GemMed | データが拓く新時代医療 > 2022診療報酬改定 > 一般病棟・ICUの看護必要度、2022年度診療報酬改定踏まえて詳細を明示―疑義解釈1【2022年度診療報酬改定】（3）

一般病棟・ICUの看護必要度、2022年度診療報酬改定踏まえて詳細を明示―疑義解釈1【2022年度診療報酬改定】（3）

2022.4.4.（月）

お伝えしているとおり、厚生労働省は3月31日に、2022年度の診療報酬改定の疑義解釈（その1）を公表しました（厚労省のサイトはこちら）。

膨大な量のQ＆Aが示されているおり、Gem Medでは項目ごとにQ&Aを見ていきます。本稿では、「重症度、医療・看護必要度」（以下、看護必要度）に焦点を合わせます（感染対策向上加算等に関する記事はこちら、急性期充実体制加算に関する記事はこちら）。

1 一般病棟用の看護必要度、入院料継続のためには2022年7月からのクリアが必要
2 ICU用の看護必要度のB項目、基準値等には含まれないが、測定継続が求められる・・・

一般病棟用の看護必要度、入院料継続のためには2022年7月からのクリアが必要

看護必要度は急性期入院医療における重要な評価指標の1つです。ただし「完璧なもの」ではないため、診療報酬改定の都度に「改善」が図られています。

一般病棟用の看護必要度に関しては、2022年度診療報酬改定で次のような見直しが行われました。

【内容の見直し】
（1）A項目の「心電図モニター管理」を削除する
（2）A項目の「点滴ライン同時3本以上の管理」を「注射薬剤3種類」に定義変更する
（3）A項目の「輸血や血液製剤の管理」について１点から2点に引き上げる

【重症患者割合の基準値の見直し】（下表参照）

入院料・加算の重症患者割合の基準値見直し概要（2022年度診療報酬改定）

このうち（2）の新定義「注射薬剤3種類」に関しては、▼注射で投与した薬剤種類数が3種類以上で、当該注射にかかる管理を行った場合に「1点」を得られる▼施行回数、時間、注射方法、注射針の刺入個所の数は問わない▼EF統合ファイルにおけるデータ区分コードが30番台（注射）の薬剤に限り評価対象となる（除外あり）▼「成分名」同一の場合は1種類とカウントする▼ビタミン剤については、当該患者の疾患・症状の原因がビタミン欠乏・代謝異常であることが明らかで、かつ、必要なビタミンの投与が注射による場合のみ薬剤種類数にカウントする―旨がすでに示されています（基本診療料の施設基準に関する解釈通知、厚労省のサイトはこちら）。

今般、この「ビタミン剤」をカウントできる具体例として次のようなケースが例示されました。
▼患者の疾患・症状の原因がビタミンの欠乏・代謝障害であることが明らかで、かつ、必要なビタミンを食事により摂取することが困難な場合（例えば、悪性貧血のビタミンＢ12の欠乏等、診察および検査の結果から当該疾患・症状が明らかな場合）
▼患者が妊産婦、乳幼児等（手術後の患者および高カロリー輸液療法実施中の患者を含む）で、診察・検査の結果から食事からのビタミン摂取が不十分と診断された場合
▼患者の疾患・症状の原因がビタミンの欠乏・代謝障害であると推定され、かつ、必要なビタミンを食事により摂取することが困難な場合
▼重湯などの流動食および軟食のうち、一分がゆ、三分がゆまたは五分がゆを食している場合
▼無菌食、フェニールケトン尿症食、楓糖尿症食、ホモシスチン尿症食またはガラクトース血症食を食している場合

また重症患者割合の基準値に関しては「今年（2022年）3月31日時点で施設基準の届け出がなされていれば、今年（2022年）9月20日までは基準値を満たすものと見做す」との経過措置が設けられています。

この点、疑義解釈では「今年（2022年）10月1日に届け出を行うためには、遅くとも『今年（2022年）7月1日』から新たな評価票によって評価を行う」必要があることを明示しています（直近3か月の重症患者割合が基準値をクリアしていることが求められ、10月届け出であれば7・8・9月の3か月が対象になるため）

