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2017年に報告された医療事故は4095件、うち8％弱の318件で患者が死亡―日本医療機能評価機構

2018.10.12.（金）

医療・介護行政全般

　昨年（2017年）1年間に報告された医療事故は4095件あり、うち7.9％の318件では患者が「死亡」している。また、同じく2017年の1年間に報告されたヒヤリ・ハット事例は88万9431件で、そのうち0.6％は仮に誤った行為を実施していた場合には「死亡」などにつながっていたと予想される―。

　このような状況が、日本医療機能評価機構が10月2日に発表した2017年の「医療事故情報収集等事業」の年報から明らかになりました（機構のサイトはこちら）（2016年の状況に関する記事はこちら）。

1 場面では「療養上の世話」、診療科では「整形外科」で医療事故多発
2 ヒヤリ・ハット事例は89万件弱に増加、医療現場の透明性確保が進む
3 薬剤オーダ方法を変更した場合、院内や薬局への周知徹底を

場面では「療養上の世話」、診療科では「整形外科」で医療事故多発

　日本医療機能評価機構では、医療安全対策の一環として医療機関で発生した事故やヒヤリ・ハット事例を収集、分析する「医療事故情報収集等事業」を実施し、定期的にその内容を公表しています（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

　まず昨年（2017年）に報告された医療事故の状況を見てみましょう。

報告された医療事故件数は合計で4095件（国立病院など報告義務のある医療機関に限ると3598件）となりました。

事故の程度別に見ると、「死亡」が318件（事故事例の7.9％、前年比べて0.9ポイント減少）、「障害残存の可能性が高い」ものが426件（同10.4％、同0.1ポイント増）、「障害残存の可能性が低い」ものが1176件（同28.7％、同0.3ポイント増）、「障害残存の可能性なし」が1088件（同26.6％、同0.6ポイント増）などとなっています。死亡事例こそ前年より減少していますが、報告された事故の半数近くで患者に何らかの障害が残っており、事故防止対策の強化が急務となっています。
　
　医療事故の概要を見てみると、最も多いのは「療養上の世話」で1640件（事故全体の40.0％、前年から3.2ポイント増）、次いで「治療・処置」1094件（同26.7％、同3.4ポイント増）、「薬剤」353件（同8.6％、同1.6ポイント増）、「ドレーン・チューブ」279件（同6.8％、同0.1ポイント減）などと続きます。前年より「療養上の世話」「治療・処置」に関する事故が大きく増加しています。
医療事故情報収集等事業 2017年年報1　181002
　
　事故に関連した診療科（複数回答が可能）を見ると、従前同様に整形外科（625件、全体の12.5％）、外科（419件、同8.3％）、消化器科（347件、同6.9％）内科（340件、同6.8％）などで多い状況です。
医療事故情報収集等事業 2017年年報2　181002
　

ヒヤリ・ハット事例は89万件弱に増加、医療現場の透明性確保が進む

　ヒヤリ・ハット事例に目を移してみましょう。

昨年（2017年）1年間に報告されたヒヤリ・ハット事例は合計88万9431件で、前年に比べて3万件超の増加となっています。事例そのものの増加（ミスが増えている）ももちろん考えられますが、「ヒヤリとした、ハットとした」事例を医療現場で把握し、包み隠さずに報告している、つまり透明性が増しているという要素が大きいと考えられます。

内訳を見ると、「薬剤」が最も多く29万133件（ヒヤリ・ハット事例全体の32.8％、前年比べて0.3ポイント増）、次いで「療養上の世話」19万3235件（同21.7％、同0.2ポイント減）、「ドレーン・チューブ」12万9814件（同14.6％、同0.3ポイント減）などで多くなっています。

　「ヒヤリとした、ハットした」にとどまり、実際に患者に誤った行為などをしていないケースが全体の約3割に当たる28万6070件ですが、仮に誤った行為を実施していた場合には、5044件では「死亡」もしくは「重篤な状況」に至り、また1万9128件では「濃厚な処置・治療が必要になった」と考えられます。改めて「十分な注意」「ミスが生じない体制づくり」（複数チェックなど）が必要と言えるでしょう。
医療事故情報収集等事業 2017年年報3　181002
　

