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「初再診料への上乗せ」と「入院料への上乗せ」組み合わせ、看護職員処遇改善に対応してはどうか―入院外来医療分科会

2022.6.10.（金）

「看護職員の処遇改善」への診療報酬について、「外来担当の看護師への対応分は初再診料への上乗せ」「病棟などの看護師への対応分は入院料への上乗せ」とし、個別病院の状況を踏まえて細分化対応（1点刻みの上乗せ）を行うことで、「病院の必要とする額よりも少ない診療報酬しか支払われない。病院の必要額よりも多くの診療報酬が支払われてしまう」といった事態を避けることができる—。

6月10日の開催された診療報酬調査専門組織「入院・外来医療等の調査・評価分科会」（以下、入院外来医療分科会）で、こういった議論が行われました。

まだ結論は出ておらず、現在調査中のデータ（特別調査データ）をもとに改めての試算等を行い、さらに議論が深められます。

1 「看護配置状況」と「延べ患者数」（診療報酬算定回数）とは極めて強い相関
2 点数設定を細分化するほど「過不足・バラつき」が小さくなる
3 「初再診料への上乗せ」と「入院料への上乗せ」を組み合わせる仕組みが優れている

「看護配置状況」と「延べ患者数」（診療報酬算定回数）とは極めて強い相関

Gem Medで報じているとおり、この10月（2022年10月）から「看護職員について、賃上げ効果が継続される取り組みを行うことを前提として、収入を3％（月額1万2000円）程度引き上げる診療報酬上の対応を行う」こととなっています。

病院に支払わなければならない金額は「看護職員数×1万2000円」と固定されますが、これを「どのように診療報酬で過不足なく支払うのか」という難しい検討が中央社会保険医療協議会や入院外来医療分科会で議論が続いています。

5月19日の入院外来医療分科会では、対象病院（救急医療管理加算を算定する、救急搬送件数が年200台以上の医療機関および三次救急を担う医療機関）における▼入院料などの算定回数（2020年9月－2021年9月）▼病床数（2020年7月1日時点）▼病床稼働率（同）▼看護職員数（同）—についての分析結果が報告されました。そこでは「病院ごとに、看護職員配置数も入院料などの算定回数も極めて大きなバラつきがある」ことが確認されました。

今般、さらに（1）「看護職員配置数」と「診療報酬算定回数」との相関分析▼具体的な点数シミュレーション結果—が厚生労働省から示されました。

まず（1）では、次のように「看護職員配置数」と「診療報酬算定回数」との間には一定の相関があることが確認されました。

▽「病院全体の看護職員数」と「入院料算定回数」との間には、極めて高い相関がある

病院全体の看護師数と入院料算定関数との間には非常に強い相関がある（入院外来医療分科会1　220610）

また「病棟部門の看護職員数」と「外来部門の看護職員数」との間にも一定の相関があることも判明しました。

病棟看護師数と外来看護師数との間に入ってい飲総監がある（入院外来医療分科会2　220610）

「看護職員配置数」と「診療報酬算定回数」との間にここまで高い相関があることに正直驚かされますが、ここから「患者1人・1日につきX点」という診療報酬設定を行うことで、「病院が看護職員の賃上げを行うために必要となる金額」を一定の範囲内で病院に渡すことが可能になってくる（「病棟」と「外来」とに分けて、それぞれにX点を設定することも可能になってくる）と考えられます。なぜなら、「看護職員が100人配置されている病院」と「看護職員が200人配置されている病院」とでは、看護職員数は「1対2」になりますが、入院料の算定回数も「概ね1対2」であり、「1回の入院料算定にX点を上乗せする」ことで「看護職員数に応じた財源配分が一定の範囲内で可能である」ことが分かったためです（関連記事はこちら）。

点数設定を細分化するほど「過不足・バラつき」が小さくなる

では、X点をどのように設定すべきなのでしょうか？また、その際のバラつき（必要額よりも少ない報酬しか得られない病院、逆に必要額よりも多くの報酬を得る病院の状況）はどの程度になるのでしょうか。この点、厚労省は点数設定案とともに、その場合のバラつき試算結果も示しています。

点数案は複雑ですが、大雑把に▼入院料のみで対応するか、外来点数（初再診料）と入院料の双方で対応するか▼病院を5類型の「大括り」に区分するか、可能な限りの細分化を行うか—という2軸・8種類で設定されています。

【モデル1】医療機関全体の看護職員の処遇改善必要額を「入院料にX点を上乗する」ことで対応
（1）病院全体を5区分し、各区分に1つの点数を設定する案
（2）病院全体を「1点刻み」に細分化し、それぞれに点数を設定する案

【モデル2】医療機関全体の看護職員を「病棟単位で集計」（病棟以外の看護職員は「各病棟の看護師数」に応じて配分し、病棟ナースとして換算する）し、病棟ごとに「入院料に応じてX点を上乗せする」ことで対応
（1）病院を入院料ごとに区分し、入院料ごとに5区分し、各区分に1つの点数を設定する案
（2）病院全体を「1点刻み」に細分化し、それぞれに点数を設定する案

