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GemMed塾 「看護必要度」新制度シミュ―レーション

医学部入学定員削減に依然、賛否両論、「開業医から病院勤務医へのシフト」正面から議論を―医療従事者の需給検討会

2022.1.19.(水)

厚生労働省の「医療従事者の需給に関する検討会」(以下、検討会)と、下部組織の「医師需給分科会」(以下、分科会)の合同会合が1月12日に開催され、「第5次中間とりまとめ」を概ねで了承しました。

第5次中間とりまとめでは、▼2023年度の医学部入学定員の在り方▼2024年度以降の医学部入学定員の在り方▼今後の医師偏在対策の方向―などの考え方を整理しています。検討会・分科会の構成員からは「医師の需給推計をし直すべきではないか。現場感覚では医師はまだまだ不足している」などの指摘が出ており、今後の「医学部入学定員」「医師偏在対策」を考える上での重要論点の1つになりそうです。

また、医師偏在対策について相澤孝夫・検討会構成員(日本病院会会長)から「地域医療を実際に提供すると、かかりつけ医機能を持つ医師は6万人程度で十分なことが分かる。開業医は10万人おり、残りの4万人が病院に勤務してくれれば、医師偏在は相当改善される。医師が不足しているのは『病院』である」との考えが示されました。新型コロナウイルス感染症対策でも「医療資源の集約化」が重要な検討テーマの1つとなっており、今後、避けずに議論すべき最重要テーマの1つと言えます。

将来の医師過剰見据えて「医学部入学定員」をどう考えていくべきか

検討会・分科会では「医師の需要と供給について科学的な分析を行い、医師の養成数を考えていく」ことを検討テーマに据えています。医師がニーズ(患者数)に比べて不足していれば患者が適切な医療を受けられなくなってしまい、逆に医師がニーズに比べて過剰であれば「将来の医師の生活基盤が極めて不安定になる」「不適切な医療需要の掘り起こしが生じ、医療費の高騰→医療保険制度の逼迫を招く」などの問題が生じてしまいます。

従前は「とりわけ地方で医師が不足している」ことが問題視され、2008年から臨時的な増員(医学部入学定員の拡大)が行われてきています。しかし、「人口動態」「受療行動の変化」「医師の働き方改革」など様々な要素を踏まえて医師の需要(ニーズ)と供給(医師数)とを試算すると、次のように「早晩、医師過剰になる」ことが分かっています。

▼医師の時間外労働を年間960時間以下(医師働き方改革のA水準)程度にした場合には、2029年頃に約36万人で医師の需要と供給が均衡し、その後は医師過剰となる(従前の推計に比べて均衡および医師過剰となる事態の発生が1年遅れる)

▼医師の時間外労働を年間720時間以下(一般労働者と同水準)程度にした場合には、2032年頃に約36.6万人で医師の需要と供給が均衡し、その後は医師過剰となる(同1年早まる)

医師需給の最新推計によれば、早ければ2029年、遅くとも2032年に医師の需要と供給が均衡し、以後「医師過剰」となる(医師需給分科会(1)3 200831)



このため分科会の「第5次中間とりまとめ」では、「人口減少に伴い将来的には医師需要が減少局面になるため、今後の医師の増加のペースについては見直しが必要である」との考えを明確にしました(関連記事はこちら)。

ただし、「実際の医学部入学定員に、この考え方をどう反映させるか」という論点については様々な考え方(医師過剰を避けるために「医学部入学定員を削減していくべき」との考えもあれば、大学経営を維持するため、地域住民からの批判をかわすために「医学入学定員を維持すべき」との考えもある)があり、次のような考え方を示すにとどめています。

▽2023年度は、「歯学部振替枠を廃止」し、地域枠臨時定員として地域医療や社会におけるニーズに対応するための枠組みを充実させるために活用する(全体として医学部入学定員の削減は行わない)

