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新専門医制度、「地域医療確保に不可欠な地域枠医師等」はシーリングの別枠に―医師専門研修部会

2019.9.12.（木）

　2020年度から、新専門医の資格取得を目指す医師（専攻医）の採用数に新たな上限（シーリング）が設定される。ただし、地域枠医師等のうち、都道府県が「この医師は地域医療確保にとって不可欠である」と判断した医師については、シーリングとは別枠（シーリングの外）で採用することを可能とする―。

　9月11日に開催された医道審議会・医師分科会の「医師専門研修部会」（以下、専門研修部会）で、こういった内容が概ね了承されました。

　今後、この内容（厚生労働大臣の意見として伝達される）を踏まえて日本専門医機構・18基本領域学会が2020年度の専攻医募集に関するシーリングを設定し、9月下旬から10月上旬にかけて専攻医募集が始まる見込みです。

9月11日に開催された、「令和元年度第2回医道審議会医師分科会医師専門研修部会」

1 地域枠医師等の個々人を精査し、「地域医療に不可欠」と判断した場合はシーリングの別枠
2 研修施設を定めない「カリキュラム」制研修、医師に「見える」形で早急に整備せよ
3 都道府県の同意なく地域枠を離脱した医師、一定のペナルティ課す

地域枠医師等の個々人を精査し、「地域医療に不可欠」と判断した場合はシーリングの別枠

　従前、専門医は各学会が独自に養成・認定を行っていました。しかし、「国民に分かりにくくなっている」「質が担保されているか不明確である」との批判を受け、2018年度から、各学会と日本専門医機構が協働して養成プログラムを作成し、統一的な基準で認定する仕組みへと改められました。

ただし、「専門医の質を追求するあまり、専門医養成施設の要件が厳しくなり、地域間・診療科間の医師偏在が助長されてしまうのではないか」との声が医療現場に根強く、日本専門医機構、学会、都道府県、厚生労働省が重層的に「医師偏在の助長を防ぐ」こととしています。その一環として「東京都、神奈川県、愛知県、大阪府、福岡県の5都府県では、基本領域ごとの専攻医採用数に上限（シーリング）を設ける」などの対策が図られています（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

しかし、現在のシーリングには明確な根拠がなく、愛知県と神奈川県は「医師多数ではないにも関わらず、シーリングがかけられている」ため、厚生労働省・日本専門医機構・専門研修部会では、次のような骨格の新たなシーリング設定方法を固めました（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

（1）2016年の医師数が「2016年または2024年の必要医師数」（以下、必要医師数）を上回っている都道府県・診療科をシーリング対象とし、2020年度の採用数は「2019年度の採用実績」を上回らないこととする（東京都の内科では2019年度の採用実績と同じ515名とする）

（2）採用数上限のうち、一部（2割程度を上限）を「シーリングのかかっていない都道府県」（内科では東京都・石川県・京都府・大阪府・和歌山県・鳥取県・岡山県・徳島県・高知県・福岡県・佐賀県・長崎県・熊本県以外）での勤務期間が50％以上となる連携プログラム（研修医視点からすれば地域研修プログラム）とする（東京都の内科では77名分）

（3）連携プログラムの一部（5％を上限）を「医師不足が顕著な都道府県」（2016年の医師数が必要医師数の80％未満。内科では青森県・岩手県・秋田県・山形県・福島県・茨城県・埼玉県・千葉県・新潟県・福井県・山梨県・長野県・静岡県・宮崎県）での勤務期間50％以上となる「都道府県限定分」の連携プログラムとする（東京都の内科では12名分）

　
　この新たなシーリング設定方法について、都道府県の「地域医療対策協議会」（▼都道府県▼市町村▼医師会▼病院団体▼基幹病院等▼大学―などが参加し、地域医療確保の観点で新専門医制度等に関して協議を行い、意見・要望を都道府県・厚生労働大臣を通じて日本専門医機構に伝える組織）からは、まず「医師少数区域での勤務など、特定の従事要件が課されている『地域枠医師』および『自治医科大学卒業医師』をシーリングの別枠とすべき」との修正要望が出されました。

