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【腎代替療法指導管理料】は腎代替療法導入後患者には算定不可、【退院時薬剤情報連携加算】の情報提供文書は手帳貼付は不可―疑義解釈5【2020年度診療報酬改定】

2020.4.17.(金)

厚生労働省は4月16日に、2020年度の診療報酬改定の疑義解釈(その5)を公表しました(厚労省のサイトはこちら)。今般の疑義解釈は疑義解釈(その1)に続き、2020年度診療報酬改定の内容そのものに対するQ&Aです(新型コロナウイルス感染症対応である疑義解釈その2・3・4とは異なる、関連記事はこちらこちら)。

4月1日から、新たな診療報酬点数表や施設基準が適用されており、医療現場で運用する中で「この点数のこの規定はどう解釈すればよいのか」などのさまざまな疑問(疑義)が生じてきます。疑義解釈では、こうした医療現場の疑問に、厚労省が回答を行うもので、今後も五月雨式に疑義解釈が示されていきます。

今回は、▼後発医薬品使用体制加算▼外来栄養食事指導料▼入院栄養食事指導料(栄養情報提供加算)▼腎代替療法指導管理料等▼退院時薬剤情報管理指導料(退院時薬剤情報連携加算)▼在宅経肛門的自己洗腸指導管理料▼画像診断管理加算▼外来化学療法加算(連携充実加算)▼人工腎臓▼多焦点眼内レンズ支給(選定療養)▼経皮的シャント拡張術・血栓除去術―といった診療項目に関して、医療現場の疑問に答えています。

【腎代替療法指導管理料】等の対象に「腎臓移植希望登録後、登録更新した患者」も含む

まず、2020年度診療報酬改定で大きな見直しが行われた「透析」などの腎代替療法関係について見てみましょう(関連記事はこちら)。

腎代替療法には、▼血液透析▼腹膜透析▼腎移植―の大きく3手法があります。それぞれにメリット・デメリットがあり、患者の状態や希望を踏まえて、これらの中から適切な手法を選択することが求められますが、我が国では「血液透析に極めて偏っている」との問題点が指摘されています。

このため、2020年度改定では「腎移植」に関する説明や実施の推進を図るべく、▼【導入期加算】(人工腎臓の加算)の見直し(腎移植に関する説明・実績についてより十分な実施を求める)▼【腎代替療法指導管理料】の新設―といった見直しが行われました。

後者の【腎代替療法指導管理料】(500点、患者1人つき2回まで)は、腎移植を含めた患者への指導管理を評価するものです。例えば、▼【在宅自己腹膜灌流指導管理料】を過去1年間で12回以上算定▼腎移植について、患者の希望に応じて適切に相談に応じ、かつ、腎移植に向けた手続きを行った患者(臓器移植ネットワークに腎臓移植希望者として新規登録、または生体腎移植が実施され透析を離脱)が前年度に3人以上▼院内に「腎臓内科診療の従事経験3年以上の専任常勤医師」や「5年以上の看護師経験、3年以上の腎臓病患者看護経験を持つ専任常勤看護師」による連携診療体制構築▼腎臓病教室の定期的実施―などの施設基準を満たした医療機関において、入院外の腎機能低下患者に「医師と看護師が治療方針に関する文書を用いた説明」「適切な時期に腎代替療法の情報提供」などを行った場合に算定できます。

今般の疑義解釈(その5)では、【腎代替療法指導管理料】の対象に「腎代替療法導入後の患者」は含まれないことが明確にされました。当該指導管理料は、腎代替導入前の患者に対する指導管理や情報提供(血液透析以外に腹膜透析や腎移植も選択肢としてあることなど)を十分に行うことを評価する点数ゆえです。



また、【腎代替療法指導管理料】や【導入期加算2】(J038【人工腎臓】の加算)については、「腎移植について患者の希望に応じて適切に相談に応じ、かつ、腎移植に向けた手続きを行った患者(臓器移植ネットワークに腎臓移植希望者として新規に登録、先行的腎移植が実施、腎移植が実施され透析を離脱)が前年度に3人以上(導入期加算では従前「過去2年に1人以上」であった)」という施設基準が設けられています。腎移植の実績が一定程度ある医療機関での算定を認めることで、「移植の実施促進」を狙うものです。

