【18年度介護報酬改定答申・速報5】老健の報酬体系再編、在宅復帰機能「超強化型」を創設

2018.2.1.（木）

　メディ・ウォッチでは、ついに明らかになった2018年度介護報酬改定案をサービス類型ごとに紹介しています（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。本稿では、介護老人保健施設（老健）を取り上げます。

　老健については、主に次の3つの見直しが行われます。1つずつ眺めていきましょう。

（a）在宅復帰機能をさらに重視し、報酬を3区分から5区分に再編する
（b）入所者への感染症治療などを適切に行うため【所定疾患施設療養費】を2区分にする
（c）医薬品の適正使用を目指した「かかりつけ医との連携」への評価【かかりつけ医連携薬剤調整加算】を新設する

「超強化型」から「その他型」まで5区分に再編

　（a）で老健施設の報酬水準は現在、「入所者を在宅復帰させる機能」に応じて、次の3区分で設定されています。

【1】在宅強化型：在宅復帰率などが基準を満たす
【2】加算型：在宅強化型の基準に満たないが、在宅復帰率などが一定の基準を満たす
【3】従来型：在宅復帰率などが低い

　1日当たり単位数（要介護3、多床室の場合）は、▼在宅強化型：948単位▼加算型：904単位（従来型の基本報酬＋【在宅復帰・在宅療養支援機能加算】）▼従来型：877単位―です。

　昨年（2017年）6月に公布された改正介護保険法（2018年4月施行）で、老健の役割が「要介護者の在宅復帰を目指す」ことであることが明確化されたため、2018年度改定では、▼老健職員が入所者宅などを訪問し、入所者家族らを指導して算定する【退所前訪問指導加算】（460単位／回）や【退所後訪問指導加算】（同）を基本報酬に包括化する▼基本報酬を3区分に再編し、さらに在宅復帰機能を評価する【在宅復帰・在宅療養支援機能加算】を2区分に再編することで、報酬水準（基本報酬と加算の組み合わせ）を5区分に増やす―といった見直しが行われます。見直し後の報酬水準は次のとおりです

（1）超強化型：▽「在宅復帰・在宅療養支援等指標」（最高90点、詳しくは後述）が70点以上▽報酬水準が最も高い（要介護3・多床室の場合1000単位／日）
（2）在宅強化型：▽「在宅復帰・在宅療養支援等指標」が60－69点▽報酬水準は（1）の「超強化型」の次に高い（同954単位／日）
（3）加算型：▽「在宅復帰・在宅療養支援等指標」が40－59点▽報酬水準は（2）の「在宅強化型」の次に高い（同914単位／日）
（4）基本型：▽「在宅復帰・在宅療養支援等指標」が20－39点▽報酬水準は（3）の「加算型」の次に高い（同880単位／日）
（5）その他型：▽「在宅復帰・在宅療養支援等指標」が19点以下▽報酬水準は（4）の「基本型」の次に高い（同862単位／日）

最高90点の「在宅復帰・在宅療養支援等指標」で老健の機能を評価

　在宅復帰機能を評価する「在宅復帰・在宅療養支援等指標」は、現在の「在宅強化型」の要件をベースに新たに創設される指標で、以下の10項目（配点は5―20点）の点数を足し合わせて点数を算出します。重度の要介護者を多く受け入れ、手厚い体制で支援し、在宅復帰実績の高い施設ほど高く評価されます。

▼在宅復帰率：在宅復帰した退所者の割合（配点20点）
▽50％超→20点▽30％超50％以下→10点▽30％以下→0点

▼ベッド回転率：30.4を平均在所日数で割った数（配点20点）
▽0.1以上→20点▽0.05以上0.1未満→10点▽0.05未満→0点

▼入所前後訪問指導割合：入所30日前から入所7日後までの間に、退所後の療養場所（入所者宅など）を訪問し、それを踏まえた「退所までの計画」（施設サービス計画）などを策定した入所者の割合（配点10点）
▽30％以上→10点▽10％以上30％未満→5点▽10％未満→0点

▼退所前後訪問指導割合：退所30日前から退所30日後までの間に、退所後の療養場所（入所者宅など）を訪問し、退所者家族らを指導した退所者の割合（配点10点）
▽30％以上→10点▽10％以上30％未満→5点▽10％未満→0点

