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新型コロナ対策 症例Scope

「医師養成数の段階的削減」方針を再確認、総合医養成やシニア医師活用による強力な偏在対策が必要―医師需給分科会

2021.6.7.(月)

新型コロナウイルス感染症による医療提供体制逼迫を受け「医師養成数を削減していく」方針に反論も出ているが、将来の需要と供給を考慮すれば「段階的に医師養成数を抑制していく」方針を変えるべきではない―。

ただし、医師偏在は大きな課題であり、これの解消に向けて「総合診療能力を持つ医師」の養成を強力に進めたり、「シニア医師」をターゲットにした偏在対策を進めるなど、大胆な方策が求められる―。

2023年度の医学部入学定員をどう考えるかについては、「歯学部定員削減の振替枠」廃止等も含めて、早急に結論を出す必要がある―。

6月4日に開催された「医師需給分科会」(「医療従事者の需給に関する検討会」の下部組織)で、こういった議論が行われました。

6月4日に開催された「第38回 医療従事者の受給に関する検討会 医師需給分科会」

「医師養成数の段階的削減」方針への異論もあり、削減論議が停滞

医師需給分科会では、「医師の需要と供給について科学的な分析を行い、医師の養成数を考える」検討会です。医師の養成数が少なすぎれば、国民に十分な医療提供を行うことができず、逆に多すぎれば、「医療費が高騰しかねない」「医師の生活確保が困難となりかねない」といった問題が生じてしまいます。

医師養成数、つまり「大学医学部の入学定員」については、2008年から臨時的な増員が行われ、「2022年度まで」は、▼恒久定員(下図の青色の部分)▼臨時定員(医師確保が必要な地域・診療科のための「暫定増」(下図の黄色の部分)・地域枠などを設定するための「追加増」(下図の赤色の部分))—という枠組みが維持されることになっています。医師確保が困難な都道府県等に配慮し、「医師養成数を一定の考え方に基づいて増やしていく」方策がとられているのです。

当面の医学部入学定員



しかし最新のデータに基づく推計によれば、次のように「現行の医学部入学定員を継続すれば、早晩、医師過剰になる」ことが再確認されています。

▼医師の時間外労働を年間960時間以下(医師働き方改革のA水準)程度にした場合には、2029年頃に約36万人で医師の需要と供給が均衡し、その後は医師過剰となる(従前の推計に比べて均衡および医師過剰となる事態の発生が1年遅れる)

▼医師の時間外労働を年間720時間以下(一般労働者と同水準)程度にした場合には、2032年頃に約36.6万人で医師の需要と供給が均衡し、その後は医師過剰となる(同1年早まる)

医師需給の最新推計によれば、早ければ2029年、遅くとも2032年に医師の需要と供給が均衡し、以後「医師過剰」となる(医師需給分科会(1)3 200831)



医師が過剰になれば、「将来の医師の生活基盤が極めて不安定になる」「不適切な医療需要の掘り起こしが生じ、医療費の高騰→医療保険制度の逼迫を招く」などの問題が生じます。このため、医師需給分科会では「そう遠くない将来、医師過剰になることが明らかなため、今後、医師養成数(つまり医学部入学定員)を段階的に抑制していく(削減していく)」という大方針を固めています(関連記事はこちら こちらこちらこちら)。

2023年度以降、地域枠(濃いオレンジ色)を増員しながら、医学部定員全体を減少させていく(医師需給分科会1 201118)



ところで、医学部の入学定員は「高等学校生の進路選択」にも大きく影響するため、ある年度の入学定員は「2年前までに決定しておく」という基本的なルールが設けられています。高等学校2年生の早い段階で「皆さんが受験する際には、大学医学部の入学定員はこうなります」という姿を見せておく必要があるためです。したがって2023年度の医学部入学定員は「今春(2021年春)には決めておかなければならない」のですが、現時点では決定していません。また、具体的に「どの程度のペースで入学定員を抑制していくのか」という議論もなされておらず、「医学部入学定員の段階的削減」論議は「停滞している」のが実際のところです。

