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医師の時間外労働上限、医療現場が「遵守できる」と感じる基準でなければ実効性なし―医師働き方改革検討会

2019.3.15.（金）

医療計画・地域医療構想

　「医師の働き方改革に関する検討会」（以下、検討会）の議論が、佳境に入っています。

すでにメディ・ウォッチでお伝えしたように3月13日には、厚生労働省による、これまでの検討会論議を踏まえた「報告書」案をベースに熱い議論を行い、さらに15日にも最終に近い意見表明が各構成員からなされました（関連記事はこちらとこちら）。

後述するように、いわゆる「B水準」（地域医療を確保するための暫定的な特例水準）である「時間外労働上限1860時間」には、労働組合を代表する構成員から「過労死認定基準を大きく上回る非常識な数字である」といった根強い反対意見も出ています。しかし、労働法制研究の第一人者である荒木尚志構成員（東京大学大学院法学政治学研究科教授）は、「『遵守しよう』と医療現場が納得できる基準が必要である」旨を冷静に述べ、当初案としての「年間1860時間」の妥当性を説いています。

3月15日に開催された、「第21回医師の働き方改革に関する検討会」

1 医療現場が「遵守できるわけがない、遵守しなくてもよい」と考える基準では意味がない
2 B水準の2025年度解消に向けた取り組みを、気概を持って進めることが重要
3 2024年4月までに、全医療機関で「労務管理の徹底」「労働時間の短縮」を推進
4 医師の働き方改革では、「地域医療構想の実現」が必要不可欠要素の1つ

医療現場が「遵守できるわけがない、遵守しなくてもよい」と考える基準では意味がない

　医師（勤務医）の健康を確保しながら、地域医療提供体制を守る―。こうした難しい課題の両立に向けた議論が検討会で進められています。

まず、▼医師の労働時間を的確に把握し、管理する（いわゆる36協定の締結が前提となる）▼医師でなくとも実施可能な業務を他職種に移譲（タスク・シフティング）していく▼病院のマネジメント改革を行う―といった取り組みによって医師の労働時間短縮を進め、2024年4月以降、「原則として、すべての医療機関・医師において時間外労働の上限をA水準（年間960時間）に収める」ことを目指します。

しかし、地方の救急医療機関などでは医師確保が難しいことも手伝い、どれだけ労働時間短縮を進めても「A水準の達成が困難」な場合が出てきます。また、「高度な医療技術を獲得するため、短期間で集中的に多数の症例を経験したい」という医師の志・意向も十分に汲む必要があります。こうした点を踏まえ、厚労省は、2024年4月からの「医師の時間外労働上限」（仮に医師が望んでも超えてはならない上限）を次のように設定してはどうかと提案しています。

【原則】（A水準）
▽年間960時間以下・月100時間未満
▽やむを得ず月100時間を超える場合には「産業医等による面接に基づく必要な措置（就労制限など）をとる」ことを義務化し、あわせて連続勤務28時間以内・勤務間インターバル9時間以上などの努力義務を課す

【地域医療を確保するための特例】（B水準、地域医療確保暫定特例水準）
▽年間1860時間以内
▽連続勤務28時間以内・勤務間インターバル9時間以上などを義務化するとともに、やむを得ず月100時間を超える場合には「産業医等による面接に基づく必要な措置（就労制限など）をとる」ことを義務とする

【技能向上のための特例】（C水準）
▽年間1860時間以内
▽連続勤務28時間以内・勤務間インターバル9時間以上などを義務化するとともに、やむを得ず月100時間を超える場合には「産業医等による面接に基づく必要な措置（就労制限など）をとる」ことを義務とし、さらに初期臨床研修医（C1）については更なる配慮を行う
医師働き方改革検討会（1）の1　190313
　
　3月15日の検討会では、このうちB水準の「年間1860時間」という数字について、多くの構成員から「最終的な見解」が提示されました。

　労働組合を代表する村上陽子構成員（日本労働組合総連合会総合労働局長）や工藤豊構成員（保健医療福祉労働組合協議会事務局次長）、森本正宏構成員（全日本自治団体労働組合総合労働局長）らは、「A水準の2倍近い、過労死認定基準を大きく上回る非常識な数値である」「長時間勤務可能な医師でなければB水準医療機関に勤務できなくなり、長期的に見て医療提供体制は脆弱化する」とし、「年間1860時間」案を改めて批判しました。

　これに対し、医療者代表として参画する岡留健一郎構成員（日本病院会副会長）は、「すべての医師に1860時間を強いるわけではない。A水準（年間960時間）に向けて医療界が一丸となって努力していこうとの姿勢を明確にしている」とし、理解を求めています。また実際に地域医療を守る遠野千尋構成員（岩手県立久慈病院副院長）は、「年間1860時間がすべての医師に適用されるわけではない。労使が協議して締結する36協定においても、超えてはならない上限が年間1860時間である点を十分に理解すべき」と強調しています。

　さらに、労働法制研究者である荒木構成員は、「仮に現場で遵守できないような基準を設定しても実効性がなく、罰則を付けても、『患者の命守るために、このような規範は守る必要がない』と考える医師も少なからずでてくる。『遵守しよう』と医療現場が納得できる基準が必要である」と冷静にコメント。厚労省の提案する「年間1860時間」の妥当性を説きました。

地域医療提供体制を守りながら、医師の健康を確保していくことが目的であり、「報告書に少しでも短い時間外労働上限を書き込む」ことが重要なわけではありません。荒木構成員のコメントどおり、実現可能性のない目標を設定し、医療現場が「このような無体な目標は遵守できるわけがない。遵守しなくともよい」と考え、「実際は長時間働いているにもかかわらず、罰則を逃れるために形だけ労働時間を短くする」ような事態が生じる可能性もあります。これでは、働き方改革には何の意味もなくなってしまいます。まず「実現可能な当面の目標」を定め、それに向かって努力（労働時間短縮）をし、結果を踏まえて次の新たな目標を考えることが重要ではないでしょうか。