この点、今般の疑義解釈では、「腎移植に向けた手続きを行った患者」の中に、「臓器移植ネットワークに腎臓移植希望者として登録後1年以上経過し、当該登録を更新した患者」も含まれることが明確にされました。



また、透析実施の際の「シャント」設置術に関して、2020年度改定では▼多くは外来で、短時間で実施されている▼一部に狭窄が生じやすく頻回な設置が必要なケースがある―という点を踏まえた見直し(点数の組み換えなど)が行われています。

この点、今般の疑義解釈(その5)では、次のような点が明確にされました。

▽K616-3【経皮的シャント拡張術・血栓除去術】の「1初回」(1万2000点)について、3か月に1回に限り算定できるが、この3か月とは「算定した日を含め、当該算定日から90日」を指す

▽K616-3【経皮的シャント拡張術・血栓除去術】の「2 1の実施後3月以内に実施する場合」(1万2000点)は、「1 初回」を算定して3か月以内に(ア)透析シャント閉塞(イ)超音波検査でシャント血流量が400ml以下または血管抵抗指数(RI)が0.6以上―のいずれかに該当する場合にのみ算定可能だが、この要件を満たさずに初回算定から3か月以内に実施した場合には「手術に伴う薬剤料また特定保険医療材料料」も算定できない



また、血液透析を評価するJ038【人工腎臓】については、▼合併症(腎性貧⾎)治療薬であるエリスロポエチン製剤等について、安価なバイオ後続品が登場していることなどを踏まえた点数の引き下げ(各56点マイナス)▼経口(内服)の「腎性貧⾎」治療薬(HIF-PHD阻害薬、ロキサデュスタット錠)の登場を踏まえた、院外処方の場合の新点数設定―などの見直しが行われています。

この点に関連して、今般の疑義解釈(その5)では、J038【人工腎臓】について「腎性貧血治療薬のエリスロポエチン、ダルベポエチン、エポエチンベータペゴル、HIF-PH阻害剤(ロキサデュスタット錠)の『いずれも使用しない患者』に慢性維持透析を行った場合には、J038【人工腎臓】の1(透析用監視装置26台未満で、1台当たり外来人工腎臓患者数割合が3.5未満等)・2(透析用監視装置26台以上で、1台当たり外来人工腎臓患者数割合が3.5以上4.0未満等)・3(1・2以外)のうち、「イ」(4時間未満、「HIF-PHD阻害薬の院外処方」以外)・「ロ」(4時間以上5時間未満、「HIF-PHD阻害薬の院外処方」以外)・「ハ」(5時間以上、「HIF-PHD阻害薬の院外処方」以外)のいずれかを算定する」ことが示されました。

【退院時薬剤情報連携加算】の情報提供文書は手帳に貼らず、別途文書で患者に交付を

このほか、今般の疑義解釈(その5)では、次のような点が明らかにされています。

▽B014【退院時薬剤情報管理指導料】(90点)の【退院時薬剤情報連携加算】(60点)は、入院医療機関が「入院前の内服薬の変更・服用中止をした患者について、保険薬局に対し患者・家族等の同意を得て、その理由や変更、中止後の当該患者の状況を文書により提供した」場合に算定できるが、当該情報提供文書の交付の方法としては「手帳への貼付ではなく、別途文書で患者に交付する、または保険薬局に直接送付する必要がある」

▽【画像診断管理加算2・3】の施設基準にある「関係学会の定める指針を遵守し、MRI装置の適切な安全管理を行っていること」について、関連学会の定める指針とは「日本医学放射線学会、日本磁気共鳴医学会、日本放射線技術学会の臨床MRI安全運用のための指針」を指し、その証明書類は「日本医学放射線学会の画像診断管理認証制度において、MRI安全管理に関する事項の認証施設として認定された施設であることを証する書類」を指す

▽A243【後発医薬品使用体制加算】および【外来後発医薬品使用体制加算】(F001【処方料】の加算)について、いわゆるバイオAG(先行バイオ医薬品と有効成分等が同一の後発医薬品)も、バイオ後続品と同様に後発医薬品の使用割合に含まれるのか。 (答)含まれる。なお、

▽B001の9【外来栄養食事指導料】の「外来化学療法加算を算定している患者に対しての栄養食事指導」(注2)について、「化学療法を入院で開始し、その後、化学療法を外来に変更した場合」であっても、外来栄養食事指導料の実施が初めてで、30分以上療養のために必要な栄養の指導を実施した場合には「初回」の指導料を算定できる(関連記事はこちら

