Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in posts
Search in pages
GHCプレミアムセミナー「コロナ禍の集患は後方連携から ~持続可能な連携に向けて~ 」 病院ダッシュボードχ ZERO

介護医療院に入所する前の急性期段階、要介護認定段階での「ACP」推進が重要である—日慢協・橋本会長、介護医療院協会・鈴木会長

2022.10.19.(水)

介護医療院の入所者は重度者(要介護4・5)が多く、入所してから「人生の最終段階において、どのような医療介護を受けたいか、受けたくないか」の意思を本人を交えて確認することは難しい。急性期の段階、要介護認定の段階など、より早期のACPが重要となる—。

介護医療院でも介護職員・看護職員の確保に苦心している。この点、併設病院の看護補助者の給与などを考慮し「介護職員処遇改善加算を取得できない」なども背景にある点に留意が必要である—。

日本慢性期医療協会の橋本康子会長と日本介護医療院協会の鈴木龍太会長が10月13日に定例記者会見を行い、このような状況報告を行いました。橋本・日慢協会長は「寝たきり患者を作らないために、医療・介護スタッフのコミュニケーションを強化していくべき」との提言も行われています。

老健施設からの介護医療院転換が増えている、加算廃止で入所者単価は若干低下

2018年度の介護報酬改定で、▼医療▼介護▼住まい―の3機能を併せ持つが新たな介護保険施設「介護医療院」について、単位数や人員・設備に関する基準が設定されました。「介護療養」や「4対1以上の看護配置を満たせない医療療養」の設置根拠が消滅することを受け、移行・転換先候補の1つとして創設されたものです。

介護医療院協会では、会員・非会員を含めた介護医療院を対象に定期的なアンケート調査を行っており、今般、今年(2022)年6月の調査結果が公表されました。

まず、今年(2022年)6月時点の開設状況を見ると、全国で727施設・4万3323床(機能強化型介護療養並みの人員配置が求められるI型が3万1837床、転換老健並みの人員配置で良いII型が1万1486床)となりました。鈴木・介護医療院協会会長は▼従来型老人保健施設からの転換(黄緑色部分の一部)▼大型施設の新規開設(臙脂色部分の一部)—が目立つとコメントしています。

介護医療院の開設状況(日慢協・介護医療院協会会見1 221013)

老健施設から介護医療院への転換が増えている(日慢協・介護医療院協会会見2 221013)



また、入所者の平均単価(1人・1日当たり)を見ると次のような状況です。
【全体】
▽20年:1万5212円 →(648円減)→ ▽21年:1万4564円 →(187円減)→ ▽22年:1万4377円

【I型】(機能強化型介護療養並みの人員配置、介護報酬も高い)
▽20年:1万5802円 →(640円減)→ ▽21年:1万5162円 →(307円減)→ ▽22年:1万4855円

【II型】(転換老健並みの人員配置、介護報酬はやや低い)
▽20年:1万3220円 →(569減)→ ▽21年:1万2651円 →(240円増)→ ▽22年:1万2891円

2021年度の介護報酬改定で【移行定着支援加算】(介護療養や医療療養などから転換した介護医療院において、最初に転換した日から起算して1年間に限り1日につき93単位を算定)が廃止されたことに伴い、単価が下がっていますが、今後は安定していくと見込まれます。

介護医療院、死亡退所が多いが、自宅復帰する入所者も1割程度存在する

次に、「入所者が、どこから介護医療院に入所してきたのか」を見ると、病院(併設・他施設)からが圧倒的に多い状況に変化はありません。

介護医療院への入所元(日慢協・介護医療院協会会見3 221013)



一方、「介護医療院からどこに退所したのか」を見ると、死亡(I型は62.0%、II型は50.7%)が多い状況にも変化はありません。II型では夜間・休日に医師が不在なことから、「夜間・休日に急変する→病院に移る→病院で死亡」となるケースが多く、I型よりも死亡退所割合が低くなっています。

また鈴木・介護医療院協会会長は「自宅や自宅系の老人施設(有料老人ホームなど)への対処が1割程度ある」点に着目。「介護医療院でもリハビリをしっかり行い、自宅復帰が可能である」「地域包括ケア病棟や回復期リハビリ病棟の入院患者が、算定日数を過ぎたのちに介護医療院にうつり、そこでリハビリを行い自宅復帰を目指すというルートが確立されてきている」とコメントしています。