▽2024年度以降は、医療計画の策定を通じた医療提供体制や医師配置の適正化と共に検討する必要があるため、「第8次医療計画等に関する検討会」等における検討状況を踏まえて検討する必要がある



もっとも、将来の偏在対策に向けて▼恒久定員を含む医学部定員にs、地域の実情に応じて地域枠の設置・増員を進めていく必要がある▼分科会で議論してきた「医師確保計画」「外来医療計画」については、今後、「第8次医療計画等に関する検討会」で医療計画や地域医療構想と一体的に議論されることが望ましい▼医療資源(関連記事はこちら)は限られており、幅広い地域のニーズに対応できる「総合的な診療能力を持つ医師」の育成が重要である▼ICT・AIの進歩、タスク・シフト/シェアの推進、仕事と家庭の両立のための勤務環境改善といった医師の働き方改革をめぐる要因も踏まえる必要がある―との提言も行っています(関連記事はこちら)。

●第5次中間とりまとめ案はこちら(本文)こちら(概要)

医師働き方改革やコロナ感染など踏まえた、新たな「医師需給推計」求める声多し

1月12日の検討会・分科会では、こうした内容を盛り込んだ「第5次中間とりまとめ」案に対し、様々な角度から意見が出されました。

多く出されたのが「医師の働き方改革やコロナ感染対策など、新たな要素を踏まえて医師需給推計を改めて行うべき」との意見です。上記推計でも「医師の労働時間短縮」(より多くの医師が必要となる)を踏まえていますが、「医師働き方改革の施行準備が進み、新たな仕組みが明らかになった」ことを踏まえよとの指摘が出ています。併せて、現下のコロナ感染症の影響の大きさを踏まえた要素も加味すべきとの意見も出されました。小川彰・検討会及ぶ分科会構成員(岩手医科大学理事長)や山崎學・検討会委員(日本精神科病院協会会長)、加納繁照・検討会構成員(日本医療法人協会会長)ら医療提供サイドが主に要望したもので、その背景には「医療現場では医師不足で大変苦労している。その現場感覚と推計結果との間に齟齬がある」という問題があるようです。今後、意見を踏まえて「新推計」を行っていくことになりますが「齟齬」が埋まるかどうかは不透明です(決して埋まらないと見る識者も少なくない)。

なお森田朗・検討会座長(東京大学名誉教授)や野口晴子・検討会構成員(早稲田大学政治経済学術院教授)は「推計も重要だが、どうしてもタイムラグが出る。情報をリアルタイムで把握し、それを制度に迅速に反映させられるような仕組みも検討していくべき」との考えを示しています。今後の検討テーマの1つと言えるでしょう。



また、自治体サイドからは「医学部入学定員の削減」に反対する声も出ています。医師偏在の解消がマクロでは進んでいない(ミクロで見れば●●病院の医師が1名増えた等の効果は確実に出ているが・・・)中で、地域医療提供体制の責任を負う首長(とりわけ都道府県知事)は「我々の地域では圧倒的に医師が不足している。にもかかわらず医学部入学定員を削減することは怪しからん」と考える気持ちは十分に理解できます。

ただし、「偏在の解消」を待ってから「医学部入学定員の削減」を始めたのでは、将来の医師供給過剰が不可避となってしまいます。現在の医師偏在指標・医師確保計画に基づく医師偏在解消スケジュールによれば「2036年度までに偏在が一定程度解消される」ことになっています(関連記事はこちら)。一方、上記の試算では「早ければ2029年、遅くとも2032年に医師の需要と供給が均衡し、以後、医師過剰となる」ことが分かっています。

このため「偏在解消が完了するまで、医学部入学定員を維持する」ことには大きなリスクが伴うと考えられます。

4万人の開業医が病院勤務医にシフトすれば、病院の医師不足は相当程度解消する

この「医師偏在の解消」という論点について相澤・検討会構成員は「医師不足で困っているのは病院である。開業医から病院勤務医へのシフトが極めて重要である」との見解を述べました。具体的には次のようなロジックで「開業医から病院勤務医へのシフト」を行うべきと提言しています。

