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新型コロナ対応に医療資源を重点化するため、白内障や低悪性度がん手術などは「延期」要請を―厚労省

2020.4.10.(金)

限られた医療資源を、当面の間、新型コロナウイルス感染症に重点化・集約化する必要があり、新型コロナウイルス感染症患者を受け入れる重点医療機関等はもとより、重点医療機関以外の一般医療機関でも、医師が「延期可能」と判断した予定入院・予定手術については延期を要請すべきである―。

厚生労働省の新型コロナウイルス感染症対策推進本部は4月7日に事務連絡「新型コロナウイルス感染症の患者数が大幅に増えたときに備えた入院医療提供体制等の整備の更なる推進について」を示し、こうした点を都道府県や医療現場に要請しました(厚労省のサイトはこちら)。

延期可能か否かの判断基準として、外科系医学会は米国の基準に照らして、▼手根管症候群手術▼白内障手術▼健診・ドックの消化管内視鏡▼低悪性度のがん▼非緊急性の整形外科手術(股・膝関節置換、脊椎)▼尿管結石(病状安定)▼待機的血管形成術―などを例示しています(日本外科学会のサイトはこちら)。

一般医療機関でも、医師が「延期可能」と考える予定手術・予定入院は延期を要請せよ

新型コロナウイルスの猛威は衰えるところを知らず、東京・大阪・福岡といった大都市を中心に患者数が急増。爆発的な感染拡大(いわゆるオーバーシュート)を防止し、収束へと向かうめに、安倍晋三内閣総理大臣が▼埼玉県▼千葉県▼東京都▼神奈川県▼大阪府▼兵庫県▼福岡県―の7都府県を対象として、「外出等の自粛」「3つの密(密閉、密集、密接)を避ける」ことなどを要請する緊急事態宣言を行うに至っています(関連記事はこちらこちら)。

新型コロナウイルス陽性と診断された患者については、軽症・重症を問わず「入院」することが原則です(指定感染症)。しかし患者数が増加する中でこの原則を貫ければ「感染症病床がいっぱい」となり、重症患者に適切な入院医療を提供できなくなってしまいます(テレビ報道等で言われる「医療崩壊」)。

この点、厚生労働省の新型コロナウイルス感染症対策本部は3月1日に、「地域で新型コロナウイルス感染症の患者が増加した場合の各対策(サーベイランス、感染拡大防止策、医療提供体制)の移行について」を示し、新型コロナウイルス感染症疑い患者の増加に応じて、▼必要な感染予防策を十分に整えたうえで、外来に関して「一般医療機関でも外来診療を行う」体制を、入院に関して「感染症指定医療機関のみならず、一般医療機関において、一般病床も含めて必要な病床を確保する」体制を段階的に整える▼感染患者が大幅に増加した場合には、「高齢者・基礎疾患を有する方・免疫抑制剤や抗がん剤等を用いている方・妊産婦―以外で症状がない、または医学的に症状が軽い方」は、PCR等検査で陽性であっても、自宅での安静・療養を原則とする―考えを提示。

その後、東京や大阪などの大都市を中心に患者が急増し、医療提供体制の段階的移行の必要性が現実化してきたことを踏まえ、3月19日(26日に改訂)に事務連絡「新型コロナウイルス感染症の患者数が大幅に増えたときに備えた入院医療提供体制等の整備について」を発出し、▼各都道府県で「新型コロナウイルス感染症患者を重点的に受け入れる医療機関」の設定などを早急に進めること▼医療資源を新型コロナウイルス感染対策に集中させるために、延期が可能な予定手術・予定入院については「延期」を検討すべきこと―などが示されました。

さらに今般、患者数が各地で急増し、緊急事態宣言が行われたことを踏まえ、医療提供体制の整備を加速させることが要請されています。具体的には、(1)新型コロナウイルス感染症に対応した医療提供体制の整備(2)軽症者・無症状者の宿泊・自宅療養への移行開始―の2点です。



まず(1)では、▼重点医療機関(新型コロナウイルス感染症患者を重点的に受け入れる医療機関)の設定▼入院患者受け入れ病床数の医療機関への割当て―などの調整をさらに進めるよう要望。

さらに、とりわけ緊急事態宣言の対象となった7都道府県(埼玉・千葉・東京・神奈川・大阪・兵庫・福岡―)においては、直ちに多数の患者受け入れが必要となることに備えて、重点医療機関等はもとより、「重点医療機関以外の医療機関」「患者受け入れの割り当てが少ない医療機関」においても、「医師の判断により延期が可能と考えられる予定手術・予定入院」については延期の要請を行うことが求められます。