▽【外来化学療法加算】の【連携充実加算】における「当該医療機関において外来化学療法に関わる職員および地域保険薬局に勤務する薬剤師等を対象とした研修会等」とは、当該医療機関が開催する、または当該医療機関と地域医師会・薬剤師会が共催する「当該加算を届け出ている医療機関のレジメン(治療内容)の解説等を行う研修会」を意味する(関連記事はこちら

▽B001の10【入院栄養食事指導料】の【栄養情報提供加算】について、情報提供先には「自宅での療養の継続を担当する他の医療機関」も含まれることから、自宅療養患者でも算定できる

▽C119【在宅経肛門的自己洗腸指導管理料】における「関係学会による指針」とは、現時点では、日本大腸肛門病学会による「経肛門的自己洗腸の適応及び指導管理に関する指針」、日本脊髄障害医学会、日本大腸肛門病学会ならびに日本ストーマ・排泄リハビリテーション学会による「脊髄障害による難治性排便障害に対する経肛門的洗腸療法(transanal irrigation:TAI)の適応および指導管理に関する指針」を指す

▽「白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給」(2020年度から選定療養となった)について、「患者からの徴収額」が社会的にみて妥当適切な範囲の額であることを示す資料としては、様式は問わず「当該価格が確認できる資料」を添付する(関連記事はこちら


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新たな看護必要度、急性期1継続病院では2020年7月から、急性期4継続病院では2021年1月から評価を―疑義解釈1【2020年度診療報酬改定】(1)

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【2020年度診療報酬改定答申4】リハビリが必要な患者に適切なリハが実施されるよう、回復期リハ病棟入院料や疾患別リハ料見直し
【2020年度診療報酬改定答申3】400床以上病院の地ケア病棟、「急性期病棟からの転棟」6割以上で、入院料1割減額のペナルティ
【2020年度診療報酬改定答申2】救急2000件以上で勤務医負担軽減図る病院、【地域医療体制確保加算】(520点)でサポート
【2020年度診療報酬改定答申1】重症患者割合、特定機能病院は看護必要度IIで28%、急性期1は必要度Iで31%、必要度IIで29%に

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小規模な急性期一般1で認知症患者が多い背景、回復期リハの実績評価の妥当性など検討を―中医協・基本小委
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スタッフの8割以上が理学療法士の訪問看護ステーション、健全な姿なのか―中医協総会
2040年にかけて人口が70%減少する地域も、医療提供体制の再構築に向け診療報酬で何ができるのか―中医協総会
CT・MRIの共同利用、医療被曝防止に向けたガイドライン活用などを診療報酬でどう進めるか―中医協総会(2)
ポリファーマシー対策を診療報酬でどう進めるか、フォーミュラリの報酬評価には慎重意見―中医協総会(1)
新規の医療技術、安全性・有効性のエビデンス構築を診療報酬で促し、適切な評価につなげよ―中医協総会(2)
オンライン診療、「有効性・安全性のエビデンス」に基づき算定要件などを議論―中医協総会(1)
医師の働き方改革、入院基本料や加算の引き上げなどで対応すべきか―中医協総会(2)
がんゲノム医療の推進に向け、遺伝子パネル検査を6月から保険収載―中医協総会(1)
外来医療の機能分化に向け、「紹介状なし患者の定額負担」「かかりつけ医機能の評価」など議論―中医協総会(2)
画期的な白血病治療薬「キムリア」を保険収載、薬価は3349万円―中医協総会(1)
高齢者へのフレイル・認知症・ポリファーマシ―対策、診療報酬でどうサポートすべきか―中医協総会(3)
診療報酬で生活習慣病の重症化予防、治療と仕事の両立をどう進めていくか―中医協総会(2)
遺伝子パネル検査の保険収載に向けた検討進む、C-CATへのデータ提出等を検査料の算定要件に―中医協総会(1)
「院内助産」「外来での妊産婦対応」を診療報酬でどう支援していくべきか―中医協総会(2)
2020年度改定論議スタート、小児疾患の特性踏まえた診療報酬体系になっているか―中医協総会(1)
2020年度診療報酬改定に向け、「医師働き方改革」等のテーマ別や患者の年代別に課題を議論―中医協総会



