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療養病棟で「中心静脈栄養離脱に向けた摂食・嚥下機能回復」実施促すための飴と鞭

2022.3.11.（金）

Gem Medで報じているとおり、厚生労働省が3月4日、2022年度診療報酬に関する関係告示の公布・通知の発出を行いました。あわせて改定内容を説明する動画も配信しています。

Gem Medでは、順次、告示・通知内容をお伝えしていきます。

●厚労省の2022年度改定に関するサイトはこちら

本稿では「療養病棟における中心静脈栄養からの早期離脱促進対応」に焦点を合わせます（スーパー急性期一般1を評価する【急性期充実体制加算】に関する記事はこちら、スーパーICUを評価する【重症患者対応体制強化加算】等に関する記事はこちら、地域包括ケア病棟等の複数減算の取り扱いなどに関する記事はこちら、DPC／PDPSに関する記事はこちら）

1 中心静脈栄養離脱に向けた摂食・嚥下機能回復に取り組まない療養病棟の点数引き下げ
2 中心静脈栄養離脱に向けた摂食・嚥下機能回復に取り組む療養病棟で加算新設

中心静脈栄養離脱に向けた摂食・嚥下機能回復に取り組まない療養病棟の点数引き下げ

従前より「療養病棟の一部において、極めて長期間の中心静脈栄養カテーテル留置がなされている」ことが問題視されています。

療養病棟入院基本料1では「医療区分2・3患者」の割合が80％以上、基本料2では同じく50％以上であることが求められます。この点、「中心静脈栄養を実施している状態」は医療区分3に該当するため、「あえて中心静脈栄養カテーテルを抜去せず、長期間留置しているケースがあるのではないか」と問題視されているのです。

長期間の中心静脈栄養カテーテル留置は「感染リスクの拡大」につながるため早期離脱が重要となり、2022年度の今回診療報酬改定では次のような手当てが行われます。

▽摂食機能または嚥下機能の回復に必要な体制を有していない場合には、「中心静脈栄養を実施している状態にある患者」について「医療区分3」でなく「医療区分2」の点数を算定することとする

さらに3月4日に示された改定関連の告示・通知からは、「摂食機能または嚥下機能の回復に必要な体制」が次のような内容であることが明らかにされました。

▽中心静脈栄養を実施している状態にある者の摂食機能または嚥下機能の回復に必要な体制とは、次のいずれをも満たすことを指す

（1）内視鏡下嚥下機能検査または嚥下造影を実施する体制を有していること。なお、当該検査等については耳鼻咽喉科またはリハビリテーション科その他必要な診療科を標榜する他医療機関との協力により確保することでも差し支えない

（2）摂食機能療法を自院で実施できること

（3）毎年7月に、療養病棟入院料算定患者のうち、中心静脈栄養を実施している患者の数、終了した患者の数、嚥下機能療法を実施した患者の数および（1）の「他医療機関との協力による体制の確保」の状況などを地方厚生（支）局にて届け出ること

このうち（1）は、2022年度改定論議を行った中央社会保険医療協議会・総会において、「日常的には嚥下機能評価を実施していない医療機関」と「耳鼻咽喉科などの嚥下機能評価を実施する体制のある医療機関」との連携で嚥下機能評価等を積極的に進めているケースがあるといった点が明らかになったことを踏まえたものです。「自院では嚥下機能評価などを行うことが難しい」療養病院でも、近隣の耳鼻咽喉科・リハビリ科など「嚥下機能評価実施可能な医療機関」と連携することで上記施設基準をクリアできることになります。積極的な連携を進める必要があるでしょう。

耳鼻咽喉科などのある他医療機関と連携し、接触機能評価を行っている医療機関もある（中医協総会（1）6　211117）

中心静脈栄養離脱に向けた摂食・嚥下機能回復に取り組む療養病棟で加算新設

また、2022年度改定では、「療養病棟における摂食嚥下機能回復に向けた取り組み」を評価する新加算も創設されています。

（新）【摂食嚥下機能回復体制加算3】（H004【摂食機能療法】の【摂食嚥下支援加算】を改組）

摂食嚥下機能回復体制加算（摂食嚥下支援加算の改組）の概要

療養病棟入院基本料1・2を算定する患者のうち、「摂食機能および嚥下機能の回復支援に係る専門知識を有した多職種チーム（摂食嚥下支援チーム）等による対応により、摂食機能または嚥下機能の回復が見込まれる患者」に対し多職種共同で必要な指導管理を行った場合に、1人につき週1回に限り「120点」の算定を認めるものです。具体的には次のような指導を行うことが求められます。