限られた医療資源を、新型コロナウイルス感染症対策に重点化・集約化させるとともに、重症化リスクの高い患者(予定手術前後に新型コロナウイルス感染症を発症した4例中3例が死亡に至ったとの報告がある)の入院を避ける意味合いもあります。

外科系医学会、白内障手術・低悪性度のがん・健診時の消化器内視鏡等の「延期」提言

この点は、▼日本医学会連合▼日本外科学会▼日本消化器外科学会▼日本胸部外科学会▼日本心臓血管外科学会▼日本血管外科学会▼日本呼吸器外科学会▼日本小児外科学会▼日本乳癌学会▼日本内分泌外科学会―の10の外科系医学会による「新型コロナウイルス陽性および疑い患者に対する外科手術に関する提言」(4月1日)でも、次のような考え方が示されています。

▽新型コロナウイルス感染症の蔓延に伴い、予定手術(待機手術)の実施・延期は、医学的観点(医学的必要性)および限りある医療資源の効率的・効果的な配分の観点から多角的に検討して判断する
医学的必要性は、手術ごとに、当該分野の専門家が「手術をその時点で行う必然性」「患者の病態や年齢によって異なる術後の回復期に新型コロナウイルス肺炎を発症するリスク」「手術の延期がもたらす医学的危険性」を総合的に検討して決定する
医療資源の投入については、管理者(院長等)が地域における新型コロナウイルス感染者数やその将来予測を踏まえ、▼各施設の保有資源(急性期病床・感染症病床・ICU病床数、医療スタッフ、人工呼吸器などの医療機器、個人用防護具(PPE)など)▼医療提供者および地域の安全・健康確保―を、個別手術ごとに検討して決定する
夜間などスタッフ数が限られる状況における緊急手術は、最大限回避すべきである
▽エアロゾルを発生し得る(新型コロナウイルス感染のリスクが高まる)処置として▼気管挿管・抜菅▼気管切開▼マスク換気▼気管支鏡▼胸腔ドレーン留置▼消化器内視鏡▼消化器などの電気メス処置▼腹腔鏡―などがあり、これらの処置に際しては飛沫感染リスクが高まることを認識する

併せて、米国外科学会(ACS)が推奨するセントルイス大学のESAS(Elective Surgery Acuity Scale)をベースにした手術トリアージの目安として、次のような考えも示しています。

【致命的疾患でない、急を要しない外来手術など】
(例)▼手根管症候群手術▼白内障手術▼健診・ドックの消化管内視鏡―など
→「延期」する

【致命的疾患でないが潜在的には生命を脅かす、または重症化する危険性あり、入院を要する疾患】
(例)▼低悪性度のがん▼非緊急性の整形外科手術(股・膝関節置換、脊椎)▼尿管結石(病状安定)▼待機的血管形成術―など
→「可能であれば延期」する

【数日から数か月以内に手術しないと致命的となり得る疾患】
(例)▼外傷▼ほとんどのがん手術▼臓器移植手術▼心臓手術▼重症下肢虚血に対する血管手術―など
→「十分な感染予防策を講じ、慎重に実施」する

こうした見解・知見も踏まえて、「延期が可能と考えられる予定手術・予定入院についての延期要請」を早急に検討・実施することが求められます。

新型コロナ患者が急増していない地域でも、宿泊施設の確保など進めよ

また(2)の「軽症者・無症状者の宿泊・自宅療養への移行」(対策の移行、関連記事はこちらこちら)に関しては、上述の「地域で新型コロナウイルス感染症の患者が増加した場合の各対策(サーベイランス、感染拡大防止策、医療提供体制)の移行について」(3月1日)で大きな考え方が示されており、厚労省は次のような点を要請しています。

【現状では「対策の移行」が必要ではない地域】
今から、▼宿泊施設の確保▼宿泊療養の運営体制の整備▼自宅療養中の患者へのフォローアップ体制の整備―などを進める

【「対策の移行」をすでに開始した、あるいは検討している地域】
今後の感染者数増加に備え、中長期的な視点から「入院治療が必要な方への医療提供体制整備」にも重点をおいて取り組む(宿泊・自宅療養中に重症化することもありうる)


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