▼現場の診療実態に照らせば1人のかかりつけ医機能を持つ医師で、地域住民2000人の日常診療に対応することができる

▼我が国の人口1億2000万人に対しては、6万人に開業医で日常診療に対応することができる

▼我が国には10万人程度の開業医がおり、残り4万人(10万人-日常診療を行う6万人)の開業医に病院勤務をしてもらえれば、病院の医師不足は相当程度改善する



かかりつけ医機能の発揮や日常診療対応は中小病院でも行っている点(さらに多くの開業医が病院勤務医にシフトできることになる)、離島や山間地域など地理的な問題などから「2000名」対応ができない部分がある点(開業医から病院勤務医へのシフト余力が小さくなる)などを精緻に考えていく必要がありますが、相澤・検討会構成員の推計から大きくずれることにはならないでしょう。

我が国では「医師や看護師をはじめとする医療資源が散在」してしまっており(広く薄く配置)、「医療へのアクセス」は諸外国に比べて良好であるものの、「診療の質」が先進諸国に比べて十分に確保されていない(例えば在院日数がOECD加盟国の中で長い)という問題点があります。これは現下のコロナ感染症対応の中でも指摘されています(病院の医師・看護師配置が手薄なため、重症患者の受け入れが十分に行えない)。

この問題は分科会でも議題に上がり、2019年3月の「第4次中間とりまとめ」では「外来医療計画」(外来医師が多い地域での新規開業に対し、▼外来医師が多い地域であるとの情報提供を行う▼在宅医療や初期救急等の地域医療貢献を求める―)として一定の対応が行われています(関連記事はこちら)。新規開業に一定程度のブレーキがかかることを期待するものですが、相澤・検討会構成員は「その効果が十分に現れていない。医師の勤務場所の偏在解消を考えていく必要がある」と、上記対応の重要性を強調しました。

こうした「開業医から病院勤務医へのシフト」は、その重要性こそ認識されているものの、「誰もが言い出しにくい」こととされ、正面から議題に上がることはありませんでした。政治的な圧力(かつては開業制限などを口にすることすら許されなかった)に負けず、相澤・検討会構成員の提案を重視し、しかるべき場できちんと議論されることに期待が集まります。

なお、これまでに浮上・実施されている医師偏在対策の内容を見ると「医学部入学定員の見直し」「臨床研究医の定員見直し」「新専門医制度におけるシーリング」など、どうしても「若手医師」をターゲットに据えたものが多くなっています。この点、相澤・検討会構成員の提言は「ベテラン医師」もターゲットに据えた画期的なものとなっています。

Gem Medで繰り返し述べていますが、「医師偏在解消」と「地域医療構想の実現」「医師働き方改革」とは大きく連環しています。医師働き方改革(勤務医への新たな時間外労働規制)の適用が2024年度に迫り、地域医療構想実現期限が2025年度に迫っていること、さらに「将来の医師過剰」状態の是正の必要性などに鑑みれば、様々な手段を通じて「医師偏在の解消」に力を入れていくことが重要です。



今後、森田・検討会座長と厚労省とで、上記の意見を踏まえて「第5次中間とりまとめ」案に修文が必要かなどを詰めていきます。

また「今後の医師偏在対策をどう進めていくのか」「2024年度以降の医学部入学定員をどう考えるか」「医師需給の新推計をどのような考え方で行うのか」などは、検討の場(「第8次医療計画の見直し等に関する検討会」や、下部組織である「地域医療構想及び医師確保計画に関するワーキンググループ」、さらに本検討会・分科会など)やスケジュールも含めて今後、厚労省で整理していくことになります。非常に難しい検討テーマであると同時に、「検討の途中に、制度改革(例えば医師働き方改革など)や医療環境の変化(例えばコロナ感染症)などが生じる」という議論の進め方の難しさもあり、「議論の進め方」そのものにも注目が集まります(関連記事はこちらこちら)。



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