介護医療院からの退所先(日慢協・介護医療院協会会見4 221013)

介護医療院でのLIFE利活用、さらに積極的に進む

さらに、2021年度介護報酬改定における目玉の1つである「LIFE」については、介護医療院での積極的な活用が進んでいる状況が報告されています。

LIFE関連加算の取得状況(日慢協・介護医療院協会会見5 221013)



LIFEは、「介護施設・事業所がリハビリや栄養・介入などのデータを提出する」→「LIFEデータベースに蓄積され、集計・解析が行われる」→「LIFEから各施設・事業所にデータ解析結果がフィードバックされる」→「各施設・事業所でフィードバック結果をもとにサービス内容の改善を行う」ことにより、全体としてケア・サービスの質が向上していくことを目指すもので、科学的根拠に基づいて「効果的かつ効率的なサービス提供」が進むことに期待が集まっています。この点、介護事業所・施設では「データの収集・記録に不慣れである」「データの利活用が難しい」との声も出ていますが、介護医療院の多くは、もともと「病院」であり、データの収集・利活用を得意としていることでしょう。今後、介護医療院が「LIFEの牽引役・リーダー役」となることも期待できそうです。



このLIFE利活用を評価する加算の1つに【自立支援促進加算】があります。寝たきり防止・重度化防止に向けた取り組みを評価するものですが、要件にある「尊厳の保持に資する取り組み」や「本人を尊重する個別ケア」について「具体的にどのような取り組みをすれば要件をクリアできるのかが分かりにくい」という声があります。

この点、今般の調査では、介護医療院において▼意地悪をしない▼身体拘束ゼロ▼手洗い介護をしない▼意思決定などの代理人を決める—といった点に積極的に取り組んでいることが分かりました。逆に、▼ACPの実施▼お金の管理▼選挙権の行使▼生理現象を我慢させる▼子ども扱いしない—といった点での取り組みがやや遅れていることも明らかになりました。各事業所・施設において、こうした「よその施設でどういった取り組みを行っているのか」という結果を踏まえ、自施設等での取り組み内容を検討することが可能となることでしょう。貴重な資料と言えます。

「尊厳の保持」に資する取り組みの実施状況(日慢協・介護医療院協会会見6 221013)

介護医療院の入所者は重度者が多い、ACPは急性期の段階で行っておくべきでは

さらに、やや取り組みが遅れている「ACP」については、2021年度から22年度に比べて「取り組みが進んできた」ものの、意思決定カンファレンス全体の6.0%にとどまっていることが確認されました。

ACPは、自分が人生の最終段階において「どのような医療・介護を受けたいか」「受けたくないか」(例えば心肺蘇生を行ってほしいか、ほしくないかなど)を、医療・介護関係者や家族・友人らと、繰り返し何度も話し合い、可能であれば、それを文章にしておく取り組みをさします。この点、介護医療院入所者の平均要介護度はI型で4.29、II型で3.96という状況です(今般の介護医療院協会調べ)。また、厚生労働省の2021年度「介護給付費等実態統計」では、介護医療院入所者の8割超が要介護4以上の重度者(要介護5が45.0%、要介護4が38.7%)であることが分かっています(関連記事はこちら)。つまり、介護医療院に入所してからACPによる意思確認を行うことは難しいのです。このため鈴木・介護医療院協会会長は「例えば急性期医療の段階や、要介護認定の段階など、意思表示ができる段階でACPを十分に行うべき」「またACPではないが、意思表示できる段階で『自分が意思表示できなくなった場合の代諾者』などを決めておくべき」と強く訴えています。

介護医療院でも介護職・看護職確保に苦労、処遇改善加算を取得できない事情もある

ところで、現場で苦労していることとしては、▼介護スタッフの確保▼看護師の確保—などが上位を占めていることが再確認されました。

人材確保への対策として、介護保険の世界では「処遇改善加算」(2012年度からの介護職員処遇改善加算、2019年度からの特定処遇改善加算、2022年度からのベースアップ等支援加算)が設けられていますが、介護医療院では、他の介護サービスに比べて取得状況が低くなっています(2021年度における全体の処遇改善加算取得率は94.1%だが、今般の介護医療院調査では85.0%にとどまっている)。

