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2019年度に超高額レセはさらに増加、医療費最高額は血友病A患者の4037万円―健保連

2020.9.8.（火）

昨年度（2019年度）において、1か月当たり医療費が1000万円以上となった高額レセプトは851件あり、前年度に比べて123件・16.9％増加した―。

1か月当たり医療費の最高額は、血友病A患者の4037万7520円であった―。

健康保険組合連合会が9月4日に公表した昨年度（2019年度）の「高額レセプト上位の概要」から、こういった状況が明らかになりました（健保連のサイトはこちら）（2018年度に関する記事はこちら、2017年度に関する記事はこちら、2016年度に関する記事はこちら）。

1000万円以上2000万円未満のレセは前年度から16.9％増加、2桁増続く

健康保険組合（健保組合）は、主に大企業の従業員とその家族が加入する公的医療保険です。健保組合の連合組織である健康保険組合連合会（健保連）では、毎年度のレセプトから「1000万円以上の高額レセプト」を抽出し、分析しています。

1000万円以上の高額レセプトは昨年度（2019年度）には851件発生し、初めて800件を超えるとともに、過去最高を更新しました。最近の状況を見ると、次のように概ね2桁の増加率で増加していることが分かります。

▼2014年度：300件
↓
（61件・20.3％増）
↓
▼2015年度：361件
↓
（123件・34.1％増）
↓
▼2016年度：484件
↓
（48件・9.9％増）
↓
▼2017年度：532件
↓
（196件・36.8％増）
↓
▼2018年度：728件
↓
（123件・16.9増）
↓
▼2019年度：851件

また金額階級別に高額レセプトの対前年増加率（2018年度→19年度）を見ると、▼2000万円以上：1.22％増▼1000万円以上2000万円未満：18.89％増▼500万円以上1000万円未満：4.92％増▼400万円以上500万円未満：5.98％増▼300万円以上400万円未満：0.58％増▼200万円以上300万円未満：0.51％増▼100万円以上200万円未満：3.31％増▼40万円以上100万円未満：2.42％増―となっており、「1000万円以上2000万円未満」のレセプトが著しく増加していることが分かります。

さらに「1000万円以上2000万円未満」のレセプトの増加率は、▼2015年度→16年度：32.17％増▼2016年度→17年度：10.84％増▼2017年度→18年度：40.43％増▼2018年度→19年度：18.89％増―で、毎年度2桁の増加率が続いていることが分かります。

金額階級別の高額レセの発生状況（2019年度の高額レセプト3　200904）

健保連では、例えば▼2015年11月には、造血幹細胞移植後の急性GVHD（移植片対宿主病）治療薬「テムセルHS注」（収載時の薬価は1バッグ当たり86万8680円）が▼2016年5月にはライソゾーム酸性リパーゼ欠損症（コレステロールエステル蓄積症、ウォルマン病）治療薬「カヌマ点滴静注液20㎎」（同10ml1瓶当たり127万7853円）が▼2017年8月には脊髄性筋萎縮症治療薬「スピンラザ髄注」（12mg5mL1瓶当たり932万424円）が▼2018年5月には先天性血液凝固第VIII因子欠乏患者における出血抑制に用いる「ヘムライブラ皮下注」（150mg1瓶当たり134万4343円）が―保険適用載されていることを紹介しており、「高額な医薬品の保険適用が、高額レセプト増加の大きな要因になっている」と考えていることが伺えます。

高額レセ増加要因の1つとして、超高額医薬品等の保険適用があげられる（2019年度の高額レセプト2　200904）

なお、昨年度（2019年度）における最高額のレセプトは、血友病Aの患者で1か月当たり4037万7520円でした。また、▼第2位：血友病B患者（3747万8670円）▼第3位：コレステロールエステル蓄積症患者（3451万900円）▼第4位：劇症型心筋炎患者（3314万4320円）▼第5位：BH４反応性高フェニルアラニン血症患者（3312万770円）―と続きます。2017年度、18年度に続き、昨年度（2019年度）も「月額1億円を超えるレセプト」は出現していません。

上位100件の高額レセプトを疾病別に見てみると、循環器系疾患がもっとも多く44件（前年度から8％減）、次いで血液疾患20件（同43％増）で、先天性疾患、悪性腫瘍はゼロ件でした。

2019年度の高額レセ上位100（2019年度の高額レセプト1　200904）

こうした高額レセプトが発生した場合、健保組合の財政が一時的に苦しくなることがありえます（とりわけ小規模な健保組合では1件が財政に与える影響が大きい）。そこで健保連では、いわば「再保険」とも言える仕組みを用意しています。具体的には保険料の一部をプールし、高額レセプト（2019年度は一般疾病では120万円超、血友病などの特殊疾病では40万円超）が発生した健保組合に対して、基準額（同）を超過した分が交付されます（高額医療交付金交付事業）。