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ケアプラン作成に利用者負担を求めるべきか、介護医療院等の多床室料を全額自己負担とすべきか―社保審・介護保険部会（1）

2019.10.28.（月）

次期介護保険制度改革では、介護保険制度の持続可能性を確保するための「給付と負担の見直し」も最重要論点の1つとなります。

10月28日に開催された社会保障審議会・介護保険部会で、こうした点に関する議論が行われ、軽度者（要介護1・2）サービスの「介護保険給付から地域支援事業への移行」については「時期尚早」との意見が大勢を占めましたが、例えば「ケアプラン作成に利用者負担を求めるか」「補足給付の厳格化を行うか」「介護医療院などの多床室において室料を全額自己負担とすべきか」「高額介護サービス費の上限額を引き上げるか」などの諸論点については、賛否両論が出ており、いまだ「方向性」は固まっていません。

年内（2019年）の意見取りまとめに向けて、さらに熱い議論が続けられます。

10月28日に開催された、「第84回社会保障審議会介護保険部会」

1 介護保険の被保険者、今すぐに「広げる」ことは難しいが、議論継続が必要
2 低所得者の居住費負担等を補填する補足給付、在宅利用者とのバランスをどう考えるか
3 介護医療院や老健施設等の「多床室」、室料を全額自己負担とすべきか
4 ケアプラン作成への利用者負担導入、サービスの質低下につながるのか
5 要介護1・2サービスの地域支援事業への移行、「時期尚早」との声が多数
6 高額介護サービス費、「より高所得の者に、より多くの自己負担求める」仕組みを検討

介護保険の被保険者、今すぐに「広げる」ことは難しいが、議論継続が必要

介護保険部会では、2021－23年度を対象とする「第8期介護保険事業計画」を睨み、制度改正論議を継続しています。春から夏までに分野横断的な事項に関する第1ラウンド論議を行い、秋からは個別分野に関する第2ラウンド論議を進めています。

年内（2019年内）の意見取りまとめを目指して濃密な議論が交わされており、10月28日には（1）介護サービス基盤と高齢者向け住まい（2）科学的介護の推進、介護関連データベースなどの更なる利活用等（3）制度の持続可能性の確保―の3分野を議題としました。

まず（3）の「制度の持続可能性確保」について見てみましょう。すでに8月29日の会合で、「被保険者・受給者の範囲をどう考えるか」「ケアプラン作成に利用者負担を求めるべきか」など8つの個別具体的な論点が提示されており、10月28日の会合でも同じ論点について議論を深めました。

「被保険者・受給者の範囲」については、「介護費が膨張し続ける中では、支え手の拡大を目指すために被保険者の範囲を見直して（広げて）はどうか」という指摘があります。端的に「40歳以上」とされている被保険者年齢を「30歳以上」などに引き下げてはどうか、という考えです。この点について、安藤伸樹委員（全国健康保険協会理事長）や井上隆委員（日本経済団体連合会常務理事）は「現役世代のさらなる負担増につながり反対である」との考えを改めて明確化。石田路子委員（高齢社会をよくする女性の会理事、名古屋学芸大学看護学部教授）は「若年世代の意見も十分に聞いた上での慎重な検討が必要」と強調しています。者が高齢世代に

ただし、2025年度には、いわゆる団塊の世代がすべて75歳以上の後期高齢者となる（給付費の増加）一方で、2024年度にかけて現役世代人口が急速に減少していく中では、「支え手をどう増やしていくか」というテーマから逃げることはできません。このため桝田和平委員（全国老人福祉施設協議会介護保険事業等経営委員会委員長）は「例えば、20歳代、30歳代を『第3号被保険者』と位置づけ、保険料を低く抑えることなどを検討してはどうか」と提案しています。

このほか、「事由に関係なく要支援・要介護状態になった場合に介護保険給付を受けられる」第1号被保険者の年齢について「現在の65歳から引き上げるべきか」という論点もあります（ただし、「介護保険給付の受給が本格化するのは75歳以上であり、引き上げても大きな混乱はない」とする指摘、さらに「受給本格化が75歳以上であるなら、引き上げに意味はない」という指摘もある）。

これまでの議論の流れを見る限り「被保険者年齢を今すぐ見直す」ことにはならなそうですが、そう遠くない将来、確実に「お尻に火が付く」状態となります。そうなる前に、まさに「今から」議論を始めておく必要があります。

低所得者の居住費負担等を補填する補足給付、在宅利用者とのバランスをどう考えるか

介護保険施設（特別養護老人ホーム、老人保健施設、介護療養、介護医療院）・短期入所生活・療養介護（ショートステイ）においては、食費・居住費が全額自己負担となります。居宅サービス利用者では、当然、食費等は自身で賄っており、バランスをとる必要があるためです。