【モデル3】外来部門の看護職員の処遇改善必要額には「初再診料へのX点上乗せ」で、外来以外の看護職員の処遇改善必要額には「入院料へのにY点上乗せ」することで対応
（1）病院全体を5区分し、各区分に1つの点数を設定する案
（2）病院全体を「1点刻み」に細分化し、それぞれに点数を設定する案

【モデル4】外来部門の看護職員の処遇改善必要額には「初再診料へのX点上乗せ」で、外来部門以外は「病棟の看護職員」（病棟・外来以外の看護職員は「病棟の看護師数」に応じた各病棟に按分して配分する）単位で「入院料にY点を上乗せ」することで対応
（1）病院を入院料ごとに区分し、入院料ごとに5区分し、各区分に1つの点数を設定する案
（2）病院全体を「1点刻み」に細分化し、それぞれに点数を設定する案

各モデル（点数設定案）の内容は後述しますが、モデル1・2は入院料の加算で対応する考え方（モデル1は入院料にかかわらず同じ加算、モデル2は入院料の種類に応じた加算を設定する）、モデル3・4は外来の加算＋入院料の加算で対応する考え方（モデル3は入院料にかかわらず同じ加算、モデル4は入院料の種類に応じた加算を設定する）と言えます。厚労省の試算結果を見ると次のような特徴があることが分かります。

▼病棟単位で細分化した場合、点数種類が極めて多くなる（例えばモデル2の（2）、モデル4の（2）では6800種類にもなる）

▼5つの大括りの区分とするとバラつきが大きくなる（つまり「必要額よりも少ない報酬しか得られない病院、逆に必要額よりも多くの報酬を得る病院」が多くなる）（例えばモデル1の（1）では、必要額の50％未満の報酬しか得られない病院、逆に必要額よりも5割増し超の報酬を得る病院が少なからず存在する）

▼1点刻みの細分化を行うと、バラつきが非常に小さくなる

点数設定方法案と、バラつき試算（入院外来医療分科会15　220610）

この3つの特徴を踏まえ、多くの委員が「モデル1の2、あるいはモデル3の2の点数設定案をベースに検討を深めてはどうか」との意見を述べました。2つのモデルを中心に、どのような点数設定案が示されているのかを見てみましょう。

まず、病院ごとに必要額（看護職員数×1万2000円×12か月×1.165（社会保険負担率））がぴったり渡るようにするために、「何点の点数が必要になるのか」を計算します。

モデル1の2のように「入院料のみで対応する」考えの下では、「必要額（上述）」÷「当該病院の全入院料算定回数×10円」で計算。またモデル3の2のように「入院と外来の双方の点数で対応する」考えの下では、▼「入院の必要額（上述を「入院対応する看護職員数×1万2000円・・・」などと読み替える）」÷入院料算定回数▼「外来の必要額（同じく「外来対応する看護職員×1万2000円・・・」などと読み替える）」÷初再診料の算定回数—という具合に計算することになります。

モデル1の2は、病院ごとの必要点数（入院料に上乗せすべき点数）に応じて「1点刻みに100種類の上乗せ点数設定を行う」という考え方です。入院患者1人・1日につきA病院では15点を、B病院では55点を、C病院では70点を、D病院では100点を・・・という具合にq00通りの点数を設定します。一見、不公平のようにも思われますが、この上乗せ収益は「すべて処遇改善に充てる」ことになるため不公平は生じません。

（1）の2の試算結果（入院外来医療分科会5　220610）

このモデル1の2を2020年度データに当てはめると、「必要点数よりも多く報酬を得る病院」は存在しませんが、「必要点数よりも少ない報酬しか得られない病院」（外れ値病院）が一部出てきます。この点、山本修一委員（地域医療機能推進機構理事長）は「細分化した点数の上限を100点としているが、これを150点、200点と上げていけば外れ値病院は解消できる」と、また池田俊也委員（国際医療福祉大学医学部公衆衛生学教授）は「外れ値病院の属性を調べて、対応を検討すべき」と提案しています。

モデル1の2における乖離率（病院の必要額に対する過不足の状況）を見ると、「過払い」はゼロだが、「必要額に足らない」ケースが出る（入院外来医療分科会16　220610）

例えば「非常に手間のかかる患者（全身麻酔手術患者、内視鏡手術患者など）を極めて多く受け入れるために看護師を加配している病院」では、入院料算定回数に比べて看護師配置の割合が高くなり、上述のような「外れ値」となりえます。厚労省担当者も「外れ値病院の属性・特徴などを見ていく」考えを示しています。

「初再診料への上乗せ」と「入院料への上乗せ」を組み合わせる仕組みが優れている

もっともモデル1の2に対しては「入院患者の負担増にのみ頼って看護職員の処遇改善を行うことになる。外来患者と入院患者とで不公平が生じる」という課題もあります。

このため、小池創一委員（自治医科大学地域医療学センター地域医療政策部門教授）や中野惠委員（健康保険組合連合会参与）、井川誠一郎委員（日本慢性期医療協会常任理事）らは「入院患者だけでなく、外来患者にも公平にな負担をお願いするモデル3の2が優れているのではないか」との考えを示しました。