その背景には「併設病院の看護補助者との給与バランス確保」があります。介護医療院で処遇改善加算を取得すれば「介護医療院の介護職員の給与が上がる」ことになります。一方、併設病院の看護補助者では、こうした給与増がない(2022年10月からの看護職員処遇改善評価料は一部の救急病院でしか取得できない、関連記事はこちら)ため、法人内で「同じ仕事をしているのに給与が異なる」という格差が生じてしまうのです。

このため、「介護職員の処遇改善加算を取得しない」あるいは「介護職員の処遇改善加算を取得する場合、併設病院が自前で看護補助者の給与増を行う」という事態が生じており、鈴木・介護医療院協会会長は「多くの病院が苦労している」点を強調しています。今後の2024年度診療報酬・介護報酬改定論議において、こうした問題も重要論点の1つになってきそうです。



GemMed塾MW_GHC_logo

【関連記事】

医療の質向上のため、介護職のプライド確保のため、医療において「基準介護」「基準リハビリ」を制度化せよ—日慢協・橋本会長
「総合診療医」の育成進め、高齢患者の機能が落ち切る前の全身管理・リハビリにより「寝たきり防止」目指せ—日慢協・橋本会長
日慢協の新会長に橋本康子氏を選出!武久名誉会長「急性期病院は600病院程度に絞られ、それ以外は地域多機能病院に」
療養病床持つ病院、地ケア・回リハ病棟併設や2次救急指定うけ地域ニーズに応えられる多機能化を―日慢協・武久会長
要介護者の増加を抑えるため「急性期病院の介護力強化」が必要かつ喫緊の課題―日慢協・武久会長
コロナ感染高齢者、栄養・水分補給含めた総合的管理に慣れた回復期・慢性期病院への早期転院を―日慢協・武久会長
療養の地ケア病棟でも軽度救急患者を積極的に受け入れ、自治体も積極的に救急指定してほしい―日慢協・武久会長
誤嚥性肺炎等の救急搬送は「慢性期多機能病院」が受けよ、「看護補助者」の呼称は廃止せよ―日慢協・武久会長
看護必要度は廃止し「急性期から慢性期までの共通入院評価指標」、基準介護・基準リハの設定を―日慢協・武久会長
療養病床は今や「長期入院が必要な重症患者の治療病床」、介護施設と同列の扱いは見直しを―日慢協・武久会長
療養病棟でも「看護必要度」を導入すべき、介護医療院の多くが「スタッフの確保」に苦労―日慢協・武久会長、介護医療院協会・鈴木会長
療養病棟の死亡退院率の高さは患者状態から見て必然、逆に半数は「軽快退院」している点の評価を―日慢協、武久会長・池端副会長
リハビリの包括評価、疾患別リハビリ料の点数差解消など進めよ―日慢協・武久会長、橋本副会長
回リハ病棟におけるリハビリの効果測定、「FIM利得」から「BI利得」への切り替えを―日慢協・武久会長
コロナ宿泊療養施設での医療提供容認、急性期病院・後方病院・自治体の3者連携を強化せよ―日慢協
多臓器病変患者に適切な医療を行うため、医師臨床研修・新専門医研修を再編し「総合診療医」養成を―日慢協・武久会長
コロナ感染症の急性期段階から適切な栄養・水分管理を、データ提出拡大で介護保険は大きく様変わり―日慢協・武久会長