その背景には、さまざまな要素がありますが、1つに「都道府県知事らが医師養成数の削減に異論を唱えている」ことがあげられます。権丈善一構成員(慶應義塾大学大学院商学部教授)は「都道府県によって医師の多い少ないがあり、『医師偏在対策』として『医師の多い都道府県から、医師の少ない都道府県への移動』を進めている。医師養成数を増やさない中で偏在対策を進めれば『医師の多い都道府県では、医師養成の枠(医学部入学定員)を減らす』ことになり、政治的に『医師養成数を減らすな』という主張をせざるを得ない」と分析しています(「自県における医師養成数の削減」は知事らの選挙結果にも影響しかねない)。

また、「学生」は大学にとっては「収益源」の1つでもあるため、医学部入学定員の削減は「大学の収益が減少する」ことにもつながることから、大学サイドが難色を示すという側面もあります。片峰茂座長(長崎市立病院機構理事長)は「臨時定員増が長年続き、大学の経営基盤の1つになってきている」と分析しています。

さらに、新型コロナウイルス感染症が蔓延し、「医療提供体制の逼迫」、とりわけ「医療人材不足」が指摘される中では、一般国民の中に「なぜ医療人材が不足しているのに、医師養成数を減らしていくのか」という率直な思いがあることも事実でしょう。この点については、「(上述のように)将来の需要と供給を考えれば、医師が過剰になってしまう」こと、また「コロナ対策においては、医師の絶対数ではく『偏在』が極めて大きな課題である(診療科偏在、地域偏在、病院・診療所間偏在など)」ことなどを丁寧に説明していくことが必要でしょう。

医師養成数を抑制しながら偏在対策進めるため、「総合神慮能力を持つ医師」の養成急げ

6月4日の医師需給分科会でも、こうした点が改めて、議論されました。そこでは、「将来の需要・供給を考慮すれば、医師養成数を段階的に抑制していく方針を変えることはできない」「医学部の入学定員を増やしても、医師偏在などの課題をきちんと解決することはできない」旨を再確認したうえで、「より効果的な偏在対策を実施しなければ、都道府県知事や国民の思いに応えることはできない」という考えでも概ね一致しています。

後者の偏在対策については、▼地域枠・地元枠の設定・拡充(2008年度からスタート)▼医師多数の地域から、医師少数地域への医師派遣などを強力に進める「医師確保計画」の実施(2020年度からスタート)—などによって、徐々に効果が現れてきています(個別病院で見れば、地域枠医師が活躍したり、医師派遣がなされたりしている)が、「全国津々浦々までその効果が十分に現れている」とは言い難い状況です。

また、医師の養成には長い時間がかかることから、「今、打った対策」の効果が現れるには、数年、十数年後になりますが、上述のように「選挙」を意識せざるを得ない知事等からは「より目に見える形での対策」が求められます。

この点、医師需給分科会の構成員からは、(1)総合診療能力を持つ医師の養成を強力に進めるべきではないか(2)「シニアの医師」をターゲットに据えた偏在対策を進めるべきではないか―との意見が数多くでました。

前者の(1)は、例えばコロナ禍で「医師の専門分化の弊害が大きく出ている。感染症への対応が可能な医師は極めて多忙になっているが、そうでない医師は非常に『暇』になっている。総合的な診療能力を持つ医師の養成を強力に進めることで、今後の緊急事態に備えることはもちろん、平時の地域医療確保が可能になる」旨の指摘が、例えば福井次矢構成員(京都大学名誉教授)、裵英洙構成員(ハイズ株式会社代表取締役社長)、釜萢敏構成員(日本医師会常任理事)、山内英子構成員(聖路加国際病院副院長)らから相次ぎました。福井構成員や山内構成員は「医師全体の2-3割を、総合診療能力を持つ医師とするべき」とより具体的な指摘を行っています。

なお、北村聖構成員(東京大学名誉教授)も、年間2000名程度の「総合診療能力を持つ医師」養成が必要とし、「各大学の地域枠を、実質的に『総合診療能力を持ち、地域医療に従事する医師』養成枠にしていく」ことを提案しましたが、山内構成員は「高校生に総合診療を選択するか否かを迫ることは難しい。総合診療の選択は、現在どおり専門医研修の段階とすべき」とコメントしています