中医協・基本小委、支払側が「看護必要度や地域包括ケア病棟などの厳格化」を強く要望
2020年度診療報酬改定に向け、「看護必要度」「地域包括ケア病棟」などの課題を整理―入院医療分科会
ICU、看護必要度とSOFAスコアを組み合わせた「新たな患者評価指標」を検討せよ―入院医療分科会(2)
A項目1点・B項目3点のみ患者、療養病棟で該当患者割合が高いが、急性期の評価指標に相応しいか―入院医療分科会(1)
病院病棟への「介護福祉士配置とその評価」を正面から検討すべき時期に来ている―入院医療分科会(3)
ICUの「重症患者」受け入れ状況、どのように測定・評価すべきか―入院医療分科会(2)
DPC病棟から地域包括ケア病棟への転棟、地ケア病棟入院料を算定すべきか、DPC点数を継続算定すべきか―入院医療分科会(1)
総合入院体制加算、地域医療構想の実現や病床機能分化を阻害していないか?―入院医療分科会(3)
救命救急1・3は救命救急2・4と患者像が全く異なる、看護必要度評価をどう考えるべきか―入院医療分科会(2)
「急性期一般2・3への移行」と「看護必要度IIの義務化」を分離して進めてはどうか―入院医療分科会(1)
【短期滞在手術等基本料3】、下肢静脈瘤手術などは外来実施が相当数を占める―入院医療分科会(4)
診療データ提出を小規模病院にも義務化し、急性期病棟にも要介護情報等提出を求めてはどうか―入院医療分科会(3)
資源投入量が少なく・在院日数も短いDPC病院、DPC制度を歪めている可能性―入院医療分科会(2)
看護必要度の「A1・B3のみ」等、急性期入院医療の評価指標として妥当か―入院医療分科会(1)
回復期リハ病棟でのFIM評価、療養病棟での中心静脈栄養実施、適切に行われているか検証を―入院医療分科会(2)
入院で実施されていない「免疫抑制剤の内服」「膀胱脱手術」など、看護必要度の評価対象から除くべきか―入院医療分科会(1)
回復期リハビリ病棟から退棟後の医療提供、どのように評価し推進すべきか―入院医療分科会(3)
地域包括ケア病棟の実績評価要件、在宅医療提供の内容に大きな偏り―入院医療分科会(2)
点数が「DPC<地域包括ケア」時点にDPC病棟からの転棟が集中、健全なのか―入院医療分科会(1)
療養病棟に入院する医療区分3の患者、退院患者の8割弱が「死亡」退院―入院医療分科会(2)
入退院支援加算1の「病棟への入退院支援スタッフ配置」要件、緩和すべきか―入院医療分科会(1)
介護医療院の整備など進め、患者・家族の「退院後の介護不安」解消を図るべき―入院医療分科会(2)
急性期一般1では小規模病院ほど認知症入院患者が多いが、看護必要度への影響は―入院医療分科会(1)
看護必要度IとIIとで重症患者割合に大きな乖離、要因を詳しく分析せよ―中医協・基本小委
自院の急性期患者の転棟先として、地域包括ケア病棟を選択することは「問題」なのか―入院医療分科会(2)
7対1から急性期2・3への移行は3%強にとどまる、看護必要度IIの採用は2割弱―入院医療分科会(1)
2020年度改定、入院医療では「救急」や「認知症対策」なども重要論点に—入院医療分科会(2)
DPC対象病院の要件を見直すべきか、入院日数やDPC病床割合などに着目して検討―入院医療分科会(1)
2018年度改定で新設された【急性期一般入院料1】を選択する理由はどこにあるのか―入院医療分科会
2020年度の次期診療報酬改定に向け、急性期一般入院料や看護必要度などを調査―入院医療分科会



2020年度に「稼働病床数を1割以上削減」した病院、国費で将来の期待利益を補助―厚労省



医師働き方改革、「新たな医療提供体制に向かうチャンス」の可能性も―社保審・医療部会
2020年度診療報酬改定を了承、「医師の働き方改革推進」を重点課題に据える―社保審・医療保険部会



外来から患者の入退院を支援するPatient Flow Management(PFM)が急性期病院の将来を救う



新型コロナ検査の保険適用に関し、新たな全自動検査機器を4月7日から保険適用―厚労省
新型コロナ検査の保険適用に関し、検査キット等の考えを2020年度改定の中で明確化―厚労省