（a）摂食嚥下支援チーム等による対応を開始する際には、当該患者の診療を担う医師、看護師等と共同して、当該チーム等により、内視鏡下嚥下機能検査または嚥下造影結果に基づいて「摂食嚥下支援計画書」を作成する。すでに摂食機能療法を実施中で当該計画書が作成されている場合には、当該チーム等により計画見直しを行うことでよい。また当該計画書の内容を患者・家族等に説明・交付するとともに、コピーを診療録等に添付する

（b）摂食嚥下支援計画書を作成・説明・交付した患者について、月に1回以上、内視鏡下嚥下機能検査または嚥下造影を実施し、その検査結果等を踏まえて、摂食嚥下支援チーム等により「摂食嚥下支援計画書等の見直しに係るカンファレンス」を週に1回以上行う

（c）摂食嚥下支援チームは、（b）のカンファレンスの結果に基づき▼摂食嚥下支援計画書の見直し▼嚥下調整食の見直し（嚥下機能の観点から適切と考えられる食事形態に見直すことや量の調整を行うことを含む）▼摂食方法の調整▼口腔管理等の見直し―を行い、患者・家族等への指導管理を行う。カンファレンスの結果を踏まえて計画書等の見直しを行った際には、見直しの要点を診療録等に記載または計画書のコピーを添付する

（d）患者の▼摂食機能療法の効果や進捗状況▼内視鏡下嚥下機能検査または嚥下造影の結果▼カンファレンスの概要―を診療録等に記載または添付する。内視鏡下嚥下機能検査または嚥下造影を実施した日付およびカンファレンスを実施した日付をレセプトの摘要欄に記載する

（e）患者のFIMおよびFOIS（function Oral Intake Scale）を測定する

また、【摂食嚥下機能回復体制加算3】を算定する前提として、次のような施設基準を満たしていることが求められます。

▽当該医療機関に▼専任の常勤医師▼専任の常勤看護師▼専任の常勤言語聴覚士―のいずれからが1名以上勤務している

▽当該医師、看護師、言語聴覚士が「内視鏡下嚥下機能検査または嚥下造影の検査結果を踏まえて実施する週1回以上のカンファレンス」（上記（b））に参加する。その他の職種についても、必要に応じて参加することが望ましい

▽当該医療機関の「療養病棟入院基本料1・2算定病棟」に入院する中心静脈栄養を実施していた患者のうち、「嚥下機能評価を実施した上で嚥下リハビリテーション等を行い、嚥下機能が回復し、中心静脈栄養を終了した者」の数の前年実績が「2名以上」である
→ただし、2022年3月31日時点で療養病棟1・2病棟に入院している患者については、「嚥下機能評価および嚥下リハビリ等を実施していない」場合ででも、「嚥下機能が回復し、中心静脈栄養を終了した者の数」を算入して差し支えない（回復、中心静脈栄養離脱していない患者は当然、カウント不可）

▽年に1回、【摂食嚥下機能回復体制加算】を算定した患者について「摂食嚥下支援計画書作成時、および直近の嚥下機能の評価および実績」を地方厚生（支）局長に報告する

これらを整理すると、療養病棟1・2において中心静脈栄養離脱に向けた次のような飴と鞭が設定されていると言えます。
▽中心静脈栄養からの離脱に向けて摂食・嚥下機能回復に必要な取り組みを行わない場合には、中心静脈栄養実施患者の点数を下げる（医療区分3の点数→医療区分2の点数）【鞭】

▽中心静脈栄養からの離脱に向けて摂食・嚥下機能回復に必要な取り組みを行い、実績を上げた場合には加算を取得できる（摂食嚥下機能回復体制加算3）【飴】

療養病棟の経営を安定化させ、また何よりも「医療の質を高める」（中心静脈栄養カテーテルの早期抜去→感染リスクの低減）ために、中心静脈栄養を実施するすべての療養病棟において摂食・嚥下機能回復に努めることが期待されます。

なおGem Medではオンラインによる改定セミナーも開催しております。是非、あわせてご活用ください。