モデル3の2は次のような複雑な仕組みです。

▼外来部門について、上述のように計算した必要額を、初診料や再診料（200床以上であれば外来診療料）に1点刻みで上乗せしていく（ある病院では2点、別の病院では7点、さらに別の病院では15点を上乗せする・・・という具合に15種類の上乗せ点数設定を行う）
＋
▼外来以外について、上述のように計算した必要額を、入院料に1点刻みで上乗せしていく（ある病院では5点、別の病院では29点、さらに別の病院では73点、また別の病院では100点を上乗せする・・・という具合に100種類の上乗せ点数設定を行う）

（3）の2の試算結果（入院外来医療分科会10　220610）

やはり「外れ値病院」が一部に出ます（モデル1の2より2020年度データでは外れ値病院は少なくなる）が、山本委員指摘どおり「外来の15種類、入院の100種類という区分を、増やしていく（外来を20種類、25種類・・・、入院を150種類、200種類・・・）ことで外れ値病院の解消が可能です。また、池田委員の指摘するように「外れ値病院の特性を踏まえた対応」を考えることも可能かもしれません。

モデル3の2における乖離率（病院の必要額に対する過不足の状況）を見ると、「過払い」はゼロで、わずかに「必要額に足らない」ケースが出る（入院外来医療分科会17　220610）

6月1日に開催された中央社会保険医療協議会でも「入院患者にのみ負担を負わせること」を疑問視する意見が出ており、モデル3の2はこうした点にも配慮した優れた仕組みと言えそうです。

ただし、▼外来患者では負担増によって「当該医療機関を受診しない」（＝外来患者減）という事態が生じ、必要患者数・算定回数・必要額を確保できない可能性も出てくる。実際の患者負担（3割負担）も勘案する必要があるのではないか（菅原琢磨委員：法政大学経済学部教授）▼外来において10点・15の上乗せは患者負担が大きくなる。また同じ額の上乗せでも、高点数の入院料（救命救急入院料など）では「割安感」があるが、低点数の入院料（療養病棟など）では「割高感」も出るため、こうした点への配慮も必要である（猪口雄二委員：日本医師会副会長）▼特定機能病院や地域医療支援病院、紹介受診重点医療機関などでは外来機能分化の一環として「外来患者減」の方向に進む。今後の外来患者数の変化を踏まえた「検証・点数設定の見直し」なども必要になってくる（牧野憲一委員：日本病院会常任理事、旭川赤十字病院院長）—といった意見も出ています。いずれも非常に重要な視点です。

なお、菅原委員は「新型コロナウイルス感染症に対応する看護職員の処遇改善という目的は国民・患者に理解されやすいと思うが、妊婦加算や電子的保健医療情報活用加算など『患者の負担感覚』が難しくなってきている。患者・国民に合理的に負担増の目的・趣旨などを説明できるようにすべきである」と改めて注意喚起しています（関連記事はこちらとこちら）。

もっとも「モデル3の2の導入を入院外来医療分科会で決定した」わけではありません。上記試算のデータは2020年度当時のものであり、現在調査中の最新データ（特別調査データ）をもとに厚労省が改めて試算等を行い、さらに議論が深められます。

この点、牧野憲一委員や山本委員は「外れ値病院（必要額よりも少ない報酬しか得られない病院）について、実際にいくらの不足が出るのか（●％ではなく、●●万円という実額）を見た議論をすべき」と求めています。山本委員は「消費税問題では、乖離率だけの議論が行われた感があるが、規模の大きな大学病院などは、同じ乖離率でも不足額は非常に大きくなる」と付言しています（関連記事はこちら）。今後、▼最新データに基づく試算▼外れ値病院の特性▼外れ値病院の不足「額」▼患者負担への配慮—など、より幅広い視点で点数設計論議を深めていくことになるでしょう。

なお、入院外来医療分科会では、今後の制度設計に向けた次のような技術的なアドヴァイスもなされています。入院外来医療分科会はもちろん、最終的に点数設定等を行う中医協でも重視すべき視点です。

▽患者数・看護数は変動するため、患者数（診療報酬算定回数）は少なくとも「1年間」を対象に、看護師数は「直近のデータ」を用いて点数設定を行う必要がある（猪口委員）

▽患者数・看護師数の大きな変動に備え、例えば「●％以上の変動があった場合には、期中であっても届け出を行い、点数を設定しなおす」などのルール作りも必要である（中野委員）

▽審査・支払が円滑に進むような、現場が混乱しない点数設計が必要である（井原裕宣委員：社会保険診療報酬支払基金医科専門役）

現時点でも、モデル1の2では100種類、モデル3の2では115種類の点数が設定されるイメージです。「病院に過不足のない診療報酬」「患者負担への配慮」といった視点に加え、新たに「審査支払機関や保険者への配慮」という視点も重要であることが確認されました。さらに難しい議論が続きます。

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