介護報酬でも「コロナ患者の診療」評価を行い、医療機関による介護施設への感染防止策支援の充実を―日慢協・武久会長
新型コロナの退院基準を満たした患者は早急に後方病床に転院を、療養病床でもコロナ患者を積極的に受け入れる—日慢協・武久会長
新型コロナ患者に対応する「一般病棟以外の病棟」にも何らかの支援を―日慢協・武久会長
介護医療院の大多数が「開設してよかった」、早期に介護医療院へ転換せよ―日慢協・武久会長、介護医療院協会・鈴木会長
特定行為研修を修了した看護師、在宅医療や介護の場でこそ力を十二分に発揮できる―日慢協・武久会長
2022年度診療報酬改定に向け「回復期リハビリ病棟」のリハビリについて包括評価を検討せよ―日慢協・武久会長
日慢協が武久会長を再任、2022年度診療報酬改定で「慢性期DPC」や「急性期病棟での介護・リハ職配置」など目指す
2020年度診療報酬改定、「中途半端な自称急性期病院」は急性期1から滑り落ちていく―日慢協・武久会長
急性期病棟にもリハビリ専門職を配置し、ADL改善効果を正面から評価せよ―日慢協・武久会長
看護必要度「A1・B3」継続し、高度急性期から慢性期まで「重症患者の受け入れ評価」の整合性確保を―日慢協・武久会長
老健施設の「在宅復帰率向上」と「稼働率向上」とをどう実現するか、好事例を分析―日慢協
急性期病棟へ介護福祉士配置し、排泄自立支援等で「寝たきり・要介護状態」防止せよ―日慢協・武久会長
看護師は「高度な看護業務」に特化し、病院病棟の介護業務は介護福祉士に移管せよ―日慢協・武久会長
介護医療院への転換手続き簡素化、移行定着支援加算の算定可能期間延長を―日慢協・武久会長
終末期医療、総合診療と介護を一体提供できる慢性期病棟、介護医療院、在宅医療が担うべき―日慢協・武久会長
病床稼働率の著しく低い病院、国の補助でダウンサイジングや機能転換を促進せよ―日慢協、武久会長・池端副会長
医療保険リハビリを受けるため「要介護等認定を辞退する」高齢者が現れないか危惧―日慢協、武久会長・橋本副会長
25対1の医療療養、介護医療院よりも「20対1医療療養」への転換望む―日慢協・武久会長
介護医療院の整備に向け「小規模介護保険者の集約化」や「移行定着支援加算の期限延長」などが必要―日慢協・武久会長
療養病棟の3割は看護必要度30%以上、2024年度同時改定に向け「一般・療養病棟の統合」を―日慢協・武久会長
病院建物は「社会的資源」、建築等の消費税は8%の軽減税率とせよ―日慢協・武久会長
4.3平米の一般病床、2024年度までに「廃止」または「大幅な減算」となろう―日慢協・武久会長
「看護師の特定行為」実施の拡大に向けて、日看協に全面協力―日慢協・武久会長
地域包括ケア病棟の在宅復帰先から老健施設を除外、ベッド稼働率が如実に悪化―日慢協・武久会長
「特定行為研修を修了した看護師」のスキルアップ・地位向上に向けた協会を設立―日慢協・武久会長
日慢協が武久会長を再任、「高度慢性期医療」の提供を目指す
医療療養から介護医療院へ転換進めるため、介護保険も「都道府県化を保険者」とせよ―日慢協・武久会長
一般病棟の長期入院患者、療養病棟入院基本料でなく「特別入院基本料」を算定せよ―日慢協・武久会長
25対1医療療養の5割超が20対1医療療養へ、介護療養の5割弱が介護医療院Iの1へ―日慢協調査

慢性期病院、介護療養から新類型への転換やリハ機能充実で大幅収益改善も―日慢協・武久会長

回復期リハ病棟1の「実績指数37」要件、摂食や排泄リハ推進のメッセージ―日慢協・武久会長
回復期リハ病棟のリハ専門職を急性期病棟に派遣し、早期リハを目指せ―日慢協・武久会長
療養病棟の死亡退院率を「半減させよ」―日慢協・武久会長
療養病床の入院患者に居住費相当の自己負担を求めるのは「理由なき差別」―日慢協・武久会長
一般・療養の区分を廃止し、連続的な診療報酬上の評価を―日慢協・武久会長
特養ホームでの適切な医療提供や、医療機関からの訪問看護の評価充実を―日慢協
人工呼吸器装着患者などに高度な慢性期医療を担う「慢性期治療病棟」を2018年度改定で創設せよ—日慢協
病棟看護師の大半は薬剤師などの病棟配置に期待、入院基本料での評価が必要—日慢協・武久会長
薬剤師など多職種の病棟配置、看護師と併せて入院基本料の中で評価せよ―日慢協・武久会長
急性期病院における栄養・水分補給の充実で、回復期・慢性期の入院期間短縮を—日慢協・武久会長
2018年度の同時改定でリハビリ革命を、急性期早期リハは報酬を2倍に引き上げよ―日慢協・武久会長
軽度な後期高齢入院患者は療養病棟などへ転院し、年間3兆円超の医療費縮減を行うべき―日慢協・武久会長
介護療養からの新たな転換先、現在の介護療養よりも収益性は向上する可能性―日慢協試算
リハビリ能力の低い急性期病院、入院から20日までに後方病院に患者を送るべき―日慢協・武久会長

削減する病床を、特定看護師を施設長とする「病院内施設」へ転換せよ―日慢協の武久会長