ただし、低所得者に対しては、福祉的な意味で「食費・居住費の一部」を介護保険財源から支給しており【補足給付】、従前より「保険財源を使うべきか」「居宅サービス利用者とのバランスを考慮し、廃止すべきではないか」との根本的な議論を行うとともに、「所得だけでなく、利用者や世帯員の預貯金を勘案して給付の対象者を限定する」などの見直しが行われてきました。

補足給付の概要（介護保険部会（1）1　191028）

厚生労働省老健局介護保険計画課の山口高志課長は、次期制度改正に向けて▼従前より続く根本的論議▼保有不動産の勘案―の2点を議論してほしいと介護保険部会に要望しています。

前者については、「所得に応じた自己負担割合を導入するなど、応能負担の性格が強くなっている介護保険制度では、低所得者対策である補足給付は堅持すべき」（桝田委員）という意見がある一方で、「居宅サービス利用者とのバランスを考慮し、少なくとも食費については全額自己負担とすべき」（齋藤訓子委員：日本看護協会副会長）との意見も出ており、「そもそもの在り方」論議は今後も続く見込みです。

後者の「不動産の勘案」については、「公平性を確保するために必要である」との意見とともに、「地価の変動、経年劣化による価値の減少などがあり価値の把握は難しい。研究を続ける必要がある」との声が安藤委員や佐藤主光委員（一橋大学国際・公共政策大学院、大学院経済学研究科教授）、河本滋史委員（健康保険組合連合会常務理事）らから出されています。また佐藤委員は「死亡時精算」の仕組みを真剣に議論すべき時期に来ているとも付言。医療・介護サービスの利用料や保険料について、被保険者の死後に「不動産の売却益」で精算する仕組みですが、「売却益が低くなった場合にどうするのか」などの検討課題もあり、リバースモゲージ（不動産を担保に貸し付けを行う仕組み）などともに、海外事例なども参考にして研究を続けていく必要があるでしょう。

なお、伊藤彰久委員（日本労働組合総連合会総合政策推進局生活福祉局長）は「預貯金の勘案など、補足給付の支給要件厳格化で、自己負担増になった人が多い（自己負担のより少ない第2段階対象者よりも、自己負担のより多い第3段階対象者が増加している）」点を取り上げましたが、「経済的な弱者の救済」という補足給付の趣旨に鑑みれば、「預貯金が相当程度あるなど、必ずしも経済的に弱くない者への補足給付が是正・適正化された」と見ることもできるでしょう。

補足給付の見直しにより、自己負担が増加した利用者が多い（介護保険部会（1）2　191028）

介護医療院や老健施設等の「多床室」、室料を全額自己負担とすべきか

関連して、▼介護老人保健施設▼介護療養▼介護医療院―の「多床室」入所者に対し、「室料負担」を求めるべきか、という論点があります。

▼介護保険施設の「個室」入所者▼介護老人福祉施設（特養ホーム）の「多床室」入所者のうち、一定の所得のある者―については、すでに「室料」負担が求められています。居宅サービス利用者において、「介護保険財源を活用した家賃補助などはなされていない」こととバランスをとるものです。

この点を考慮すれば、老健施設や介護医療院などの「多床室」入所者からも室料徴収が妥当とも思えます。安藤委員や佐藤委員、河本委員らは室料徴収を求めています。

介護保険施設の個室なる、特養の多床室（一定所得以上）では入所者が室料を負担するが、老健施設や介護医療院の多床室では室料負担はない（介護保険部会（1）3　191028）

一方、江澤和彦委員（日本医師会常任理事）らは「老健施設や介護医療院では、『居室』であるとともに『治療を行う病室』でもある。そこに室料負担を求めることはいかがなものか」と指摘。また江澤委員は「介護医療院への転換を進めている中で、室料負担が発生すれば、転換にブレーキがかかる可能性もある」とも付言しています。次期制度改正でどういった見直しが行われるのか、まだ方向は固まっていません。

ケアプラン作成への利用者負担導入、サービスの質低下につながるのか

「ケアマネジメントに関する給付の在り方」、つまりケアプラン作成に関し利用者負担を求めるべきかどうか、という点についても賛否両論が出ており、議論の行方はまだ不透明です。

久保芳信委員（UAゼンセン日本介護クラフトユニオン会長）や石本淳也委員（日本介護福祉士会会長）らは、▼ケアマネジメントは介護保険制度の「入口」であり、被保険者や家族が気兼ねなくケアマネジャーに相談できるようにすべき▼利用料を求めればセルフプランが増加し、自立支援が阻害されてしまう（結果、サービスの質が低下する）可能性がある―ことなどを危惧し、利用者負担導入に強く反対。また濵田和則委員（日本介護支援専門員協会副会長）は、「海外では現金給付や特定のサービスへの偏りが生じ、これらを是正するために、『後にケアマネジメントを導入』している」と述べ、無料ケアプランの維持を強く求めています。