薬剤オーダ方法を変更した場合、院内や薬局への周知徹底を

　2017年の年報では、次の9つの具体的な事故事例を取り上げ、詳細に分析した上で、再発防止策などを検討しています。
（1）ネオーラル内用液を投与するところ、サンディミュン内用液を誤って調剤し投与した事例【薬剤関連】
（2）処方オーダシステムを１日量処方から１回量処方に変更した際、薬剤を過剰処方し患者に投与された事例【薬剤関連】
（3）アレルギー情報を入力する際、薬剤名を選択せずフリー入力したため処方時にアラートが出なかった事例【薬剤関連】
（4）輸血血液型判定間違いにより異型輸血した事例【輸血換算】
（5）蘇生時、アドレナリンを投与するところノルアドレナリンを投与した事例【治療・処置関連】
（6）後日確認しようと考えていた外来患者の血液検査を見忘れた事例【治療・処置関連】
（7）CT検査を行った際、画像は確認したが画像診断報告書を見なかった事例【治療・処置関連】
（8）外来診察時に検査値を確認しないまま内服抗がん剤の治療を継続し、患者に影響があった事例【治療・処置関連】
（9）経鼻栄養チューブを肺へ誤挿入し、内服薬を注入した事例【ドレーン・チューブ関連】

　このうち（2）では、電子カルテシステム更新時に、内服処方オーダ方法を「1日量処方」から「1回量処方」へ変更し、院内で説明会を複数回開催したにもかかわらず、▼内服処方オーダ方法の変更に関する重要性の説明不足▼保険薬局への説明不十分（システム変更の直前）—などによって、処方内容が過剰（抗がん剤の「ティーエスワン配合OD錠」を1回2錠・1日2回（1日4錠）と入力するべきところ、1回4錠・1日2回（1日8錠）と入力してしまった）になった事例です。

▼薬剤部や医療安全管理部から注意喚起を改めて行い、「1回量処方」に変更された旨を周知徹底する▼保険薬局に対し、病院薬剤師会を通じて周知を図る▼電子カルテシステムで「上限量設定を行う」—などの対策が実施・検討されていますが、「1日量処方と1回量処方を併記する」などの対策も検討に値するでしょう。

　
また（7）は、機構が毎月実施している「医療安全情報」でも紹介された「画像診断報告書の見落とし」事例です（関連記事はこちら）。1年ほど前に患者が健診科を受診し、腹部エコーで腹部大動脈瘤を、さらにPSA高値も指摘されたため、精査のため、腹部大動脈瘤は循環器内科へ、PSA高値は泌尿器科へ紹介されました。循環器内科外来の主治医は、健診科の担当医と同一で、腹部大動脈瘤を精査するために1か月後に腹部造影CT検査を施行しました。検査後の外来受診時に「半年後、大動脈瘤をチェック。腎機能もチェック」とカルテに記載し、採血・腹部エコー検査を予約。腹部エコー検査では、「腹部大動脈瘤に著変なく、腎臓には問題なし」とされました。しかし、後に成人病ドック受診時の腹部エコー検査で「腎細胞がん疑い」の所見を認められ、別の健診科医師が過去の検査所見を見返すと「約11か月前の腹部造影CT検査所見に『腎癌疑い、精査を」との記載があり、それを見落としていた』ことが判明しました。

本事例では、「健診科担当医」と「検査を依頼した循環器内科主治医」が同一であったため、腹部エコーなどの結果から「腎に関しては重要所見がないはず」との先入観もあったようです。▼画像検査で、検査目的や対象臓器と異なる部位の異常所見が発見された場合は、放射線科から主治医に警告を送るシステムの構築を検討する▼外来で、検査結果の確認をする際になんらかのダブルチェック機構が働くようにする▼ダブルチェックの観点から「別の医師への紹介」を徹底する―などの改善策が実施・検討されています。
　
　　
　