なお、2020年8月31日の事務連絡「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その26）」では、コロナ患者受け入れ医療機関等では「看護必要度の基準値を満たさずとも、直ちに施設基準変更の届け出をしなくともよい」旨の臨時特例が設けられています（関連記事はこちら）。

この臨時特例と上記経過措置との関係について疑義解釈では「当該事務連絡に該当するか否かにかかわらず、2022年3月31日時点で届け出を行っている病棟・病室は、2022年9月30日まで経過措置の対象となる」ことが明示されました。

ところで、2022年度改定では、次のように「看護必要度II」（レセプト電算処理コードシステムを用いた評価）導入義務の拡大も行われています。

（従前）
許可病床数400床以上の急性期一般1－6
↓
（2022年度改定後）
許可病床数200床以上の急性期一般1
許可病床数400床以上の急性期2－5

ただし、看護必要度II導入の準備期間を考慮し、新規に導入義務が課せられる「許可病床数200－399床の急性期一般1」については、今年（2022年）12月31日までは義務を猶予する経過措置が設けられています。

今般の疑義解釈では、来年（2023年）1月の義務化（経過措置解除）に向けて「遅くとも今年（2022年）10月1日から看護必要度IIでの評価を行う必要がある」旨を明示しました（上述の3か月ルールにより、10・11・12の３か月で基準クリアができていなければ、2023年1月の経過措置解除時点で急性期一般1を取得できなくなってしまう）。

さらに、看護必要度において、滞在手術等基本料3の対象手術を行った患者について▼「短期滞在手術等基本料３の要件を満たす場合」には当該患者を除外する▼「滞在手術等基本料３の要件を満たさない場合」には当該患者は除外しない―点を明確にしました。例えば「短期滞在手術等基本料3の対象手術を実施してから4日目に退院したが、当該期間中に短期滞在手術等基本料3の対象手術を複数実施した」ようなケースは、後者に該当し「看護必要度」の測定対象に含まれます。

ICU用の看護必要度のB項目、基準値等には含まれないが、測定継続が求められる・・・

2022年度改定では、特定集中治療室用の看護必要度（ICU用の看護必要度）についても、次のような見直しが行われました。

（1）A項目から「心電図モニター管理」を削除する
（2）B項目を廃止する
（3）重症患者（看護必要度を満たす患者）の定義を「A3点以上」と見直す
（4）レセプト電算処理システムコードを用いる看護必要度IIを導入し、この場合の重症患者割合の基準値を、救命救急2・4、ICU1・2では70％以上（必要度Iでは80％以上）、ICU3・4では60％以上（同じく70％）とする

ICU用の看護必要度見直し概要（2022年度診療報酬改定）

今般の疑義解釈では、次のような点を明確にしています。

▽（2）のB項目について「評価の基準からは除外」しているが、ICU用の看護必要度評価票を用いた評価は継続する必要がある

これは、中央社会保険医療協議会などで一部専門委員等から「B項目の評価を継続するにより、高度急性期→急性期と患者が回復する一連の流れの中でのB項目変遷を把握できる」との強い意向を受けたものと言えそうです。▼「A3点以上を満たす患者では、ほぼすべてB3点以上を満たしている」とのデータ▼看護職員の負担軽減―を考慮した場合、「B項目の測定義務継続」には疑問を呈する識者も少なくありません。B項目測定を「任意」とすれば、A項目の看護必要度II導入によって、ICU担当看護師を「看護必要度測定業務から完全開放できる」ため、2024年度以降の改定で早急に見直しを検討することが期待されます。

▽（4）について、看護必要度Iを維持するか、看護必要度IIを導入するか、は医療機関の実情に応じて決してよい

▽（4）について、看護必要度Iから看護必要度IIへの着替えを行う場合、「届け出の前月に看護必要度IIの基準値（ICU1・2では70％以上、ICU3・4では60％以上）をクリアしていればよい（その際、看護必要度Iの基準値（ICU1・2では80％以上、ICU3・4では70％以上）を満たすことは不要）

この点も、ICU担当看護師の負担軽減等を考慮し、早期に「看護必要度IIへの移行」を推進していく必要があるでしょう。

Gem Medではオンラインによる改定セミナーも開催しております。是非、あわせてご活用ください。