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10月からの看護職員処遇改善、「看護師数×1万2000円」財源を診療報酬でどう配分すべきか―入院外来医療分科会

2022.4.14.(木)

この10月(2022年10月)から看護職員処遇改善を診療報酬で行う。対象病院に「看護師数×1万2000円」を配分し、それを原資に個々の医療機関で一定程度柔軟に「スタッフの処遇改善」(賃上げ)を行ってもらうこととなる―。

この「当該病院の看護師数×1万2000円」財源を診療報酬でどう配分すべかを検討するため、対象病院の「人員配置」(看護師が何人所属しているのか)や「患者数」を特別調査で把握する―。

なお、診療報酬での対応では、どうしても「過不足が生じてしまう」点には留意が必要である―。

4月13日に開催された診療報酬調査専門組織「入院・外来医療等の調査・評価分科会」(入院外来医療分科会、中央社会保険医療協議会の下部組織)で、こういった議論が本格スタートを切りました。

看護職員処遇改善、「対象病院の看護師数×1万2000円」をどう診療報酬で配分すべきか

昨年(2021年)11月19日に閣議決定された新たな「コロナ克服・新時代開拓のための経済対策」、12月20日に成立した2021年度補正予算において、「看護職員について、賃上げ効果が継続される取り組みを行うことを前提として、収入を1%程度(月額4000円)引き上げるための措置(補助金交付)を今年2月(2022年2月)から9月まで実施する」ことが決まりました。

看護職員等処遇改善補助金の概要



また昨年12月22日の後藤茂之厚生労働大臣・鈴木俊一財務大臣合意において、「10月以降は診療報酬で同様の処遇改善(看護職員の収入を3%程度改善できる処遇改善)を行う」方針も決まりました(関連記事はこちら)。

後者の「看護職員の処遇改善」のための診療報酬措置については、他の2022年度診療報酬改定内容(急性期充実体制加算の新設や、重症度、医療・看護必要度の見直しなど)と切り離して議論することとされ(関連記事はこちら)、入院外来医療分科会で調査分析・技術的検討を行い、その後に中医協で具体的な制度設計(点数・要件の設定)を行うことになっています(関連記事はこちら)。

4月13日の入院外来医療分科会で前者の「調査分析・技術的検討」がスタートし、▼診療報酬対応の考え方▼特別調査の在り方―などを議論しています。

まず、処遇改善の大枠を確認しておきましょう。2月からの補助金、10月からの診療報酬のいずれについても、次のように整理できます。

(1)対象医療機関に対し「看護職員(常勤換算)1人につき一定の賃上げ(2月からは4000円、10月からは1万2000円)が可能な財源」(つまり「当該病院の看護師数(常勤換算)×1万2000円または4000円」)を渡す(補助金、診療報酬)

(2)各医療機関で、交付された財源を原資として「スタッフ(医療機関の判断で一定程度柔軟に拡大してよい)の処遇改善(賃上げ)」を行う

対象医療機関は「救急医療管理加算を算定する、救急搬送件数が年200台以上の医療機関および三次救急を担う医療機関」とされ、約2800病院が該当します(そこに勤務する看護職員はおよそ57万人)。



(1)(2)からは「個々の病院にいくらの財源を配分すべきかはすでに決まっている(看護師数×1万2000円)」「配分された財源をどう分配するかは医療機関の裁量に相当程度委ねられている」ことが分かります。

2―9月の補助金に関しては、病院サイドから「自院には看護職員が●人おり、これに4000円を乗じて◆◆万円の交付を申請します。◆◆万円を各スタッフに分配して〇円の賃上げを行うこととしています」といった計画書が出され、これに基づいて財源交付が行われます。この場合、「病院に必要な金額が交付されない」「病院に過剰な金額が交付される」事態は理論上生じません。

一方、10月からの診療報酬対応では、通常の診療報酬設計と異なり(通常の診療報酬では「A病院に〇万円がわたるように」などの縛りはない)、各病院に「看護師数×1万2000円」がぴったり渡るように「なんらかの診療行為に点数をつける」ことが求められるのです。例えば、入院基本料等加算の制度設計に倣えば、「入院初日に◇点の算定を可能とする」「入院1日当たり〇点の算定を可能とする」といったイメージです。

しかし、これは非常に難しい作業となります。

例えば「入院1日当たり〇点の算定を可能とする」という仕組みにした場合、病院が得られる財源は「延べ入院患者数×〇点×10円」になります。これが「当該病院の看護師数×1万2000円」とぴったり合うように「〇点」を設定することが求められます(「延べ入院患者数×〇点×10円」=「当該病院の看護師数×1万2000円」の方程式を解くイメージ)。

すると、あるX病院で「延べ院患者数×〇点×10円」=「当該病院の看護師数×1万2000円」となるような「〇点」(〇X)、別のY病院で同じように「〇点」(〇Y)、さらに別のZ病院で「〇点」(〇Z)を個別に計算することは可能です。しかし、看護師数と患者数は病院によって全く異なるため「〇X、〇Y、〇Z」はすべて異なる数字になります。対象病院は2800程度あるため「2800通りの〇点」が出てきてしまうのです。診療報酬は全国一律ですから「病院によって点数が変わる加算」の創設は考えにくいでしょう。

逆に、すべての病院で同じ「〇点」とした場合には、「延べ院患者数×〇点×10円」で計算した財源が、ある病院では「当該病院の看護師数×1万2000円」には足らない、別の病院では「当該病院の看護師数×1万2000円」をはるかに上回る状況、つまり「不公平」が生じてしまいます。これは「入院初日に◇点」としても同じことです。

