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診療報酬改定セミナー2024 新制度シミュレーションリリース

急性期充実体制加算の緊急手術・看護必要度II・敷地内薬局NG等の考え方整理―疑義解釈1【2022年度診療報酬改定】(1)

2022.4.1.(金)

厚生労働省は3月31日に、2022年度の診療報酬改定の疑義解釈(その1)を公表しました(厚労省のサイトはこちら)。

2022年度診療報酬改定については、2月9日に中央社会保険医療協議会で答申が行われ、3月4日には新点数表や施設基準の告示等が行われるとともに、関連通知が発出されています。改定の姿がこのように明らかになってきていますが、細部について医療現場からさまざまな「疑問」(疑義)が出されます。疑義解釈は、こうした医療現場の疑問に厚労省が回答を行うものです。今後も五月雨式に疑義解釈が示されていきます。

膨大な量のQ&Aが示されていますので、本稿ではスーパー急性期1を評価する【急性期充実体制加算】に焦点を合わせ眺めてみます。

急性期充実体制加算における「緊急手術」、「時間外の救急患者への手術」に限定せず

【急性期充実体制加算】は、手術等実績・救急搬送患者受け入れ実績・ICU等のユニット設置・入院患者の急変に迅速に対応する体制(RRS)の構築・感染防止対策の徹底・外来機能分化など、極めて優れた「高度急性期・急性期医療」を提供する急性期一般1病棟等(スーパー急性期一般1)を評価する新加算です(関連記事はこちら)。

施設基準を満たす急性期一般1病棟などで、「入院した日」(急性期一般1算定病棟に入院した日)から14日を限度に、▼7日以内:460点(1日につき)▼8-11日:250点(同)▼12-14日:180点(同)―が入院基本料に上乗せされます。

急性期充実体制加算の主な施設基準



手術等実績については、例えば「全身麻酔による手術が年間2000件、このうち緊急手術が350件」以上などの厳格な基準が設けられています。今般の疑義解釈では「緊急手術」(病状の急変により緊急に行われた手術)の考え方を次のように整理し、「時間外の救急搬送患者に対する手術」に限定されないことを明らかにしています。

▽「病状の急変」は入院外での急変に限定されない
▽「休日」「診療時間以外の時間」「深夜」に行われる手術に限定さない
▽「患者の病状の急変により緊急に行われた手術」であることが求められ、「医療機関、医師の都合により行われた手術」は該当しない
▽各病院で「病状が変化しており、予定日よりも早く緊急に手術を行う必要あり」と判断される場合は「緊急手術」に含めてよいが、「手術実施の判断」から「手術開始」まで24時間を超える場合は緊急手術に該当しない



また、手術等実績は「選択要件」となっており、上述の「全身麻酔手術2000件以上・うち緊急手術350点件以上」は必須要件ですが、ここに「悪性腫瘍手術:400件以上、腹腔鏡・胸腔鏡手術:年400件以上、心臓カテーテル法による手術:年200件以上:消化管内視鏡手術:年600件以上:化学療法:年1000件以上の中から4つ以上を満たす」などの選択要件が付加されます。

さらに、このうち「化学療法:年1000件以上」クリアで要件を満たそうとする場合には、あわせて▼外来腫瘍化学療法診療料1を届け出る(抗がん剤を外来投与する場合の総合的管理を評価する新点数、関連記事はこちら)▼外来腫瘍化学療法診療料1で院内のがん化学療法レジメンの妥当性を評価し、4割以上が外来実施可能とする―ことが求められます。

今般の疑義解釈では、後者の「外来実施可能なレジメン4割以上」要件について、「実績は必要ない」が「外来で実施可能なレジメンの対象となる患者に対しては、外来での化学療法の実施方法について説明を行う」ことを求めています。あわせて「外来で実施可能なレジメン一覧」を院内掲示する(手術件数等と同様に)ことも必要です。

RRS体制のための「所定研修」「院内講習」について考え方を明確化

また、RRS要件(入院患者の急変に迅速に対応する体制)については、例えば▼救急または集中治療経験を有し、所定研修を修了した医師1名▼救急または集中治療経験を有し、所定研修を修了した専任看護師1名―を核に構成される「院内迅速対応チーム」を設置し、24時間対応体制を確保することなどが求められます。

今般の疑義解釈では、この「所定研修」には、現時点(2022年3月末時点)で次の3つが該当することが明示されました。今後、対象が拡大される可能性もあります。

▽日本集中治療医学会の「Rapid Response System 出動スタッフ養成コース(日本集中治療医学会認定ハンズオンセミナー)」
▽SCCM(米国集中治療医学会)の「FCCS(Fundamental Critical Care Support)」
▽医療安全全国共同行動の「RRSセミナー〜急変時の迅速対応とRRS」



