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複数の減算ルールに該当する地域包括ケア病棟、「減算を複数適用した低い点数」算定に―厚労省

2022.3.4.（金）

厚生労働省が3月4日、2022年度診療報酬に関する関係告示の公布・通知の発出を行いました。あわせて改定内容を説明する動画も配信しています。

Gem Medでは、順次、告示・通知内容をお伝えしていきます。

●厚労省の2022年度改定に関するサイトはこちら

本稿では「地域包括ケア病棟」に焦点を合わせます（スーパー急性期一般1を評価する【急性期充実体制加算】に関する記事はこちら、スーパーICUを評価する【重症患者対応体制強化加算】等に関する記事はこちら）

減算ルールは複数適用、減算は「やめてほしい、好ましくない」というメッセージ

2022年度診療報酬改定は、地域包括ケア病棟等（入院医療管理料含む、以下同）にとって非常に厳しい内容となりました。

詳細はすでに答申段階で報じていますが、大きく（1）急性期後患者の受け入れ機能への偏りを是正（2）在宅患者受け入れ機能の推進（3）在宅復帰機能の推進―の3つの柱が立てられました。地域包括ケア病棟等に求められる3機能（急性期後患者（post acute患者）の受け入れ、自宅等で急性増悪した患者（sub acute患者）の受け入れ、在宅復帰支援）をバランスよく果たすことを求めるもので、とりわけ「自宅等で急性増悪した患者（sub acute患者）の受け入れ」機能の強化を目指している点が注目されます。

地域包括ケア病棟の施設基準概観

各柱の内容は次のように整理できます。

（1）急性期後患者の受け入れ機能への偏りを是正
▽地域包括ケア2・4における「自院の一般病棟から転棟した患者割合」が高い場合の減算について、▼対象病棟の拡大（許可病床200床以上病院の地域保活ケア2・4を対象にする）▼クリアできない場合の減算幅「マイナス10％」を「マイナス15％」に厳格化―する

重症冠者割合の基準を厳格化するとともに、自院の急性期後患者受け入れ割合が高い場合の減算も強化する

（2）在宅患者受け入れ機能の推進
▽在宅患者受け入れ実績要件の厳格化
▼地域包括ケア1・3の基準を次のように厳格化
・「自宅等からの入院患者割合」：15％以上（10床未満は3か月で6人以上）→20％以上（同8人以上）
・自宅等からの緊急入院患者受け入れ数：3か月間で6人以上→同9人以上
・在宅医療等実績：新設される「外来在宅共同指導料1」の算定実績（直近3か月で6回以上）も選択要件に加える

▼地域包括ケア2・4でも基準を設け、クリアできない場合は入院料を10％減算する
・自宅等から入棟した患者割合：20％以上
・自宅等からの緊急患者の受入れ：3か月で9人以上
・在宅医療等の実績：1つ以上

自宅等からの患者受け入れを地域包括ケア病棟2・4でも求められることに

▽在宅患者受け入れを促進する工夫を行う
▼「一般病床の地域包括ケア病棟等」について
「2次救急医療機関」「救急告示病院」のいずれかであること、また一定規模未満の場合には「救急外来の保有」「24時間救急医療提供」のいずれかを要件化する
▼急性期病棟からの患者受け入れを評価する【急性期患者支援病床初期加算】を減点などする（例えば、自院の一般病棟からの転棟患者では150点から50点に減算するなど）
▼増悪した在宅患者の受け入れを評価する【在宅患者支援病床初期加算】を大幅増点（例えば、老健施設からの入棟については300点から500点に増点するなど）

地域包括ケア病棟等における初期加算の見直し

▼「療養病床の地域包括ケア病棟等」では入院料を5％減算するが、▼自宅等からの入院患者受け入れ割合が一定以上▼自宅からの緊急入院患者の受け入れが一定数以上▼救急医療体制を整備―する場合には減算を行わない

療養病棟の地域包括ケア病棟等は5％減算を原則とし、救急対応などを行う場合に減算を免除する

（3）在宅復帰機能の推進
▽在宅復帰率要件の厳格化
▼地域包括ケア1・2の在宅復帰率要件を、現在の「70％以上」から「72.5％以上」に厳格化
▼地域包括ケア3・４に在宅復帰率要件を新設（70％以上）し、クリアできないで場合には入院料を10％減算する

▽入退院支援加算1取得を100床以上病院の地域包括ケア1・2において義務化し、クリアできない場合には入院料を10％減算する

このように随所に「減算」ルールが導入されましたが、複数の減算規定に該当した場合にどのような点数を算定するのかが注目されていました。この点、3月4日に発出された通知「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」では、次のように「複数減算ルールに該当する場合には、減算も複数適用する」（極めて低い点数になる）ことが明らかにされています。

▽地域包括ケア病棟等の減算について「複数に該当」する場合
↓
▼最初に所定点数に「療養病棟の5％減算」、「自院の急性期病棟からの転棟患者割合が多い場合の15％減算」「在宅復帰率をクリアできない地域包括ケア3・4の10％減算」、「自宅等患者受け入れ要件をクリアできない地域包括ケア2・4の10％減算」「入退院支援加算1を取得できない100床以上病院の地域包括ケア1・2の10％減算」のうち該当するものを乗じる
↓
▼次に該当するものの加算等を行う
↓
▼最後に小数点以下第1位を四捨五入した点数を算定する

例えば、自院の急性期病棟からの転棟患者割合が100％の地域包括ケア病棟2では「15％の減算」を受けます。この場合（100％がpost acute）には自宅等患者受け入れ要件をクリアできないので、「10％の減算」の適用も受けます。すると、両者が適用され、通常（1日につき）2620点のところ、2004点（2620×0.85×0.9）を算定しなければならなくなります。1日につき616点（＝6160円）、60日間入棟したとし3万6960点（＝36万9600円）の減収になります。さらに、この場合、初期加算も低く抑えられるのでその分の減収も生じます。

この厳しいルールは、「入院料などで求められている機能・役割を果たしてほしい。果たさない場合には、当該入院料から退出してほしい」というメッセージと受け取ることができます（関連記事はこちら）。

これまでは、例えば「自院の急性期一般1を維持するために、急性期一般1病棟で『重症度、医療・看護必要度を満たさなくなった患者』を地域包括ケア病棟に転棟させよう。急性期一般1を維持するために、地域包括ケア病棟の減算は覚悟の上である」と考えるケースも少なくなかったことでしょう。

しかし、減算規定の厳格化を「退出を促す」ものであると捉えれば、「減算覚悟」の姿勢そのものの妥当性・適正性が問われかねません。

「減算」規定は「好ましくない。やめるべきである」とのメッセージであるとダイレクトに受け止め、大病院の地域包括ケア病棟であっても「自宅等で急性増悪した患者」の受け入れなどに乗り出していく必要があるでしょう。

なおGem Medではオンラインによる改定セミナーも開催しております。是非、あわせてご活用ください。