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医師働き方改革、2024年度からの施行見送りや柔軟対応など検討せよ—日医

2020.6.22.（月）

医師の働き方改革として、2024年4月から、勤務医の時間外労働時間を「原則、年間960時間までとする」ことなどとされているが、これでは地域医療の確保が難しくなる。2024年度からの施行を見送る、あるいは柔軟実施を認める、ことなどを検討する必要がある―。

また、大学病院から地域医療機関への医師派遣を確保（つまり地域医療を確保）するために、960時間とは別枠で「副業・兼業のために年間480時間までの時間外労働を可能とする」仕組みなども検討すべきである―。

日本医師会の「医師の特殊性を踏まえた働き方検討委員会」が6月17日に、こういった内容の提言を取りまとめました（日医のサイトはこちら）。

時間外労働上限「960時間＋480時間」などは、これまでの検討会論議をひっくり返すものだが・・・

我が国では、きめ細かく良質な医療提供体制が構築されていますが、それは「専ら病院勤務医の献身的な努力」に支えられていると指摘されます。

勤務医の時間外労働の実態を見ると、▼11.1％が「脳・心臓疾患の労災認定基準における時間外労働の水準」の2倍となる年間1920時間を超えている▼1.6％が3倍となる年間2880時間を超えている―ことが分かりました（医師の勤務実態及び働き方の意向等に関する調査、いわゆる10万人調査）。こうした超過重労働を放置すれば、医師の健康・生命が阻害され、地域医療提供体制も崩壊してしまいます。

そこで、「医師の健康・生命」と「地域医療提供体制」との両立を目指し、厚生労働省の「医師の働き方改革に関する検討会」（以下、前検討会）が2019年3月末に、次のような方針を固めました（関連記事はこちら）。

▽2024年4月から「医師の時間外労働上限」を適用し、原則として年間960時間以下とする（すべての医療機関で960時間以下を目指す）（いわゆるA水準）

▽ただし、「3次救急病院」や「年間に救急車1000台以上を受け入れる2次救急病院」など地域医療確保に欠かせない機能を持つ医療機関で、労働時間短縮等に限界がある場合には、期限付きで医師の時間外労働を年間1860時間以下までとする（いわゆるB水準）

▽また研修医など短期間で集中的に症例経験を積む必要がある場合には、時間外労働を年間1860時間以下までとする（いわゆるC水準）

▽2024年4月までの5年間、全医療機関で「労務管理の徹底」（いわゆる36協定の適切な締結など）、「労働時間の短縮」（タスク・シフティングなど）を進めるとともに、追加的健康確保措置（勤務間インターバルや連続勤務制限など）を徹底する

2024年4月の適用に向けて、「医師の働き方改革の推進に関する検討会」（以下、今検討会）で▼B・C医療機関の指定の在り方▼追加的健康確保措置の詳細—などの議論が行われていますが（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）、現在、新型コロナウイルス感染症の影響で議論は中断となっています。

そうした中で日医委員会では、今年（2020年）2月から5月にかけて「地域住民が安心して暮らせる医療提供体制を維持し、医学の進歩に資する働き方」を検討し、今般、その内容を取りまとめ公表したものです。

そこでは、上記の新労働時間上限を適用した場合、救急医療を担う病院で、例えば▼「救急対応しない医師」と「救急対応する医師」とに分かれ、当直医師間で働き方に格差が生じる▼救急対応を原則一人でやらなければならない▼救急当直担当医師の負担は重くなる（現在は2名の医師が3時間ごとに交代するなどの体制を組んでいるが、1人の医師が長時間の対応を余儀なくされる）▼医師が何らかの理由で1人、1日欠けてもローテーションが組めなくなる▼救急当直担当医師は月6回当直となり、平日の超過勤務ができなくなる▼オンコール体制の強化という別の負担が他の医師に発生する—などの問題が浮上してくると指摘。

また大学病院においては、スタッフによる「教育・研究」「地域医療支援」の時間を短縮せざるを得ず、将来の医学・医療の水準や、地域への医師派遣に大きな問題が生じるとも見通したうえで、地域医療支援機能を維持するために、例えば、A水準の960時間とは別枠で「副業・兼業のために1週当たり8時間、年間420時間までの時間外労働を認める」制度の導入などを提案しています。

さらに、新型コロナウイルス感染症の第2波、第3波が到来した場合に備えた「医療提供体制の充実」も求められている中で、日医委員会では次の2つの考え方を提言しています。

（1）2024年度からの施行を猶予する
（2）2024 年度から実施するが、その時点で対応が間に合わない部分について現実に即した判断で実施する（例、A水準B水準の判断を、二次医療圏の合意形成を図りつつ、各医療機関が自己判断するなど）

このほか、▼公立病院の業務に支障がない範囲において、公立病院の医師が他医療機関で働くことを柔軟に認める▼育児休業制度における「予め診療日を決めて働くことはできない」などの制約を撤廃する▼宿日直適用除外を工夫する（宿日直が2人体制の場合、1人はバックアップ要員として1人だけ許可を取る方法、時間帯を分けて交替する方法など）―も提案しています。

今後、新型コロナウイルス感染症の影響が一定程度収束した段階で、厚労省検討会の議論が再開することになりますが、この提言をどのように受け止めるのか注目が集まります。ただし、「A水準の960時間とは別枠で副業・兼業のために年間420時間までの時間外労働を認める」ような仕組みの検討は、これまでの検討会論議をすべてひっくり返すものであり、どこまでが議題にあがるのか注目する必要があります。

なお、新型コロナウイルス感染症に対応する医療従事者では、それこそ「不眠不休での対応」となっています。これを働き方改革の中で、どこまで考慮するのかも重要な視点です。新型コロナウイルス感染症に限らず、大規模災害時にもこうした「突発的事態」が生じますが、医療従事者が「労働時間上限なので、診療はここまでとします」となれば、国民の生命維持が困難になるでしょう。このため「突発的事態」には、労働時間上限の適用を除外する仕組みを設けることが必要であり、そうした検討がさらに進むと考えられます（今検討会では、岡留健一郎委員（日本病院会副会長）から突発的事態への対応についての言及あり）。

一方で、「新型コロナウイルス感染症に重点化するために、予定入院・予定手術を延期する」ことなどの影響によって、新型コロナウイルス感染症に直接対応しない医療従事者の負担は「大きく軽減」しています。もっとも、上記A・B・C水準は「医療機関内の平均」ではなく、「医療機関内のスタッフ1人1人」が対象となる（例えば1人でも960時間を超える時間外労働を行う医師がいれば、A水準とは認められず、B水準に指定されなければ、一切の時間外労働が認められなくなる）ため、依然として「医療従事者全体の働き方改革を進めていく」ことの重要性はいささかも減じていない点に留意が必要です。