また、同じくRRS要件の1つとして「院内迅速対応チームの対応体制・対応状況などを院内に周知し、年2回程度の院内講習を開催する」ことが求められていますが、この「RRSに関する年2回程度の院内講習」と、「A234【医療安全対策加算】における医療安全対策にかかる体制確保のための職員研修」とをあわせて実施することが可能と明示されました。

急性期充実体制加算取得には、400床未満病院でも「直ちに看護必要度II導入」を

他方、【急性期充実体制加算】では、【総合入院体制加算】のように「重症度、医療・看護必要度を満たす患者割合が●%以上」という数値基準は定められていません。ただし「急性期一般1病棟では、看護必要度IIによる評価を行っている」ことが求められます。看護必要度IIは、病棟の入院患者すべてについてレセプト電算処理システムコードを用いて看護必要度を評価するものです。この点について、疑義解釈は次のような考えを示しています。

▽急性期一般入院料1以外の病棟・病室については、「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度I」「特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度I」を用いた評価を行ってもよい(従前どおりの評価票による評価)

▽「許可病床数200床以上400床未満の場合には、急性期一般1でも2022年12月31日までは看護必要度IIによる評価を行っていると見做す」との経過措置が設けられているが、【急性期充実体制加算】を取得する場合には、加算の施設基準届け出時点で「看護必要度IIによる評価」の基準を満たしていなければならない(上記経過措置は関係ない)

急性期充実体制加算取得のためには「敷地内薬局NG」、第三者を挟んでもNG

また、【急性期充実体制加算】を取得するためには「特定の保険薬局との間で不動産取引等その他の特別な関係がない」ことも求められます(3月4日の通知では「不動産賃貸借」とされていたが、3月31日付の事務連絡「令和4年度診療報酬改定関連通知及び官報掲載事項の一部訂正について」で「不動産取引等その他の特別な関係がない」と修正された、厚労省のサイトはこちら)。いわゆる「敷地内薬局」はNGとする規定です。

この「不動産取引等その他の特別な勘嘉衛がない」とは、次のいずれにも該当しないことを意味すると明示されています。

▽医療機関が当該薬局と不動産の賃貸借取引関係にある
▽医療機関が譲り渡した不動産(薬局以外の者に譲り渡した場合を含む)を当該薬局が利用して開局している
▽医療機関に対し、当該薬局が所有する会議室その他の設備を貸与している
▽当該薬局が医療機関から開局時期の指定を受けて開局している

なお、調剤報酬に関する施設基準において、▼賃貸借には「賃料が発生しない」場合も含む▼第三者による転借が複数回行われている場合も含む(例えば「病院」―「第三者A」―「第三者B」―「薬局」というケースも含む)―ことなども明示されています。



さらに【急性期充実体制加算】取得病院では、▼手術等実績▼外来化学療法の実施を推進する体制▼24時間の救急医療提供▼入院患者の病状の急変の兆候を捉えて対応する体制(RRS)▼外来縮小体制▼退院に係る状況等▼禁煙の取扱い―について、院内の見みやすい場所に掲示することを確認しています。



