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10月からの看護職員処遇改善、「看護師数×1万2000円」財源を診療報酬でどう配分すべきか―入院外来医療分科会

2022.4.14.（木）

この10月（2022年10月）から看護職員処遇改善を診療報酬で行う。対象病院に「看護師数×1万2000円」を配分し、それを原資に個々の医療機関で一定程度柔軟に「スタッフの処遇改善」（賃上げ）を行ってもらうこととなる―。

この「当該病院の看護師数×1万2000円」財源を診療報酬でどう配分すべかを検討するため、対象病院の「人員配置」（看護師が何人所属しているのか）や「患者数」を特別調査で把握する―。

なお、診療報酬での対応では、どうしても「過不足が生じてしまう」点には留意が必要である―。

4月13日に開催された診療報酬調査専門組織「入院・外来医療等の調査・評価分科会」（入院外来医療分科会、中央社会保険医療協議会の下部組織）で、こういった議論が本格スタートを切りました。

1 看護職員処遇改善、「対象病院の看護師数×1万2000円」をどう診療報酬で配分すべきか
2 看護職員処遇改善の制度設計に向け、対象病院の人員配置・患者状況などを調査へ

看護職員処遇改善、「対象病院の看護師数×1万2000円」をどう診療報酬で配分すべきか

昨年（2021年）11月19日に閣議決定された新たな「コロナ克服・新時代開拓のための経済対策」、12月20日に成立した2021年度補正予算において、「看護職員について、賃上げ効果が継続される取り組みを行うことを前提として、収入を1％程度（月額4000円）引き上げるための措置（補助金交付）を今年2月（2022年2月）から9月まで実施する」ことが決まりました。

看護職員等処遇改善補助金の概要

また昨年12月22日の後藤茂之厚生労働大臣・鈴木俊一財務大臣合意において、「10月以降は診療報酬で同様の処遇改善（看護職員の収入を3％程度改善できる処遇改善）を行う」方針も決まりました（関連記事はこちら）。

後者の「看護職員の処遇改善」のための診療報酬措置については、他の2022年度診療報酬改定内容（急性期充実体制加算の新設や、重症度、医療・看護必要度の見直しなど）と切り離して議論することとされ（関連記事はこちら）、入院外来医療分科会で調査分析・技術的検討を行い、その後に中医協で具体的な制度設計（点数・要件の設定）を行うことになっています（関連記事はこちら）。

4月13日の入院外来医療分科会で前者の「調査分析・技術的検討」がスタートし、▼診療報酬対応の考え方▼特別調査の在り方―などを議論しています。

まず、処遇改善の大枠を確認しておきましょう。2月からの補助金、10月からの診療報酬のいずれについても、次のように整理できます。

（1）対象医療機関に対し「看護職員（常勤換算）1人につき一定の賃上げ（2月からは4000円、10月からは1万2000円）が可能な財源」（つまり「当該病院の看護師数（常勤換算）×1万2000円または4000円」）を渡す（補助金、診療報酬）
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（2）各医療機関で、交付された財源を原資として「スタッフ（医療機関の判断で一定程度柔軟に拡大してよい）の処遇改善（賃上げ）」を行う

対象医療機関は「救急医療管理加算を算定する、救急搬送件数が年200台以上の医療機関および三次救急を担う医療機関」とされ、約2800病院が該当します（そこに勤務する看護職員はおよそ57万人）。

（1）（2）からは「個々の病院にいくらの財源を配分すべきかはすでに決まっている（看護師数×1万2000円）」「配分された財源をどう分配するかは医療機関の裁量に相当程度委ねられている」ことが分かります。

2―9月の補助金に関しては、病院サイドから「自院には看護職員が●人おり、これに4000円を乗じて◆◆万円の交付を申請します。◆◆万円を各スタッフに分配して〇円の賃上げを行うこととしています」といった計画書が出され、これに基づいて財源交付が行われます。この場合、「病院に必要な金額が交付されない」「病院に過剰な金額が交付される」事態は理論上生じません。

一方、10月からの診療報酬対応では、通常の診療報酬設計と異なり（通常の診療報酬では「Ａ病院に〇万円がわたるように」などの縛りはない）、各病院に「看護師数×1万2000円」がぴったり渡るように「なんらかの診療行為に点数をつける」ことが求められるのです。例えば、入院基本料等加算の制度設計に倣えば、「入院初日に◇点の算定を可能とする」「入院1日当たり〇点の算定を可能とする」といったイメージです。

しかし、これは非常に難しい作業となります。

例えば「入院1日当たり〇点の算定を可能とする」という仕組みにした場合、病院が得られる財源は「延べ入院患者数×〇点×10円」になります。これが「当該病院の看護師数×1万2000円」とぴったり合うように「〇点」を設定することが求められます（「延べ入院患者数×〇点×10円」＝「当該病院の看護師数×1万2000円」の方程式を解くイメージ）。

すると、あるX病院で「延べ院患者数×〇点×10円」＝「当該病院の看護師数×1万2000円」となるような「〇点」（〇X）、別のY病院で同じように「〇点」（〇Y）、さらに別のZ病院で「〇点」（〇Z）を個別に計算することは可能です。しかし、看護師数と患者数は病院によって全く異なるため「〇X、〇Y、〇Z」はすべて異なる数字になります。対象病院は2800程度あるため「2800通りの〇点」が出てきてしまうのです。診療報酬は全国一律ですから「病院によって点数が変わる加算」の創設は考えにくいでしょう。

逆に、すべての病院で同じ「〇点」とした場合には、「延べ院患者数×〇点×10円」で計算した財源が、ある病院では「当該病院の看護師数×1万2000円」には足らない、別の病院では「当該病院の看護師数×1万2000円」をはるかに上回る状況、つまり「不公平」が生じてしまいます。これは「入院初日に◇点」としても同じことです。