　地域枠医師などは、一定の期間、都道府県の考えに基づいて、特定の地域で医療に従事することが求められます。ここにシーリングかかけられてしまえば、「●●地域の医療機関に勤務してほしい」との都道府県の考えが制限されてしまい、医師偏在解消のための地域枠等の趣旨が大きく減殺されてしまうとの考えに基づく修正要望です。

　この点について厚労省医政局医事課の佐々木健課長は、「都道府県において、個々の地域枠医師について『●●地域の医療機関に勤務してもらう予定で、本人もそれを強く希望している。この医師は地域医療にとって欠かせない』などと精査してもらい、そうした地域枠医師をシーリングの別枠としてもらうもの」と詳しく説明。決して「地域枠医師は機械的にすべてシーリングの別枠とする」ものではありません。

　
この考えに専門研修部会委員も賛同しており、2020年度の専攻医募集におけるシーリングの仕組みに盛り込まれることになります。▼都道府県で「シーリングとは別枠としてほしい」との医師リストを作成する（医師本人・都道府県の意向が起点）→▼厚労省経由で日本専門医機構・18基本領域学会にリストを提示→▼日本専門医機構・18基本領域学会で募集定員を設定する―という流れになる見込みです。

なお、立谷秀清委員（全国市長会会長、福島県相馬市長）や山内英子委員（聖路加国際病院副院長・ブレストセンター長・乳腺外科部長）は、「地域枠等の趣旨に鑑みれば、そもそもの『必要医師数』（シーリングのベースとなる）のカウントから除外すべき」と提案しました。論理的にはこの提案に沿うべきですが、現時点で「必要医師数」の再計算を行えば、シーリング数もすべて見直さなければならず、「2020年度の専攻医募集スケジュール」に支障が出てしまうため、「2021年度以降の課題」に位置付けられています。

研修施設を定めない「カリキュラム」制研修、医師に「見える」形で早急に整備せよ

　このほか地域医療対策協議会からは、次のような修正提案も示されており、これらも専門研修部会で了承されています。新シーリングについては既に下表のような詳細な人数設定がなされていますが、一部修正されることになります。

　
▽過去の採用数が少なく、採用数の年次変動が大きい都道府県別診療科については、過去2年の採用数のいずれかが10未満である都道府県別診療科のシーリング数を、過去2年の採用数のうち大きい方とするなど、地域医療に重大な影響を及ぼさないよう一定の配慮をする（この点、日本専門医機構の寺本民生理事長（帝京大学・臨床研究センター長）は、「シーリングをかけない」ことも考えられるとコメント）

▽シーリング設定のベースとなる「地域貢献率」（医師多数でない他県に、医師を派遣している度合いを数値化したもの。大きいほど、他県の医師不足解消に貢献していると判断できる）に、「自県における『医師少数区域』での勤務」もカウントする（自県に医師不足の地域があれば、その解消も重要な要素となる）

▽地域医療確保のために、研修プログラムは「連携施設での研修は3ヵ月未満とならないように努める」と整備指針に定められているが、これを満たさないプログラムも散見される。そこで、研修プログラムの中で「連携施設における研修期間が3か月未満となる」ことを認める場合の要件を明確に定め、要件を満たさない場合、当該プログラムは認定しないこととする

　
▽研修プログラムには「研修の全期間において研修先が計画されている」ことが前提であるが、約800のプログラム（１万4700プログラム中）で「研修先が未定の期間」のあることが判明した。こうしたプログラムでの専攻医募集は認めないこととする（関連記事はこちら）

　
▽一部基本領域において「カリキュラム制」研修（研修施設を定めずに、一定の症例数を経験した段階で専門医資格の受験資格を得られる研修制度、言わば単位制）が整備されていない（少なくとも専攻医を目指す医師に明確となっていない）ことから、早急な整備を求める（例えば介護や出産などでプログラム制（定められた研修施設で、指定の年限の中で研修を受ける制度）での研修継続が困難となった場合や、地域枠等の医師のため、カリキュラム制研修を選択できる道を明確にしておく必要がある）

