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一部疾患でDPC病棟への入棟経路ごとの分類を設定、DPC全般でさらに「在院日数短縮」が重要テーマに―厚労省

2022.3.7.（月）

Gem Medで報じているとおり、厚生労働省が3月4日、2022年度診療報酬に関する関係告示の公布・通知の発出を行いました。あわせて改定内容を説明する動画も配信しています。

Gem Medでは、順次、告示・通知内容をお伝えしていきます。

●厚労省の2022年度改定に関するサイトはこちら

本稿では「DPC／PDPS」に焦点を合わせます（スーパー急性期一般1を評価する【急性期充実体制加算】に関する記事はこちら、スーパーICUを評価する【重症患者対応体制強化加算】等に関する記事はこちら、地域包括ケア病棟等の複数減算の取り扱いなどに関する記事はこちら）

1 狭心症など一部診断群分類で「転院患者」と「直入患者」で診断群分類を別個設定
2 入院早期のDPC点数↑、中後期のDPC点数↓、早期退院の促進がさらにが重要に
3 短期滞在手術等基本料の見直しに伴い、D方式の対象も拡大
4 機能評価係数II、コロナ感染症対応ベッドの確保なども新たな評価項目に

狭心症など一部診断群分類で「転院患者」と「直入患者」で診断群分類を別個設定

DPCについては、大きく次のような見直しが行われます。

（1）一部診断群分類における「他院からの転棟の有無に応じた評価」の導入
（2）A方式（DPCで最も一般的な点数設定方式）の見直し
（3）短期滞在手術等基本料3該当の診断群部類をD方式に移行
（4）機能評価係数IIの見直し
（5）退院患者調査の見直し

まず（1）は、2018年度診療報酬改定からの「医療資源投入量が著しく低い・平均在院日数が著しく長いなどのDPC病院（いわゆる外れ値病院・アウトライヤー病院）についてDPC制度からの退出ルールなどを考えてはどうか」といった宿題に対する答えの1つとも言える見直し内容です（関連記事はこちらとこちら）。

DPC制度では、「全てのDPC病院の診療実績データ」をもとに点数や係数を設定します。例えば、DPC点数は、同じ診断群の症例について「どれだけの医療資源を投入したか（入院日数はどの程度か、検査をどの程度行ったか、医薬品等の投与量はどうであったか、など）」をベースに「平均的な姿」として設定します（点数、期間I・II・IIIを何日にするかなど）。したがって、「不適切に医療資源投入量を著しく少なく抑えている」病院などが混入するとDPC点数が不適切に低くなり、「収益が下がり、投入したコストを回収できないDPC病院」が出かねないのです。また「医療資源投入量を少なく抑えた病院」では、点数と実際の資源投入量との差が「純益」になる（つまり「儲かる」）ため、他のDPC病院との間で大きな不公平も生じます。

そこで2022年度の次期診療報酬改定に向けて、外れ値病院を対象にした調査分析を実施するとともに、中央社会保険医療協議会の下部組織である「入院医療等の調査・評価分科会」で様々な議論が重ねられましたが、▼いわゆる「外れ値病院」であっても、ある診断群分類では「外れ値」に該当するが、別の診断群分類では「外れ値」には該当しないケースが多い▼いわゆる「外れ値病院」について共通した明確な特性・傾向が見いだせない―ために「外れ値病院のDPC制度からの追い出しルール」制定は時期尚早と判断。

ただし、次のように診断群部類によっては「DPC病棟への患者入棟経路の違いによって医療資源投入量などに大きな差がある」ことも明確になってきました。
▽一部疾患では、【他院（急性期治療）→自院のDPC病棟（待機）→自院の回復期病棟】という流れの患者と、【直接、自院のDPC病棟（急性期治療）→自院の回復期病棟】という流れの患者とでは、後者で（直接、自院のDPC病棟に入院した患者）で入棟初期の資源投入量が著しく多い
▽別の疾患では両者の間にそれほどの差異が見られない

脳梗塞では、入棟元による資源投入量の大きな差はない（その1）（入院医療分科会（3）1　211001）

脳梗塞では、入棟元による資源投入量の大きな差はない（その2）（入院医療分科会（3）2　211001）

股関節・大腿近位骨折では、入棟元による資源投入量の大きな差はない（その1）（入院医療分科会（3）3　211001）

股関節・大腿近位骨折では、入棟元による資源投入量の大きな差はない（その2）（入院医療分科会（3）4　211001）

この場合、前者のような診断群分類で「他院の急性期病棟から自院のDPC病棟に転院してきた患者」と「自院のDPC病棟に直接入棟した患者」とで診断群分類を分けることが「公平性」にかないます。現在は同じ診断群分類であるため、転院患者を多く受ける病棟で利益率が高く、直入患者を多く受ける病棟で利益率が低いことになっているためです。

