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急性期充実体制加算の緊急手術・看護必要度II・敷地内薬局NG等の考え方整理―疑義解釈1【2022年度診療報酬改定】（1）

2022.4.1.（金）

厚生労働省は3月31日に、2022年度の診療報酬改定の疑義解釈（その1）を公表しました（厚労省のサイトはこちら）。

2022年度診療報酬改定については、2月9日に中央社会保険医療協議会で答申が行われ、3月4日には新点数表や施設基準の告示等が行われるとともに、関連通知が発出されています。改定の姿がこのように明らかになってきていますが、細部について医療現場からさまざまな「疑問」（疑義）が出されます。疑義解釈は、こうした医療現場の疑問に厚労省が回答を行うものです。今後も五月雨式に疑義解釈が示されていきます。

膨大な量のQ＆Aが示されていますので、本稿ではスーパー急性期1を評価する【急性期充実体制加算】に焦点を合わせ眺めてみます。

1 急性期充実体制加算における「緊急手術」、「時間外の救急患者への手術」に限定せず
2 RRS体制のための「所定研修」「院内講習」について考え方を明確化
3 急性期充実体制加算取得には、400床未満病院でも「直ちに看護必要度II導入」を
4 急性期充実体制加算取得のためには「敷地内薬局NG」、第三者を挟んでもNG

急性期充実体制加算における「緊急手術」、「時間外の救急患者への手術」に限定せず

【急性期充実体制加算】は、手術等実績・救急搬送患者受け入れ実績・ICU等のユニット設置・入院患者の急変に迅速に対応する体制（RRS）の構築・感染防止対策の徹底・外来機能分化など、極めて優れた「高度急性期・急性期医療」を提供する急性期一般1病棟等（スーパー急性期一般1）を評価する新加算です（関連記事はこちら）。

施設基準を満たす急性期一般1病棟などで、「入院した日」（急性期一般1算定病棟に入院した日）から14日を限度に、▼7日以内：460点（1日につき）▼8－11日：250点（同）▼12－14日：180点（同）―が入院基本料に上乗せされます。

急性期充実体制加算の主な施設基準

手術等実績については、例えば「全身麻酔による手術が年間2000件、このうち緊急手術が350件」以上などの厳格な基準が設けられています。今般の疑義解釈では「緊急手術」（病状の急変により緊急に行われた手術）の考え方を次のように整理し、「時間外の救急搬送患者に対する手術」に限定されないことを明らかにしています。

▽「病状の急変」は入院外での急変に限定されない
▽「休日」「診療時間以外の時間」「深夜」に行われる手術に限定さない
▽「患者の病状の急変により緊急に行われた手術」であることが求められ、「医療機関、医師の都合により行われた手術」は該当しない
▽各病院で「病状が変化しており、予定日よりも早く緊急に手術を行う必要あり」と判断される場合は「緊急手術」に含めてよいが、「手術実施の判断」から「手術開始」まで24時間を超える場合は緊急手術に該当しない

また、手術等実績は「選択要件」となっており、上述の「全身麻酔手術2000件以上・うち緊急手術350点件以上」は必須要件ですが、ここに「悪性腫瘍手術：400件以上、腹腔鏡・胸腔鏡手術：年400件以上、心臓カテーテル法による手術：年200件以上：消化管内視鏡手術：年600件以上：化学療法：年1000件以上の中から4つ以上を満たす」などの選択要件が付加されます。

さらに、このうち「化学療法：年1000件以上」クリアで要件を満たそうとする場合には、あわせて▼外来腫瘍化学療法診療料1を届け出る（抗がん剤を外来投与する場合の総合的管理を評価する新点数、関連記事はこちら）▼外来腫瘍化学療法診療料1で院内のがん化学療法レジメンの妥当性を評価し、4割以上が外来実施可能とする―ことが求められます。

今般の疑義解釈では、後者の「外来実施可能なレジメン4割以上」要件について、「実績は必要ない」が「外来で実施可能なレジメンの対象となる患者に対しては、外来での化学療法の実施方法について説明を行う」ことを求めています。あわせて「外来で実施可能なレジメン一覧」を院内掲示する（手術件数等と同様に）ことも必要です。