B水準の2025年度解消に向けた取り組みを、気概を持って進めることが重要

B水準（年間1860時間）は「暫定的な特例水準」に位置付けられ、「働き方改革」の必要不可欠要素の1つである「医師偏在対策」が完了する2036年3月（2035年度末）を解消目標とすることになっています（関連記事はこちら）。
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この点、村上構成員や森本構成員は、実効性を持たせるために、「2035年度がB水準の終了年度であることを法律などに明示すべき」と改めて主張しています。

　ただし、例えば厚労省や都道府県が「A医師は●●病院の外科で勤務すること、B医師は◆◆センターの救急科で夜間対応すること」などの強制権限を持てば、2035年度末に医師偏在対策が完了し、医師働き方改革のB水準解消も確実となるでしょう。しかし、当然、行政にこうした強制権限はなく、仮に権限があっても実行すべきではありません。このため、医師偏在対策・働き方改革についても不確実な要素が多々あり、終了年度を法定することに大きな意味があるとは考えられないのです。

もっとも、村上委員らの指摘は「2035年度末のB水準解消に向けて、気概を持って取り組むべき」との趣旨であり、終了年度の法規での明示は別にして、厚労省では「報告書の書きぶりを強調する」考えを示しています。

　
　なお、B水準の対象は、▼労働時間短縮を進めても、なおA水準を満たせない▼地域医療の確保にとって必要不可欠な機能を持つ―ものとして都道府県が特定した医療機関となります。

後者の「地域医療の確保にとって必要不可欠な機能」として、厚労省は次のような例示を行っています。
▽3次救急医療機関
▽2次救急医療機関かつ「年間救急車受け入れ台数1000台以上また年間の夜間・休日・時間外入院件数500件以上」かつ「医療計画の5疾病5事業に位置付けられた医療機関」
▽在宅医療において特に積極的な役割を担う医療機関
▽「公共性と不確実性が強く働く」として、都道府県知事が地域医療確保のために必要と認める医療機関（例えば、特に患者の集中する精神科救急や、小児救急、僻地中核医療機関など）
▽特に専門的な知識・技術や高度かつ継続的な疾病治療・管理が求められ、代替が困難な医療を提供する医療機関（例えば、高度のがん治療、移植医療等極めて高度な手術・病棟管理、児童精神科など）

　この点について岡留構成員は、「都道府県間で、解釈にバラつきが生じないようにすべき」と指摘しています。B水準として特例されるか否かは、病院の存続にもかかわる極めてセンシティブな問題であり、病院側が「不公平がある」と感じれば制度への信頼が揺らいでしまうためです。

2024年4月までに、全医療機関で「労務管理の徹底」「労働時間の短縮」を推進

　時間外労働上限（A・B・C）は2024年4月から適用され、これからの5年間で、▼適切な労務管理▼労働時間の短縮―をすべての医療機関で進めることが必要となります。多くの構成員からも「5年間の取り組みが極めて重要である」との意見が相次ぎました。
医師働き方改革検討会（1）の1　190206
　
例えば、若手医師代表の1人である三島千明構成員（青葉アーバンクリニック総合診療医）は「すべての医療機関における労務管理や労働時間短縮の事態を把握し、公表すべき」と提案。また裵英洙構成員（ハイズ株式会社代表取締役社長）は、「労務管理の徹底においては、ミドルマネジャー層（医長など）への周知が重要となる。『俺の若い頃は』というミドルマネジャー層の意識を改革することが必要である」と訴えました。

また、救急現場で命を守る赤星昂己構成員（東京女子医科大学東医療センター救急医）は、「労務管理のために書類が増えては、医師の負担が増加し、本末転倒となってしまう」と述べ、「優れた労務管理を行っている病院」などの好事例を横展開することが重要と指摘しています。

　なお、産業医でもある黒澤一構成員（東北大学環境・安全推進センター教授）は、「現状、2000時間、3000時間という長時間の時間外労働をしている医師がいる。そうした医師への緊急対策（労働時間の短縮や健康確保措置の実施）が必要である」と強調しており、これがまさに厚労省の提案内容そのものです。このためには適切な労務管理が大前提となり、これは今すぐにすべての医療機関で進めるべき事項です。
医師働き方改革検討会　180313・15の図表
　

医師の働き方改革では、「地域医療構想の実現」が必要不可欠要素の1つ

また、労働時間短縮などは「個別医療機関だけでは実施できない」部分も少なからずあります。例えば、地域に複数の病院が乱立し、それぞれが救急医療を実施すれば、医療資源が分散しているために、個々の医師の負担は大きくなってしまいます。このため、働き方改革においては「地域医療構想の実現」も必要不可欠な要素の1つとなります（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。

検討会では、「地域医療構想調整会議において、『平日夜間の救急は●病院に集約する』などの議論を行う必要がある」（鶴田憲一構成員：全国衛生部長会会長）、「医療機関の集約化を進める（医療資源が集中し、効率的な診療が可能となり、労働時間短縮も可能となる）とともに、患者の医療機関へのアクセス確保策を講じるべき」（戎初代構成員：東京ベイ・浦安市川医療センター集中ケア認定看護師）、「個別医療機関へのペナルティよりも、地域の医療提供体制の再構築支援を重視すべき」（今村構成員）といった具体的な提案がなされています。

　
　厚労省では、3月13日・15日の両日に出された意見を踏まえて「報告書」案を修正。今後、ギリギリの調整を検討会で進め、3月中（2018年度内）に「報告書」を取りまとめることになります。