2022年度改定では、次の6つの診断群分類において、「転院患者」と「直入患者」とを別カテゴリー（別診断群分類）にすることとなりました。「疾患の頻度が高く、かつ医療内容の標準化が進んでいると考えられる疾患であって、手術が定義されていない」ものが対象です。

▼050030xx99000x 急性心筋梗塞（手術、処置等なし）
▼050050xx9900xx 狭心症、慢性虚血性心疾患（手術、処置等なし）
▼050050xx9910xx 狭心症、慢性虚血性心疾患（手術なし、心臓カテーテル法による諸検査あり）
▼050050xx9920xx 狭心症、慢性虚血性心疾患（手術なし、心臓カテーテル法による諸検査＋血管内超音波検査等あり）
▼050130xx9900xx 心不全（手術、処置等なし）
▼160800xx99xxxx 股関節・大腿近位の骨折（手術なし）

入院早期のDPC点数↑、中後期のDPC点数↓、早期退院の促進がさらにが重要に

また（2）は、DPCの標準的な点数設定方式（A方式）について医療資源投入量の変化を踏まえた見直しを行うものです。

DPCでは、「入院からの日数経過に伴う医療資源投入量の変化」（初期の資源投入量が多く、日数経過・回復により資源投入量が少なくなる）などを踏まえて、3段の階段上（▼期間I：25パーセンタイル値まで▼期間II：平均在院日数まで▼期間III：平均在院日数超以降—）に点数設定がなされるのが通常です。

疾患による医療資源投入量の差異などに応じて4種類の点数設計方法が設けられており、最も一般的な（原則となる）【A方式】では、次のように階段が設定されています。

▽期間I：入院当時から「当該診断群分類の上位25パーセンタイル値に相当する入院日数」（いわば、当該診断群分類の全患者のうち早期退院順位が上位4分の1の人の入院日数）まで
→「1入院期間での1日当たり医療資源平均投入量」×1.15をDPC点数とする

▽期間II：期間Iの翌日から「当該診断群分類の平均在院日数」まで
→「1入院期間での1日当たり医療資源平均投入量」から「［期間Iの点数×日数］を期間IIの総日数で割った点数」を差し引いた点数をDPC点数とする（下図のA面積＝B面積となるような点数を「1入院期間での1日当たり医療資源平均投入量」から差し引く）

▽期間III：期間IIの翌日から「当該診断群分類の平均在院日数＋2SD以上の30の整数倍」まで
→「期間IIの点数×0.85」または「入院期間IIIの1日当たり医療資源平均投入量」のどちらか低い方

DPC点数設定方式の標準となる「A方式」、入院期間Iまでの点数が、入院期間IIよりも15％高くなるように設定されている（中医協総会（2）1　211124）

この点、入院初期（入院当日－14日目）の医療資源投入量を経年比較すると「徐々に大きくなってきている」ことから厚生労働省の調べで分かりました。例えば「入院→手術」の期間短縮が進み、それだけ初期の医療資源投入量が多くなってきていることなどが背景にあると考えられますが、これを放置すれば「投下した資源投入量が短期間で回収できず、不要な在院日数の延伸をしなければならない」事態がつながってしまいます。

そこで2022年度改定ではA方式の点数について、次のような見直しを行います。期間の考え方に変更はなく「期間Iの評価を引き上げる」ものと言えるでしょう。

▽期間I→「1入院期間での1日当たり医療資源平均投入量」×1.17をDPC点数とする（現在より単純計算で1.7％強の点数引き上げ）

▽期間II→「1入院期間での1日当たり医療資源平均投入量」から「［期間Iの点数×日数］を期間IIの総日数で割った点数」を差し引いた点数をDPC点数とする（ロジックは従前と同じだが、期間Iの点数が引き上げられる分、期間IIの点数は下がることになる）

▽期間III→「期間Iの点数×0.85」または「入院期間IIIの1日当たり医療資源平均投入量」のどちらか低い方（ロジックは従前と同じだが、期間IIの点数が引き上げられる分、期間IIIの点数も下がることになる）

点数設定A方式の見直し概要

逆に考えれば、早期退院をこれまで以上に進めなければ「収益が下がる」ことを意味するためた、DPC病院では「自院の在院日数」の確認（他院と比べてどの程度なのか、上位からどの程度に位置しているのか）、「クリティカルパス」の確認（古くなっていないか、そもそもパスの設定ができているのか）を早急に行う必要があります。

短期滞在手術等基本料の見直しに伴い、D方式の対象も拡大

また（3）は、短期滞在手術等基本料3（4泊5日の手術や検査等を包括評価する点数項目、2022年度改定で57項目に拡大）に該当する診断群分類について「点数設定D方式」で算定することとされました。