4月13日の入院外来医療分科会でも多くの委員から、この点に関し「どのような仕組みにしても過不足が出る。そこをどう考えていくかが重要論点になる」（山本修一委員：地域医療機能推進機構理事長）などする意見が出ています。

猪口雄二委員（日本医師会副会長）は「消費税対応改定でも似たような問題が生じた」ことを指摘。消費税率引き上げに伴うコスト増に対応するために「初・再診料」や「入院基本料」の引き上げを行われますが、病院によって「消費増税によるコスト増＞診療報酬の増点」（この場合、補填不足が生じる）や「消費増税によるコスト増＜診療報酬の増点」（この場合、過重補填となる）がどうしても生じてしまうのです（関連記事はこちら）。

制度設計論議はこれから行われますが、入院外来医療分科会委員の間では「過不足が小さくなる」ような仕組みが重要であるとのコンセンサスが生まれつつあります。ただし、「過不足を小さくする」視点ばかりとなれば「制度が極めて複雑になってしまう」という弊害も出てくる点に留意が必要でしょう。例えば、上記の「〇点」「◇点」を設定した場合に、病院に渡る財源が「当該病院の看護師数×1万2000円」よりも多くなるケース・少なるケースが必ず出てきますが、それを「どの範囲で許容するか」が重要ポイントになるでしょう。

なお、秋山智弥委員（名古屋大学医学部附属病院卒後臨床研修・キャリア形成支援センター教授、日本看護協会副会長）や井川誠一郎委員（日本慢性期医療協会常任理事）は「今回は急性期病院の看護師が処遇改善の対象であるが、将来的には『すべての看護師』に対象拡大していくべきである。そうした対象拡大にも対応できるような診療報酬を考える必要がある」と注文しています。

注文の背景にある「すべての看護師を対象とした処遇改善」の重要性に疑うところはありませんが、「将来を見据えた制度設計」というのはやや「無茶な注文」とも思えます。上述のように、病院に渡さなければならない金額は「当該病院の看護師数×1万2000円」と決まっています。しかし、病院の範囲が広がれば、その看護配置が全く異なるため、例えば上述した「延べ入院患者数×〇点×10円」や「新規入院患者数×◇点×10円」といった仕組みで対応することはさらに難しくなってしまうのです。

この点、介護保険の世界では、古くから【「毎月の総報酬」×「介護従事者の配置状況に応じた加算率」（介護職員割合が高いサービスでは高い加算率、介護職員割合が低いサービスでは低い加算率）】で計算した財源を介護事業所・施設にわたす、という言わば「明確な割り切り」が行われており、診療報酬分野でも大いに参考にする必要があるでしょう（関連記事はこちら）。

看護職員処遇改善の制度設計に向け、対象病院の人員配置・患者状況などを調査へ

上述のとおり、「『病院に所属する看護師数×1万2000円』の財源を、何らかの診療報酬によって病院に渡るようにする」ことは決まっています（関連記事はこちらとこちら）。

したがって「対象病院に何名の看護師が所属しているのか」「当該病院の患者数などはどの程度なのか」を把握する必要があります。これらの基礎数値があって初めて、上述した「入院初日に◇点の算定を可能とする」「入院1日当たり〇点の算定を可能とする」という具体的な仕組みを検討していくが可能となるのです。

このため厚労省は、今年（2022年）5－6月に次のような特別調査を「対象病院」（救急医療管理加算を算定する、救急搬送件数が年200台以上の医療機関および三次救急を担う医療機関）について行ってはどうか、との考えを示しています。

【病床数・人員配置等】（2021年7月１日時点および2022年4月１日時点）
▽許可病床数、病棟数
▽病棟・治療室ごとの届出入院料
▽部門（病棟部門・手術室・外来部門・その他）別の看護職員（看護師、准看護師、保健師、助産師）数（常勤換算）

【患者の受入状況等】（2021年度）
▽年間の在棟患者延べ数（いわば延べ入院患者数）
▽年間の外来患者延べ数
▽年間の救急搬送件数

【その他】
▽救急医療管理加算の届け出の有無

【人員配置数】などから「各病院にいくらの財源を渡す必要があるのか」（看護師数×1万2000円）を把握し、それを【患者数】などで分解して「何点の診療報酬を設ければよいか」を考えていくイメージです。

入院外来医療分科会の委員からは、例えば▼「入院初日に◇点」という選択肢もありうるので、新規入院患者数も調査対象に加えてはどうか（牧野憲一委員：旭川赤十字病院院長、日本病院会常任理事）▼最新データでなくとも、NDB（National Data Base：レセプトデータなどを格納）データから各病院の状況を把握できれば制度設計を行えるので、必ずしも調査をせずともよいのではないか（猪口委員）▼調査を行うのであれば、「これから頑張って救急搬送受け入れ200台を目指そう」としている病院もあるかもしれないので、対象は広めに設定したほうがよい（猪口委員）―といった意見が出ています。

こうした意見とセットに調査内容を近く中医協に諮り、そこで正式決定されます。

なお、通常の診療報酬改定では「2月上旬に答申を行い、告示・通知などの準備を経て4月1日に新点数施行」となります。これを看護職員の処遇改善に当てはめると「8月上旬に答申を行い、告示・通知などの準備を経て10月1日に新点数施行」というスケジュールイメージが見えてきます。ただし、「まったく初めての点数」設計であることから、このスケジュールイメージが妥当なのか、「周知期間をより長くとる必要があり、より早期の答申が求められる」のかなどは明らかにされていません。今後の動きを注視する必要があります。