Gem Medではオンラインによる改定セミナーも開催しております。是非、あわせてご活用ください。



【これまでの2022年度改定関連記事】
◆議論の整理(改定項目一覧)に関する記事はこちら
◆入院医療の全体に関する記事はこちら(入院医療分科会の最終とりまとめ)こちら(入院医療分科会の中間とりまとめを受けた中医協論議)こちら(入院医療分科会の中間とりまとめ)こちら(入院総論)
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◆入退院支援の促進などに関する記事はこちらこちら
◆救急医療管理加算に関する記事はこちら(答申)こちらこちらこちらこちら
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◆がん対策サポートに関する記事はこちら(答申)こちらこちらこちら
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◆小児医療・周産期医療に関する記事はこちら(答申)こちらこちら
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◆後発医薬品使用促進・薬剤使用適正化、不妊治療技術に関する記事は不妊治療(Q&A)こちら(不妊治療、答申)こちら(後発品使用促進、答申)こちらこちらこちらこちらこちら
◆医療経済実態調査(第23回調査)結果に関する記事はこちら
◆消費税対応の是非に関する記事はこちら
◆薬価・材料価格調査に関する記事はこちら
◆改定率に関する記事はこちら
◆答申附帯意見に関する記事はこちら
◆基本方針策定論議に関する記事はこちら(医療部会5)こちら(医療保険部会5)こちら(医療保険部会4)こちら(医療部会4)こちら(医療部会3)こちら(医療保険部会3)こちら(医療部会2)こちら(医療保険部会2)こちら(医療部会1)こちら(医療保険部会1)
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【2022年度診療報酬改定答申1】充実した急性期一般1を評価する新加算、7日以内460点、8-11日250点、12―14日180点に設定
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【2022年度診療報酬改定総点検5】在宅医療の裾野を広げ質を高めることで、増大・複雑化する在宅ニーズに応える
【2022年度診療報酬改定総点検4】訪問看護の質向上にとどまらず、地域包括ケアシステムの要としての機能にも期待
【2022年度診療報酬改定総点検3】新たに受診時負担課せられる200床以上紹介受診重点病院、診療報酬でどうサポートするか
【2022年度診療報酬改定総点検2】各種加算充実し、医療従事者全体の働き方改革を診療報酬でサポート
【2022年度診療報酬改定総点検1】充実した急性期一般1で検討される新加算、財源は急性期入院料引き下げに求めるのか
放置すれば「大腸がん」化が必至なFAP、効果的な内視鏡治療(予防摘除)を診療報酬でサポート―中医協総会
「初診からのオンライン診療」に診療報酬でどう対応すべきか、対面とオンラインとの点数差をどう考えるか―中医協総会(1)
看護職員や介護職員の処遇改善に向けた「報酬改定」、2022年度診療報酬はネット0.94%のマイナスに―後藤厚労相
看護必要度見直しのシミュレーション実施、心電図モニター・点滴ライン3本以上管理を削除した場合の影響など―中医協総会(2)
【機能強化加算】取得医療機関は「かかりつけ医機能」を果たしているが、情報提供が不十分では―中医協総会(1)
不妊治療技術のうち学会が推奨度A・Bとするものを保険適用、推奨度Cは保険外だが先進医療対応を検討―中医協総会
骨粗鬆症ある骨折患者への2次骨折防止治療、多職種チームでの術後疼痛管理など診療報酬で評価―中医協総会(2)
post acute機能に偏る地域包括ケア病棟等の評価をどう考えるか、DPCとNDB等との連結解析を推進―中医協総会(1)
後発品使用促進に向け加算・減算のどちらに軸足を置くべきか、湿布薬の処方上限「70枚」から引き下げるべきか―中医協総会(3)
医師はもちろん看護師・薬剤師など医療従事者全体の働き方改革を2022年度診療報酬改定でサポート―中医協総会(1)
「画像診断報告書の確認漏れ防止」や「腎臓病患者への腎移植情報提供」など診療報酬でサポート―中医協総会(3)
コロナ臨時特例は検証しながら継続を、感染防止対策加算の要件組み換えや充実で「平時からの感染対策」充実を―中医協総会(2)
薬剤7.6%、材料3.8%の価格乖離、「薬価の実勢価格改定」トータルで1400億円程度の国費縮減可能では―中医協総会(1)
2019年10月の消費税対応改定で「マクロでは補填不足なし」、2022年度改定で点数調整は不要では―消費税分科会
「充実した急性期入院医療を提供する急性期一般1を高く評価すべき」との点では一致しているが・・・―中医協総会(1)
日数に応じた階段状の調剤料は合理的か?制度の抜け穴をついた「事実上の敷地内薬局」に厳正な対処を―中医協総会(3)
外来・在宅・リハビリでもDPC参考にデータ提出を求める、レセプトへの検査値データ記載も推進—中医協総会(2)
退院当日の訪問看護基本療養費算定を認め自宅看取り推進、重度者への複数名訪問看護の評価充実—中医協総会(1)
短期滞在手術等基本料2・3、診療実態を踏まえ廃止や振り替え、新規技術組み入れなど検討―中医協総会(3)
DPCの診断群分類、「他院からの転棟か、直接自院へ入院か」等の要素も踏まえた精緻化を検討―中医協総会(2)
2020年度、医業収支は大きく悪化したがコロナ補助で経営好転、21年も医業収支はコロナ前に戻らず—中医協総会(1)
小入管で【無菌治療室管理加算】を出来高算定とする場合、入院料点数をどの程度引き下げるべきか―中医協総会(3)
障害者施設でも栄養サポートチーム加算の取得を認め、緩和ケア病棟で疼痛の定量評価を新加算で評価へ―中医協総会(2)
経過措置型療養での適正なリハビリ実施、摂食嚥下支援加算の見直しで中心静脈栄養離脱目指す―中医協総会(1)
不妊治療の保険適用、対象技術や対象患者、施設基準等を学会GLなど参考に設定していく方向確認―中医協総会(2)
摂食嚥下支援加算の「専門研修受けた看護師」配置要件緩和、透析中の運動療法の新評価など検討―中医協総会(1)
大病院の紹介状なし患者、「患者負担は増えるが病院収益は増えない」点を国・保険者が周知せよ―中医協総会(4)
救急医療管理加算、定量基準導入求める支払側と、さらなる研究継続求める診療側とで意見割れる―中医協総会(3)
質の高いリハ提供に向け、回復期リハ5・6の期間制限、第三者評価導入、管理栄養士配置など議論―中医協総会(2)
自院のpost acute受け入れに偏る地域包括ケア病棟、診療報酬上の評価をどう考えるべきか―中医協総会(1)
小児特性踏まえた緊急往診加算・在宅がん医療総合管理料の評価、重症者救急搬送の特別評価など実施へ―中医協総会(4)
ICU看護必要度のB項目廃止案、支払側は理解示すが、診療側は反対し入院医療分科会の批判も―中医協総会(3)
救急患者受け入れ・手術実施などが充実した急性期一般1の新評価、診療側が一部難色を示す―中医協総会(2)
心電図モニター管理などを看護必要度項目から削除すべきか、支払側は削除に賛成、診療側は猛反対―中医協総会(1)
連携型の認知症疾患医療センターも認知症専門診断管理料2の対象に加えるなど精神科医療の充実を―中医協総会(2)
がん患者等の治療と仕事の両立を支援する指導料、対象疾患等を拡大し、公認心理師等の活躍にも期待―中医協総会(1)
2022診療報酬改定の基本方針論議続く、医師働き方改革に向け現場医師に効果的な情報発信を―社保審・医療部会(2)
リハビリ専門職による訪問看護の実態明確化、専門性の高い看護師による訪問看護評価の充実等進めよ―中医協総会
多種類薬剤を処方された患者への指導管理を調剤報酬で評価すべきか、減薬への取り組みをどう評価するか―中医協総会(3)
専門医→主治医への難病等情報提供、主治医→学校医等への児童アレルギー情報提供を診療報酬で評価へ―中医協総会(2)
外来がん化学療法・化学療法患者への栄養管理・遺伝子パネル検査・RI内用療法を診療報酬でどう推進すべきか―中医協総会(1)
かかりつけ医機能の推進、医療機関間の双方向の情報連携を診療報酬でどうサポートしていけば良いか―中医協総会
在宅医療の質向上のための在支診・在支病の施設基準、裾野拡大に向けた継続診療加算をどう見直していくか―中医協総会(1)
「回復期リハ要する状態」に心臓手術後など加え、希望する回リハ病棟での心リハ実施を正面から認めてはどうか―入院医療分科会(7)
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顔面熱傷は救急医療管理加算の広範囲熱傷でないが手厚い全身管理が不可欠、加算算定要件の見直しを―入院医療分科会(5)
ICU用の看護必要度B項目廃止、救命救急入院料1・3の評価票見直し(HCU用へ)など検討へ―入院医療分科会(4)
DPC外れ値病院、当面は「退出ルール」設定でなく、「診断群分類を分ける」等の対応検討しては―入院医療分科会(3)
心電図モニター等を除外して試算し、中医協で「看護必要度から除外すべきか否か」決すべき―入院医療分科会(2)
2022年度改定で、どのように「ICU等設置、手術件数等に着目した急性期入院医療の新たな評価」をなすべきか―入院医療分科会(1)
2022年度の入院医療改革、例えば救急医療管理加算の基準定量化に踏み込むべきか、データ集積にとどめるべきか―中医協
看護必要度等の経過措置、今後のコロナ拡大状況を踏まえて、必要があれば拡大等の検討も―中医協総会(2)
看護必要度やリハビリ実績指数などの経過措置、コロナ対応病院で来年(2022年)3末まで延長―中医協・総会(1)
看護必要度見直し、急性期入院の新評価指標、救急医療管理加算の基準定量化など2022改定で検討せよ―入院医療分科会
回リハ病棟ごとにADL改善度合いに差、「リハの質に差」か?「不適切な操作」か?―入院医療分科会(5)
心電図モニター管理や点滴ライン3本以上管理など「急性期入院医療の評価指標」として相応しいか―入院医療分科会(4)
一部のDPC病棟は「回復期病棟へ入棟する前の待機場所」等として活用、除外を検討すべきか―入院医療分科会(3)
ICUの看護必要度においてB項目は妥当か、ICU算定日数を診療実態を踏まえて延長してはどうか―入院医療分科会(2)
救急医療管理加算、加算1・加算2それぞれの役割を踏まえながら「対象患者要件」の明確化・厳格化など検討していくべき―入院医療分科会(1)
高齢化・コロナ感染症で在宅医療ニーズは増大、量と質のバランスをとり在宅医療提供を推進―中医協総会(2)
コロナ禍の医療現場負担考え小幅改定とすべきか、2025年度の地域医療構想実現に向け大胆な改定とすべきか―中医協総会(1)
1泊2日手術等の「短手2」、4泊5日手術等の「短手3」、診療実態にマッチした報酬へ―入院医療分科会(3)
【経過措置】の療養病棟、あたかも「ミニ回リハ」のような使われ方だが、それは好ましいのか―入院医療分科会(2)
入退院支援加算等の最大のハードルは「専従の看護師等確保」、人材確保が進まない背景・理由も勘案を―入院医療分科会(1)