一方、安藤委員や河本委員らは「2000年度の介護保険制度創設から20年近くが経過し、ケアマネジメント・ケアマネジャーは深く浸透してきている。介護保険サービスの中で、居宅介護支援（ケアマネジメント）のみが無料となっている。他サービスとのバランス、介護保険財政の健全化を考慮すべき」とし、利用者負担導入に向けた検討を進めるべきと訴えています。河本委員は「セルフプランの増加を危惧するのであれば、セルフプランに基づく介護保険サービスは保険給付から除外することなども検討すべき」と提案しました。

また佐藤委員は、「ケアマネジャーが誰の代理人か」を明確にすべきと指摘。保険者の代理人であるならば利用者負担導入の必要はなく、利用者の代理人であれば当然利用者負担を導入すべきと、論理的に検討する必要があるとの見解です。

可能であるならば「一部地域でケアプラン作成に利用者負担を導入し、セルフプランや介護保険の利用控えの動向などを探る」などの試験が望まれますが、それは難しく、間接的なデータなどをもとに「どういう方向を目指すべきか」、さらに議論を深めていく必要がありそうです。

要介護1・2サービスの地域支援事業への移行、「時期尚早」との声が多数

要支援1・2の訪問・通所サービスについては、介護保険給付から市町村の実施する「地域支援事業」に移行しました（2018年4月から全面移行）。この点、「軽度者（要介護1・2など）の生活援助サービス等についても、地域支援事業への移行を検討してはどうか」という論点があります。

この点については、「要支援者1・2のサービス移行によっても『利用者の1日当たり利用日数』などに大きな変化はない」との調査結果があり、こうしたデータを見ると「要介護1・2の地域支援事業への移行」も一定程度進めていけそうです。

しかし、▼地域支援事業への移行で期待された「多様な主体によるサービス」（住民ボランティアなど）は進んでいない▼2018年4月から地域支援事業を開始した市町村も少なくなく、さらなる実態調査が必要である（上記調査は2015年6月までに移行した市町村を対象）―とし「要介護1・2に対するサービスの地域支援事業への移行は時期尚早である。まず地域において『多様な主体によるサービス』の提供体制構築を急ぐべき」との声が大勢を占めています。

高額介護サービス費、「より高所得の者に、より多くの自己負担求める」仕組みを検討

介護保険制度でも、医療保険と同じく「自己負担額を一定に抑える」仕組み【高額介護サービス費】が設けられています。

ただし、一昨年（2017年）8月・昨年（2018年）8月と段階的に医療保険の【高額療養費】における負担上限額が見直され、所得の多い高齢者において「1か月当たりの上限額」を細分化が行われました。「より所得の高い世帯で、より多くの負担をしてもらう」点が強化されています。

高額療養費と高額介護サービス費との間には、ずれが生じてしまっている（介護保険部会（1）4　191028）

この点、安藤委員や河本委員らは「医療保険の【高額療養費】と足並みを揃えよ（つまり細分化して、より高所得の場合に、負担上限を高くする）」との指摘が出ている一方で、「医療に比べ、介護サービスをより長期間に利用するケースが多いのではないか」（伊藤委員）との意見も出ています。

今後、利用者の所得状況などから、「●●の所得区分で【高額介護サービス】の対象になる人は●万人程度」などを詳しく見たうえで、さらに検討を進めていくことになりそうです。

併せて、介護保険サービスの利用者負担割合をどう考えるか、という論点もあります。現在、利用者負担割合は「原則として1割」ですが、▼合計所得金額160万円（年金収入のみの１人暮らし高齢者であれば年収280万円）以上であれば「2割」負担▼合計所得金額220万円（同340万円）以上であれば「3割」負担―となります。

「2割」「3割」となる者の基準値について、現役世代所得との均衡・バランスを踏まえ「見直す（より低い所得にも2割・3割負担を求める）べきか」という論点です。

この点、「将来的に、『原則1割負担を原則2割負担へ引き上げる』必要があり、まずは2割負担者の対象を広げるべき」（安藤委員）という意見がある一方で、「高齢者の生活を考慮すれば、自己負担の引き上げにつながる見直しは慎重に行うべき」（伊藤委員）、「自己負担割合の引き上げは、財政効果が小さい点も考慮すべき」（江澤委員）などさまざまな意見が出ています。

こちらも一定の仮定を置き、「2割負担の対象基準を●万円以上にすると、1割から2割へ負担増となる者が●万人増える」などの試算を行った上で検討を深めていく必要があります。

このように、「給付と負担の見直し」に関する論点については、方向が見えてきた項目（軽度者サービスの地域支援事業への移行）もありますが、賛否両論があり「方向が固まったとは言えない」項目が多数あります。2020年度予算編成の行方なども睨みながら（厳しい予算編成となれば、自負担増などに向けた流れが強くなる）、さらに介護保険部会で議論を進める必要があります。