　
▽研修のレベルを保つため、原則として「都道府県ごとに複数の基幹施設を置く」こととしているが、▼小児科▼精神科▼外科▼産婦人科▼麻酔科▼救急―で「1つの基幹施設しかない」都道府県がある。これらについては、人口や病院数等の地域の実情、研修レベルの維持の観点等から個別に検証を行う

　
　
　このうち「カリキュラム制」研修の整備基準について、佐々木医事課長や寺本日本専門医機構理事長は「地域枠医師等をシーリングの別枠とする点と密接に関連する。早急に整備基準を策定し、専攻医が把握できるように努める必要がある」と強調しています。前述のように地域枠医師等は、都道府県が「●●地域の医療機関での勤務を求める」と要請することから、研修施設が定められている「プログラム制」での研修が困難となります。そこで、研修施設を定めない「カリキュラム制」研修が重要となってくるのです。

　日本内科学会や日本外科学会などでは「事実上のカリキュラム制整備基準は設けている」と説明していますが、釜萢敏委員（日本医師会常任理事）は「専攻医を目指す医師が把握できるようになっていなければならない」と指摘しています。

　
　これらの内容は、文言修正などを経て「厚生労働大臣の意見」として日本専門医機構・18基本領域学会に通達通知されます。機構・学会では、この意見を踏まえて新シーリング設定等を行い、9月下旬から10月上旬にも2020年度の専攻医募集を開始する見込みです

　
　なお、2021年度以降のシーリングについては、「必要医師数の精査」「現場の意見勘案」なども行い、引き続き検討が行われます。

都道府県の同意なく地域枠を離脱した医師、一定のペナルティ課す

　このほか9月11日の専門研修部会では、「地域枠から都道府県の同意を得ずに離脱した医師」について、「研修プログラムの中で採用してはならない」とする方針も固められました。

　2019年度には736名の地域枠医師が専門研修を開始しましたが、29名・3.9％は都道府県の同意を得ずに「地域枠から離脱した」ことが厚労省の調査で分かりました。「結婚」に伴い、配偶者の勤務地に引っ越したことから、都道府県の「●●地域の医療機関での勤務」要請に応えられなくなったケースが4割超を占めますが、中には「制度対象外の医療機関からの勧誘を受諾した」という人もいます。

　
　もっとも、多くのケースでは「当該医師（地域枠医師）が日本専門医機構に、自分が地域枠医師である旨を申請していない」ことから、医療機関は「地域枠医師と知らずにヘッドハントした」可能性もあります。

　このため、山内委員らは「地域枠医師である旨、地域枠の内容（地域枠にも様様な形態がある）」などの情報を収集し、関係者で共有する必要がある」と強調しています。ただし個人情報に該当するため、「医師本人の同意」が情報収集・共有の前提となります。

　こうした情報（地域枠医師である旨）が共有されれば、例えば県外の医療機関が「自院で専門研修を受けないか」などと勧誘することにストップがかかることが期待され、さらに実効性を持たせるために「都道府県の同意なく地域枠から離脱した医師は、専門研修プログラムで採用してはならない」との規定を設けることになりました。2021年度以降に適用されます。

　さらに片岡仁美委員（岡山大学大学院医歯薬学総合研究科地域医療人材育成講座教授）は「結婚による不同意離脱が最多であり、何らかの工夫を検討すべき」と指摘しています。例えば、「週の一部を指定された医療機関で勤務できる」形態や「結婚し、子育てが一段落した後に、地域枠医師として復帰する」形態など、様々な工夫を考えていく必要があるでしょう。

　
　
　なお、厚労省は「医師個人の養成過程から勤務先情報までを含めた医師データベース」を構築し、そのデータを都道府県へ提供します。データの充実を図り、個々の医師が「いつ医師免許を取得し」「どの研修プログラムの応募し」「どの研修プログラムで採用され」「過去のどの期間にどの病院で勤務し」「現在はどの病院に勤務しているか」などを明らかにすることが狙いです。

　都道府県で、「地域に医師が定着したもらう方策を練るために、このデータベースで『地域に定着している医師』の情報を分析してみよう」といった活用や、「自地域に定着してくれそうな医師を探すために、自地域にゆかりのある医師を検索してみよう」といった活用が考えられます。医師偏在の解消において、極めて有力なツールの1つとなることでしょう。
　
　
　