後発品の信頼性が低下する中でどう使用促進を図るべきか、不妊治療技術ごとに保険適用を検討―中医協総会(2)
医療従事者の働き方改革、地域医療体制確保加算の効果など検証しながら、診療報酬でのサポートを推進―中医協総会(1)
かかりつけ薬剤師機能、ポリファーマシー対策などを調剤報酬でどうサポートすべきか―中医協総会
回リハ病棟でのADL評価が不適切に行われていないか、心臓リハの実施推進策を検討してはどうか―入院医療分科会(2)
入院料減額されても、なお「自院の急性期後患者」受け入れ機能に偏る地域包括ケア病棟が少なくない―入院医療分科会(1)
かかりつけ医機能・外来機能分化を進めるための診療報酬、初診からのオンライン診療の評価などを検討―中医協総会(2)
感染症対応とる医療機関を広範に支援する【感染対策実施加算】を恒久化すべきか―中医協総会(1)
2020年度改定で設けた看護必要度IとIIの基準値の差は妥当、「心電図モニター管理」を含め患者像を明確に―入院医療分科会(2)
急性期入院の評価指標、看護必要度に加え「救急搬送や手術の件数」「ICU設置」等を組み合わせてはどうか―入院医療分科会(1)
2022年度診療報酬改定に向け「入院医療改革」で早くも舌戦、「看護必要度」などどう考えるか―中医協総会
大病院の地ケアでpost acute受入特化は是正されているか、回リハ病棟で効果的リハ提供進む―入院医療分科会(3)
適切なDPC制度に向け、著しく「医療資源投入量が少ない」「自院の他病棟への転棟が多い」病院からヒアリング―入院医療分科会(2)
看護必要度II病院で重症患者割合が増、コロナ対応病院よりも「未対応」病院で重症患者割合増が顕著―入院医療分科会(1)
不妊治療の方法・費用に大きなバラつき、学会ガイドライン踏まえ「保険適用すべき不妊治療技術」議論へ―中医協総会(3)
2022年度診療報酬改定論議、コロナ感染症の影響など見据え7・8月に論点整理―中医協総会(1)