▼居宅サービスの実施数：▽訪問リハビリテーション▽通所リハビリテーション▽短期入所療養介護のうち、老健や併設する病院などで実施しているサービス数（配点5点）
▽3つすべて→5点▽いずれか2つ→3点▽いずれか1つ→2点▽いずれも実施していない→0点

▼リハ専門職の配置割合：リハビリテーションを担当する理学療法士等の人数（常勤換算）を入所者数で割った数（配点5点）
▽0.05以上→5点▽0.03以上0.05未満→3点▽0.03未満→0点

▼支援相談員の配置割合：支援相談員の人数（常勤換算）を入所者数で割った数（配点5点）
▽0.03以上→5点▽0.02以上0.03未満→3点▽0.02未満→0点

▼要介護4・5の割合：要介護4・5の入所者の割合（配点5点）
▽50％以上→5点▽35％以上50％未満→3点▽35％未満→0点

▼喀痰吸引の実施割合：過去3か月間に喀痰吸引が実施された入所者の割合（配点5点）
▽10％以上→5点▽5％以上10％未満→3点▽5％未満→0点

▼経管栄養の実施割合：過去3か月間に経管栄養が実施された入所者の割合（配点5点）
▽10％以上→5点▽5％以上10％未満→3点▽5％未満→0点

　ただし、「在宅復帰・在宅療養支援等指標」が20点以上でも、▼入所者に対して計画的なリハビリテーションを実施する▼退所時に退所者家族らに退所後の療養上の指導を行う▼退所後、在宅での療養生活が1か月間（要介護4・5の場合2週間）続く見込みであることを確認し、記録に残す―ことのいずれかを満たせない場合には、「在宅復帰機能が十分でない」と判断され、低い「その他型」の基本報酬を算定しなければならない点には留意が必要です。

　ほか、「超強化型」と「在宅強化型」には、「リハビリテーションを少なくとも週3回以上実施する」との要件も設けられます。

　老健では、これら新たな要件への該当状況を確認し、「2018年4月から、自施設がどの区分に分類されるか」「どの指標を満たせば、上位区分に移ることができるか」を確認すべきでしょう。

新規入所者数を増やせるかがポイント

　「在宅復帰・在宅療養支援等指標」を引き上げるためには、配点が高い「在宅復帰率」や「ベッド回転率」を高めることが重視されます。しかし、同時に新規入所者数を増やすことができなければ、ベッドの利用率は低下してしまいます。

　新規入所者数を増やす方策として、病院からの受け入れ人数を増やすことが考えられます。この点、現在は「在宅強化型」や「加算型」の老健が、病院の7対1病棟や地域包括ケア病棟を持つ病院から、転院先として重宝されています（それぞれの入院料の在宅復帰率要件が満たしやすくなる）が、2018年度診療報酬改定後には、▼7対1病棟からの退院後、老健に入所した患者はすべて「在宅復帰した」と見なす▼地域包括ケア病棟からの退院後、老健に入所した患者はすべて「在宅復帰しなかった」と見なす―というルールに変更される見通しです（関連記事はこちら）。

　このため、地域包括ケア病棟からの入所者が多い老健では特に、「病院以外からの入所者をいかに増やすか」を検討すべきだと言えます。

肺炎など治療するための医療機関との連携を新たに評価、老健医師の研修受講が要件

　（b）の【所定疾患施設療養費】（305単位／日）は、入所者が肺炎や尿路感染症を発症した際の投薬や検査に対する評価です。老健には1人以上の常勤医師が配置されているため、「一定程度の医療を施設内で行う」ことが評価されていますが、エックス線装置などが老健にないため「肺炎などを適切に診断できているか」という指摘も上がっています。

　そこで2018年度介護報酬改定では、「老健では実施できない専門的な検査を医療機関で行う場合の評価」として新たに【所定疾患施設療養費（II）】が設けられ、肺炎などの適切な診断・治療を促します。一方、現行の【所定疾患施設療養費】は【所定疾患施設療養費（I）】となり、算定要件は変わりませんが、単位数が下がります。具体的には次のとおりです。