D方式は、高額な薬剤等を用いる診断群分類について「投入したコストを回収するための不要な在院日数の延伸」を避けるために、期間Iを「1日」に設定し、そこで「入院基本料を除く、ほとんどの報酬を支払ってしまう」（入院基本料を除く薬剤費等包括範囲の1入院当たり点数）ものです。「1入院当たり定額支払方式」に近い考え方といえ、今般の拡大で対象診断群分類が「95」から「153」となります。

点数設定D方式の概要

なお、短期滞在手術等基本料については、2022年度改定で次のような見直しが行われます。
▽日帰り手術等を評価する基本料1
▼麻酔を伴う手術を行う場合とそれ以外とで点数を細分化（後者を低く設定）し、「麻酔科医配置」を要件化する
▼基本料3のうち「入外実施」割合が多い手術項目を基本料1に移行する
▼平均在院日数、重症度、医療・看護必要度において、基本料1の対象手術等を実施した場合を除外する

▽1泊2日の手術等を評価する基本料2
▼廃止する（利用実態は極めて限定的なため）

短期滞在手術等基本料1は一部見直し、基本料2は廃止

▽4泊5日以内の手術等を評価する基本料3
▼新規項目を追加するととともに、資源投入量の実態を踏まえた点数見直しを行う

短期滞在手術等基本料3に追加される手術等

機能評価係数II、コロナ感染症対応ベッドの確保なども新たな評価項目に

DPCでは、上述のように点数が診断群分類によって一律に決まります。しかし、病院によっては「重症の患者を多く受け入れている」「医療安全に非常に力を入れている」「救急医療にとりわけ力を入れている」など、様々な取り組みを行い、地域でさまざまな機能を果たしているため、これを「係数」として評価することになっています。

係数には次の4項目があり、これの合計（和）をDPC点数にかけることで収益を計算することになります。
（a）基礎係数（大学病院本院：1.1249（現在から0.0078低下）、大学病院本院並みの高度医療を提供する病院：1.0680（現在から0.01低下）、それ以外の病院：1.0395（現在から0.009低下）―の3段階）
（b）機能評価係数I：各種の入院基本料等加算などを係数化して評価する
（c）機能評価係数II：病院の機能や診療実績などを係数化して評価する
（d）激変緩和係数：診療報酬改定年度のみ、診療報酬収入の変動が2％を超えて生じないように設定する

2022年度改定では、このうち（c）の機能評価係数IIについて次のような見直しを行います。ただし「見直しなし」は「ロジックについての見直しがない」ことを意味し、各病院の係数・指数は相対評価のために変動します。

▽保険診療係数（適切なデータ提出などを評価）：見直しなし
▽地域医療係数（5疾病5事業等への貢献度合いを評価）：後述のように一部見直し
▽効率性係数（在院日数短縮の実績を評価）：見直しなし
▽複雑性係数（高度な治療が必要な疾患の患者受け入れを評価）：見直しなし
▽カバー率係数（診療科の多さ、多様な患者の受け入れを評価）：見直しなし
▽救急医療係数（救急患者の受け入れを評価）：見直しなし

地域医療係数は、▼5疾病5事業への取り組みを評価する「体制評価指数」▼地域の患者シェアを評価する「定量評価指数」―の2つで構成されます。このうち前者の「体制評価指数」について、次のような一部見直しが行われます。

▼がん（がん患者の受け入れ、がん診療連携拠点病院等の指定状況を評価）：見直しなし
▼脳卒中（t－PA治療実績などの実績を評価）：見直しなし
▼心血管疾患（急性心筋梗塞、大動脈解離などの治療実績を評価）：見直しなし
▼精神疾患（精神科患者の受け入れ実績を評価）：見直しなしa
▼へき地：「へき地医療拠点病院の指定」などを評価していいたが、あわせて「巡回診療、医師派遣、代診医派遣を合算で年12回以上実施していること」という実績も評価対象に加える
▼災害：「災害拠点病院の指定」などを評価していたが、新たに「災害拠点病院以外ではBCP（業務継続計画）策定状況」を評価する
▼周産期（母子医療センターの指定などを評価）：見直しなし
▼救急（救急医療機関への指定状況などを評価）：見直しなし
▼感染症：「新型インフルエンザ患者入院医療機関の指定」などを評価していたが、新たに「新型コロナウイルス感染症病床の確保」「G－MIS（厚労省の医療機関等情報支援システム）参加」を評価対象に加える
▼その他（治験などの実施状況を評価）：見直しなし

より広範な機能が機能評価係数IIとして評価されることになります。