医療部会も2022年度改定基本方針案を了承、12月10日の中医協に報告されるが正式諮問は年明けに—社保審・医療部会(1)
2022年度改定基本方針を了承、医療提供体制改革・医師働き方改革が重点課題—社保審・医療保険部会
2022年度診療報酬改定の基本方針策定は目前、オンライン資格確認稼働から1か月間の状況は―社保審・医療保険部会
2022年度診療報酬改定、「強固な医療提供体制の構築」「医療従事者の働き方改革」が重点課題―社保審・医療部会
かかりつけ医制度化を検討すべきか、感染症対策と医療提供体制改革はセットで検討を―社保審・医療保険部会(1)
平時に余裕のない医療提供体制では有事に対応しきれない、2022年度診療報酬改定での対応検討を―社保審・医療部会(1)
コロナ感染症等に対応可能な医療体制構築に向け、2022年度診療報酬改定でもアプローチ―社保審・医療保険部会(2)
「平時の診療報酬」と「感染症蔓延時などの有事の診療報酬」を切り分けるべきではないか―社保審・医療部会
診療報酬で医療提供体制改革にどうアプローチし、医師働き方改革をどうサポートするか―社保審・医療保険部会(1)

中小規模医療機関の標準準拠電子カルテ導入、基金や診療報酬活用して支援へ―医療情報ネットワーク基盤WG