▼所定疾患施設療養費（I）：235単位／日
▽「診断」「診断日」「実施した投薬、検査、注射、処置の内容」などを診療録に記載する
▽【所定疾患施設療養費】を算定して実施した投薬などの状況を翌年度に公表する

▼所定疾患施設療養費（II）：475単位／日
▽老健の医師が感染症対策に関する研修を受講している
▽「診断」「診断の根拠」「診断日」「実施した投薬、検査、注射、処置の内容」などを、連携医療機関で行った検査などを含めて、診療録に記載する
▽【所定疾患施設療養費】を算定して実施した投薬などの状況を翌年度に公表する

かかりつけ医と連携した減薬に新評価

　多剤投薬には健康への影響や、飲み忘れのリスクのような弊害があると指摘され、診療報酬では、「多剤投薬の是正」に向けた取り組みが評価されています。2018年度介護報酬改定では、（c）の「かかりつけ医との連携」として、老健の医師がかかりつけ医と連携しつつ、入所者の内服薬の種類を減らすことへの評価として、【かかりつけ医連携薬剤調整加算】（125単位／回）が新設されます。算定要件などは次のとおりです。

【算定対象となる入所者】
入所前、6種類以上の内服薬が処方されている

【算定要件】
▽入所者の減薬について、老健の医師がかかりつけ医と総合的に検討し、合意する
▽かかりつけ医との合意に基づいて、入所中に内服薬を1種類以上減らす
▽内服薬が入所時と比べて1種類以上少ない状態で退所する
▽入所中の減薬について、かかりつけ医に報告し、報告内容を診療録に記載する

　現状では入所中の減薬について、かかりつけ医と連携して取り組んでいる老健は少なく、「かかりつけ医に処方経緯を必ず確認している」割合は21.2％にとどまります（関連記事はこちら）。

　この点、2018年度診療報酬改定では、診療報酬の【地域包括診療加算】などに【薬剤適正使用連携加算】が新設され、診療所などかかりつけ医療機関から老健などへの情報提供（処方内容や薬歴など）が評価される見通しです（関連記事はこちら）。老健とかかりつけ医療機関が連携を強めて減薬に取り組めば、老健が【かかりつけ医連携薬剤調整加算】、診療所などが【薬剤適正使用連携加算】を算定でき、さらに利用者の健康被害なども抑制できる「三方良し」の状況が実現されます。

【関連記事】

【18年度介護報酬改定答申・速報4】ケアマネに新加算設け、医療機関との連携を促進
【18年度介護報酬改定答申・速報3】介護医療院への早期転換を「1日93単位の加算」で促進
【18年度介護報酬改定答申・速報2】看護体制強化加算に上位区分―介護給付費分科会
【18年度介護報酬改定答申・速報1】長時間の通所リハなど、基本報酬引き下げ―介護給付費分科会
医療機関併設型の小規模な介護医療院、人員基準を緩く―介護給付費分科会 第157回（1）

【2018年度介護報酬改定総点検3】病院に「嬉しい影響」、平均在院日数短縮や退院調整に貢献
【2018年度介護報酬改定総点検2】重度化防止に取り組む事業者にとってはプラス改定
【2018年度介護報酬改定総点検1】介護医療院を新設、療養病床には早期転換のインセンティブ