RRS体制のための「所定研修」「院内講習」について考え方を明確化

また、RRS要件（入院患者の急変に迅速に対応する体制）については、例えば▼救急または集中治療経験を有し、所定研修を修了した医師1名▼救急または集中治療経験を有し、所定研修を修了した専任看護師1名―を核に構成される「院内迅速対応チーム」を設置し、24時間対応体制を確保することなどが求められます。

今般の疑義解釈では、この「所定研修」には、現時点（2022年3月末時点）で次の3つが該当することが明示されました。今後、対象が拡大される可能性もあります。

▽日本集中治療医学会の「Rapid Response System 出動スタッフ養成コース（日本集中治療医学会認定ハンズオンセミナー）」
▽SCCM（米国集中治療医学会）の「FCCS（Fundamental Critical Care Support）」
▽医療安全全国共同行動の「RRSセミナー〜急変時の迅速対応とRRS」

また、同じくRRS要件の1つとして「院内迅速対応チームの対応体制・対応状況などを院内に周知し、年2回程度の院内講習を開催する」ことが求められていますが、この「RRSに関する年2回程度の院内講習」と、「A234【医療安全対策加算】における医療安全対策にかかる体制確保のための職員研修」とをあわせて実施することが可能と明示されました。

急性期充実体制加算取得には、400床未満病院でも「直ちに看護必要度II導入」を

他方、【急性期充実体制加算】では、【総合入院体制加算】のように「重症度、医療・看護必要度を満たす患者割合が●％以上」という数値基準は定められていません。ただし「急性期一般1病棟では、看護必要度IIによる評価を行っている」ことが求められます。看護必要度IIは、病棟の入院患者すべてについてレセプト電算処理システムコードを用いて看護必要度を評価するものです。この点について、疑義解釈は次のような考えを示しています。

▽急性期一般入院料1以外の病棟・病室については、「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度I」「特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度I」を用いた評価を行ってもよい（従前どおりの評価票による評価）

▽「許可病床数200床以上400床未満の場合には、急性期一般1でも2022年12月31日までは看護必要度IIによる評価を行っていると見做す」との経過措置が設けられているが、【急性期充実体制加算】を取得する場合には、加算の施設基準届け出時点で「看護必要度IIによる評価」の基準を満たしていなければならない（上記経過措置は関係ない）

急性期充実体制加算取得のためには「敷地内薬局NG」、第三者を挟んでもNG

また、【急性期充実体制加算】を取得するためには「特定の保険薬局との間で不動産取引等その他の特別な関係がない」ことも求められます（3月4日の通知では「不動産賃貸借」とされていたが、3月31日付の事務連絡「令和４年度診療報酬改定関連通知及び官報掲載事項の一部訂正について」で「不動産取引等その他の特別な関係がない」と修正された、厚労省のサイトはこちら）。いわゆる「敷地内薬局」はNGとする規定です。

この「不動産取引等その他の特別な勘嘉衛がない」とは、次のいずれにも該当しないことを意味すると明示されています。

▽医療機関が当該薬局と不動産の賃貸借取引関係にある
▽医療機関が譲り渡した不動産（薬局以外の者に譲り渡した場合を含む）を当該薬局が利用して開局している
▽医療機関に対し、当該薬局が所有する会議室その他の設備を貸与している
▽当該薬局が医療機関から開局時期の指定を受けて開局している

なお、調剤報酬に関する施設基準において、▼賃貸借には「賃料が発生しない」場合も含む▼第三者による転借が複数回行われている場合も含む（例えば「病院」―「第三者A」―「第三者B」―「薬局」というケースも含む）―ことなども明示されています。

さらに【急性期充実体制加算】取得病院では、▼手術等実績▼外来化学療法の実施を推進する体制▼24時間の救急医療提供▼入院患者の病状の急変の兆候を捉えて対応する体制（RRS）▼外来縮小体制▼退院に係る状況等▼禁煙の取扱い―について、院内の見みやすい場所に掲示することを確認しています。

Gem Medではオンラインによる改定セミナーも開催しております。是非、あわせてご活用ください。