることから、【リハビリテーションマネジメント加算（III）】の単位数はある程度高く設定されると考えられます。

　なお、【リハビリテーションマネジメント加算（II）】を算定できない理由として、主に、「医師のリハビリテーション会議への出席が困難」「リハビリテーション計画書を利用者に説明する時間を医師が確保できない」が考えられることから、2018年度の次期改定では、▼医師が、携帯電話でのテレビ電話などで会議に参加することを認める▼医師の指示を受けたリハビリテーション専門職が、リハビリテーション計画書の説明を行うことを認めるが、減算する―ような要件緩和も予定されています。

外部のリハ専門職との連携を評価し、重度化防止に資する介護サービスを推進

　2018年度の次期介護報酬改定では、事業所外の医師やリハビリテーション専門職との連携により、機能訓練などの質を高める取り組みが、さまざまな介護サービスで評価される見通しです。

　ちなみに訪問介護では、事業所外のリハビリテーション専門職との連携が、既に【生活機能向上連携加算】で評価されています。この加算の算定要件では、次のような取り組みを求めています。

（1）通所・訪問リハビリテーション事業所で勤務するリハビリテーション専門職が、通所・訪問リハビリテーションの一環として、利用者の自宅を訪問する際に、訪問介護事業所のサービス提供責任者が同行するなどして、利用者の生活機能のアセスメントを共同して行う
（2）（1）のアセスメントの結果に基づき、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を、サービス提供責任者が作成し、訪問介護サービスに生かす
（3）（2）の計画の中で立てた目標の達成度合いを（1）のリハビリテーション専門職に報告し、助言を得て訪問介護サービスを行う

　例えば、（2）の計画の中で、「座位を5分間保てるようにする」といった目標を立て、「利用者が座位を保つ間に訪問介護員がベッド周辺の整理を行いながら見守る」ような訪問介護サービスを行うことが想定され、専門職の知識や視点が入ることが、「無理のないADL維持・向上」などにつながると期待されています。

　2018年度の次期改定では、リハビリテーション専門職との連携を促すために、【生活機能向上連携加算】の単位数（100単位／月）を引き上げることや、「リハビリテーションを実施している医療提供施設（原則として許可病床数200床未満）の医師やリハビリテーリハビリテーション専門職」が関与する場合も「通所・訪問リハビリテーション事業所で勤務するリハビリテーション専門職」が関与する場合と同様に評価することが予定されています。

　さらに、【1】ICT（情報通信技術）を活用して動画を見るか、利用者が通所リハビリテーションなどを提供する際に確認して、利用者の状態を把握し、リハビリテーション専門職らが訪問介護事業所側に助言を行う【2】【1】の助言を受けた上で「利用者の生活機能の向上を目的とした訪問介護計画」を作成する―ような取り組みも、【生活機能向上連携加算】の新区分で評価される見通しです。ただし、リハビリテーション専門職らが利用者宅を訪問することなく算定できる分、通常の【生活機能向上連携加算】と比べて単位数が低く設定される可能性があります。

　また、定期巡回・随時対応型訪問介護看護や小規模多機能型居宅介護にも【生活機能向上連携加算】が創設され、定期巡回・随時対応型訪問介護看護などの一環として提供される訪問介護サービスにも、上述した「利用者のADL維持・向上などを目指す視点」が導入される見通しです。

　さらに、通所介護や短期入所生活介護などにも【生活機能向上連携加算】が創設される見込みですが、こちらの算定要件は、▼外部のリハビリテーション専門職らが通所介護事業所などを訪問し、通所介護事業所などの職員と協働でアセスメントを行い、個別機能訓練計画を作成すること▼個別機能訓練計画の進捗状況を定期的に評価し、必要に応じて訓練内容などの見直しを行うこと―となります。また、介護老人福祉施設や特定施設入居者生活介護などでも、▼外部のリハビリテーション専門職らが介護老人福祉施設などを訪問し、介護老人福祉施設などの職員と協働でアセスメントを行い、個別機能訓練計画を作成すること▼機能訓練指導員や看護職員らが協働して計画的に機能訓練を実施すること―が新たに評価される見通しです。

　これら通所介護や介護老人福祉施設などには、機能訓練指導員の専従配置などが算定要件の加算が既に設定されています（通所介護の【個別機能訓練加算】など）。外部のリハビリテーション専門職との連携が算定要件の評価は、「専従の機能訓練指導員を雇用できない事業所」が算定することが想定されることから、現行の【個別機能訓練加算】などと比べて単位数が低く設定されると考えられます。

　そのほか、認知症対応型共同生活介護（認知症グループホーム）にも、外部のリハビリテーション専門職らとの連携を評価する加算が新設される見通しです。現在、認知症グループホームには機能訓練指導員の配置が求められておらず、配置による加算などもありません。しかし、入居者の重度化防止に向けた取り組みも必要だと考えられることから、新設する加算により、▼外部のリハビリテーション専門職らが認知症グループホームを訪問し、身体状況等の評価（生活機能アセスメント）を協働して行うこと▼計画作成担当者が生活機能の向上を目的とした認知症対応型共同生活介護計画を作成すること―にインセンティブが与えられます。

通所介護にアウトカム評価の加算新設、ADL維持・改善が求められる

　2018年度介護報酬改定では、通所介護サービスのアウトカムを評価する加算も新設される見込みです。具体的には、▼食事▼車いすからベッドへの移動▼整容▼トイレ動作▼入浴▼歩行▼階段昇降▼着替え▼排便コントロール▼排尿コントロール―の計10項目を5点刻みで点数化（100点満点）するBarthel Indexを用いて利用者のADLを評価し、通所介護サービスの提供によってADLが維持もしくは改善した割合が一定以上であることが算定要件となり、「加算される単位数」や「改善割合の基準」などは今後、介護給付費分科会での審議を経て決定します。

　アウトカム評価の導入は画期的だと言えますが、「利用者が通所介護以外の介護サービスや、医療保険のリハビリテーションを受ける可能性もあり、通所介護のみのアウトカムを測定できるのか」「ADLを改善しやすい利用者ばかりを集めて、機能訓練ばかり実施する事業者が現れるのではないか」といった懸念もあります。

　そこで、厚生労働省老健局老人保健課の担当者は、▼通所介護の提供時間が長い利用者だけをADL改善度合いを計算する対象者にすることで、他サービスの影響を除外する▼「要介護3以上の利用者割合が一定以上であること」や「食事・入浴介助を定期的に提供していること」を算定要件として課することで、「ADL機能を改善させやすい人」ばかりを選別してサービスを提供する（クリームスキミング）ことを防ぐ―といった工夫を凝らす方針です。

　上述したとおり、「どのような介護サービスが、利用者の状態改善などにつながるか」を示すエビデンスの構築が求められ、そのためのデータ収集が2020年度から本格化する予定です。通所介護サービスのアウトカムを評価する加算が2018年度の次期改定で創設され、利用者のADLを維持・改善する事業所がどんなことに取り組んでいるかが明らかになれば、「利用者の状態改善などにつながる」介護のエビデンスを早期に確立させるための糸口になると期待できます。

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