2018年度改定率、診療報酬本体プラス0.55％、介護報酬プラス0.54％で決着

2018年度介護報酬改定、医療との連携や自立支援を柱とする審議報告を了承―介護給付費分科会 第156回
200床未満の医療提供施設で勤務するリハ専門職との連携を、多様な介護サービスで評価―第155回介護給付費分科会（2）
利用者が「月50人以上」住む建物への訪問サービス、減算を厳しく―第155回介護給付費分科会（1）
介護サービス利用者の栄養管理を評価―第153回介護給付費分科会（4）
区分支給限度基準額の管理、集合住宅減算を適用せずに計算―第153回介護給付費分科会（3）
定期巡回型サービス提供の“不適切事例”に対策―第154回介護給付費分科会（2）
「有床診の介護参入」や「療養病床の転換」促す運営基準見直し案を了承―第154回介護給付費分科会（1）
要介護度の改善に向けて、「状態改善」に資するサービスの評価を新設―第153回介護給付費分科会（2）
処遇改善加算IVとVを廃止、介護ロボット導入で要件緩和―第153回介護給付費分科会（1）
ケアマネは入院3日以内に情報提供を、集中減算は3サービスに限定―介護給付費分科会（3）
老健の基本報酬、在宅機能に応じたメリハリ強く―介護給付費分科会（2）
介護医療院の方向性固まる、「1年限りの加算」で転換促す―介護給付費分科会（1）
多床室ショートステイの介護報酬、従来型個室並みに引き下げ―介護給付費分科会（2）
特養での医療ニーズ対応を強化すべく、配置医の夜間診療などを高く評価―介護給付費分科会（1）
居宅療養管理指導でも「単一建物居住者」の人数で評価へ―介護給付費分科会（3）
診療報酬でも、「同一・隣接建物に住む患者」への訪問で減算などを検討—中医協総会（1）
通所介護・リハの基本報酬を見直し、1時間刻みに細分化―介護給付費分科会（2）
介護保険の訪問看護、ターミナルケアの実績さらに評価へ―介護給付費分科会（1）
集合住宅への訪問介護など、減算対象を拡大へ―介護給付費分科会（2）
介護のエビデンス構築に向けたデータ提出、当面は事業所を限定―厚労省・科学的介護検討会
生活援助の介護人材育てるも、報酬下げの可能性―介護給付費分科会（1）
「ある状態の要介護者にどの介護サービスが効果的か」などのエビデンスを構築—厚労省・科学的介護検討会
2018年度同時改定、「対面診療と遠隔診療の組み合わせ」や「自立支援に効果ある介護」を評価—未来投資会議
2018年度診療報酬改定、効果的・効率的な「対面診療と遠隔診療の組み合わせ」を評価—安倍内閣が閣議決定
遠隔診療の取扱い明確化し、2018年度改定でICT活用した生活習慣病管理など評価せよ―規制改革会議
2018年度診療報酬改定で、オンライン診療を組み合わせた生活習慣病対策などを評価—未来投資会議

介護職員処遇改善加算のIVとV、2018年度改定で廃止に向け検討—介護給付費分科会（2）
自立支援に資する介護、「要介護度の改善」だけでない点で一致—介護給付費分科会（1）
介護老健の在宅復帰・リハビリ・医療提供の各機能をどう充実させるか—介護給付費分科会（2）
介護医療院、報酬設定論議始まる！医療療養からの転換を危惧する声も—介護給付費分科会（1）
特養ホーム、医療ニーズ勘案し「介護医療院」などとの役割分担をどう考えるか—介護給付費分科会（2）
ケアマネの特定事業所集中減算、廃止含めた見直し要望が多数—介護給付費分科会（1）
生活援助中心の訪問介護、給付切り下げに賛否両論—介護給付費分科会（2）
2018年度改定でも「訪問看護の大規模化」や「他職種との連携」が重要論点—介護給付費分科会（1）
通所介護の「質」をどのように考え、報酬に反映させるべきか—介護給付費分科会
介護報酬の居宅療養管理指導、在宅医療の診療報酬に合わせた体系としてはどうか—介護給付費分科会（2）
退院後2週間未満の訪問リハ開始が効果的だが、3割の要介護者では実現できず—介護給付費分科会（1）
認知症デイサービスはIIIa以上、一般デイではIIｂ以下が主に利用—介護給付費分科会
定期巡回や看多機の整備進まず、「ニーズの実態を精査すべき」との指摘も—介護給付費分科会（2）
一部有識者が提唱する「新型多機能」、小多機の理念に反すると猛反発—介護給付費分科会（1）
2018年度介護報酬改定に向けキックオフ、夏までに第1ラウンドの議論終える—介護給付費分科会

オンラインでのサービス担当者会議などを可能にし、医療・介護連携の推進を—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
要介護・維持期リハビリ、介護保険への移行を促すため、診療報酬での評価やめるべきか—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
訪問看護、2018年度同時改定でも事業規模拡大などが論点に―中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
医療機関での看取り前の、関係者間の情報共有などを報酬で評価できないか―中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）