2018年度から全面スタートした新専門医制度にも「総合診療専門医」枠が設けられていますが、養成数は年間200名程度にとどまっています(2018年度の採用数が184名、19年が180名、20年が222名)。

もちろん「総合診療能力を持つ医師」は「総合診療専門医」に限られず、多角的な視点での養成推進に期待が集まります。

若手医師のみで偏在解消はできない、「シニア医師」をターゲットにした偏在対策が必要

ただし、こうした「医師偏在対策」を若手の医師(現在の医学生や研修医、将来、医師を目指す高等学校生など)にのみ担わせるべきではないとの意見も強くあります。これが(2)の「シニア医師」をターゲットにした偏在対策につながります。

現在でも「一定期間、医師少数区域などで勤務した経験を持つ医師」を厚生労働大臣が認定し、将来、その認定資格を持つ医師のみが「地域医療支援病院の院長になれる」という仕組みが設けられ、そこには「シニア医師」も対象に組み込まれていますが、例えば堀之内秀仁構成員(国立がん研究センター中央病院呼吸器内科病棟医長)や森田朗構成員(東京大学 名誉教授、親会議である「医療従事者の受給に関する検討会」座長)らは、「若手医師のみで医師偏在を解消することはできない」と強調し、より大胆な「シニア医師」の協力による偏在対策の実施が必要と訴えています。

医師少数区域等での一定期間勤務を認定する制度の概要



なお、森田構成員は「現場医師、若者、保険者なども踏まえ、『検討の場』の在り方そのものをゼロベースで考えることも必要ではないか」との問題意識までも示しています。医師偏在対策を「大胆」に進めるためには、「現在の構成員とは全く異なる視点での検討」が必要との見解と言え、また現在の構成員の中にも「同じ議論を何年も繰り返している」という疑問が出ていること踏まえたものでしょう。

「歯学部定員削減に伴う振替枠」を廃止し、医師偏在対策に別途活用できないか

こうした(1)(2)の議論は中長期的に継続していく(あるいは別の検討の場で議論していく)ことが重要ですが、医師需給分科会では、まず当面の課題である「2023年度の医学部入学定員」をどう考えるかについて、早急に答えを出す必要があります。前述のとおり「現在の高等学校2年生」に進路に関する不安を与えてはならないためです。

選択肢としては、「2022年度までの枠組み(臨時定員等の枠組み)を2023年度も維持し、2024年度以降の定員は別途検討する」、「2023年度について暫定的な臨時定員枠削減を設定し、2024年度以降の定員は別途検討する」、「臨時定員等の枠組みについて議論を決着させ、その上で2023年度の定員を考える」という大きく3つが考えられますが、時間を考慮すれば、選択肢の幅は狭まってきます。

なお、関連して6月4日の医師需給分科会では、文部科学省高等教育局医学教育課の伊藤史恵課長から「現在の『歯学部定員削減に伴う振替枠』を廃止し、偏在対策等に活用することを検討してはどうか」との考えも示されています。

「歯学部の定員削減を行った場合、『1大学10名まで』の範囲で、医学部入学定員の増員を認める」仕組みで、2020年度には全大学で44名の振替枠が認められていますが、▼歯学部を持たない大学と歯学部のある大学とで不公平になっている▼振替枠は医師の地域偏在是正等に活用されていない―ことから、医師需給分科会での意見も踏まえて「廃止する」方向が提案されたものです。

もっとも、廃止した場合に、当該定員(2020年度には44名)を▼当該大学の中で活用する(例えば自学の医学部に地域枠として設けるなど)▼当該大学の所在する都道府県で活用する(当該都道府県の各大学地域枠に割り振るなど)▼日本全国で活用する(44名分を極めて医師少数の都道府県にある大学の地域枠に付すなど)—のかなどは決まっていません。次回会合に、具体案が提示され、これも踏まえて「2023年度の医学部入学定員をどうするのか」を検討することになります。



ぽんすけ2020MW_GHC_logo

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