4月13日の入院外来医療分科会でも多くの委員から、この点に関し「どのような仕組みにしても過不足が出る。そこをどう考えていくかが重要論点になる」(山本修一委員:地域医療機能推進機構理事長)などする意見が出ています。

猪口雄二委員(日本医師会副会長)は「消費税対応改定でも似たような問題が生じた」ことを指摘。消費税率引き上げに伴うコスト増に対応するために「初・再診料」や「入院基本料」の引き上げを行われますが、病院によって「消費増税によるコスト増 > 診療報酬の増点」(この場合、補填不足が生じる)や「消費増税によるコスト増 < 診療報酬の増点」(この場合、過重補填となる)がどうしても生じてしまうのです(関連記事はこちら)。

制度設計論議はこれから行われますが、入院外来医療分科会委員の間では「過不足が小さくなる」ような仕組みが重要であるとのコンセンサスが生まれつつあります。ただし、「過不足を小さくする」視点ばかりとなれば「制度が極めて複雑になってしまう」という弊害も出てくる点に留意が必要でしょう。例えば、上記の「〇点」「◇点」を設定した場合に、病院に渡る財源が「当該病院の看護師数×1万2000円」よりも多くなるケース・少なるケースが必ず出てきますが、それを「どの範囲で許容するか」が重要ポイントになるでしょう。



なお、秋山智弥委員(名古屋大学医学部附属病院卒後臨床研修・キャリア形成支援センター 教授、日本看護協会副会長)や井川誠一郎委員(日本慢性期医療協会常任理事)は「今回は急性期病院の看護師が処遇改善の対象であるが、将来的には『すべての看護師』に対象拡大していくべきである。そうした対象拡大にも対応できるような診療報酬を考える必要がある」と注文しています。

注文の背景にある「すべての看護師を対象とした処遇改善」の重要性に疑うところはありませんが、「将来を見据えた制度設計」というのはやや「無茶な注文」とも思えます。上述のように、病院に渡さなければならない金額は「当該病院の看護師数×1万2000円」と決まっています。しかし、病院の範囲が広がれば、その看護配置が全く異なるため、例えば上述した「延べ入院患者数×〇点×10円」や「新規入院患者数×◇点×10円」といった仕組みで対応することはさらに難しくなってしまうのです。



この点、介護保険の世界では、古くから【「毎月の総報酬」×「介護従事者の配置状況に応じた加算率」(介護職員割合が高いサービスでは高い加算率、介護職員割合が低いサービスでは低い加算率)】で計算した財源を介護事業所・施設にわたす、という言わば「明確な割り切り」が行われており、診療報酬分野でも大いに参考にする必要があるでしょう(関連記事はこちら)。

看護職員処遇改善の制度設計に向け、対象病院の人員配置・患者状況などを調査へ

上述のとおり、「『病院に所属する看護師数×1万2000円』の財源を、何らかの診療報酬によって病院に渡るようにする」ことは決まっています(関連記事はこちらこちら)。

したがって「対象病院に何名の看護師が所属しているのか」「当該病院の患者数などはどの程度なのか」を把握する必要があります。これらの基礎数値があって初めて、上述した「入院初日に◇点の算定を可能とする」「入院1日当たり〇点の算定を可能とする」という具体的な仕組みを検討していくが可能となるのです。

このため厚労省は、今年(2022年)5-6月に次のような特別調査を「対象病院」(救急医療管理加算を算定する、救急搬送件数が年200台以上の医療機関および三次救急を担う医療機関)について行ってはどうか、との考えを示しています。

【病床数・人員配置等】(2021年7月1日時点および2022年4月1日時点)
▽許可病床数、病棟数
▽病棟・治療室ごとの届出入院料
▽部門(病棟部門・手術室・外来部門・その他)別の看護職員(看護師、准看護師、保健師、助産師)数(常勤換算)

【患者の受入状況等】(2021年度)
▽年間の在棟患者延べ数(いわば延べ入院患者数)
▽年間の外来患者延べ数
▽年間の救急搬送件数

【その他】
▽救急医療管理加算の届け出の有無



【人員配置数】などから「各病院にいくらの財源を渡す必要があるのか」(看護師数×1万2000円)を把握し、それを【患者数】などで分解して「何点の診療報酬を設ければよいか」を考えていくイメージです。



入院外来医療分科会の委員からは、例えば▼「入院初日に◇点」という選択肢もありうるので、新規入院患者数も調査対象に加えてはどうか(牧野憲一委員:旭川赤十字病院院長、日本病院会常任理事)▼最新データでなくとも、NDB(National Data Base:レセプトデータなどを格納)データから各病院の状況を把握できれば制度設計を行えるので、必ずしも調査をせずともよいのではないか(猪口委員)▼調査を行うのであれば、「これから頑張って救急搬送受け入れ200台を目指そう」としている病院もあるかもしれないので、対象は広めに設定したほうがよい(猪口委員)―といった意見が出ています。

こうした意見とセットに調査内容を近く中医協に諮り、そこで正式決定されます。



なお、通常の診療報酬改定では「2月上旬に答申を行い、告示・通知などの準備を経て4月1日に新点数施行」となります。これを看護職員の処遇改善に当てはめると「8月上旬に答申を行い、告示・通知などの準備を経て10月1日に新点数施行」というスケジュールイメージが見えてきます。ただし、「まったく初めての点数」設計であることから、このスケジュールイメージが妥当なのか、「周知期間をより長くとる必要があり、より早期の答申が求められる」のかなどは明らかにされていません。今後の動きを注視する必要があります。



【これまでの2022年度改定関連記事】
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急性期病棟から地ケア病棟への転棟患者、自宅等から患者に比べ状態が安定し、資源投入量も少ない―入院医療分科会(6)
顔面熱傷は救急医療管理加算の広範囲熱傷でないが手厚い全身管理が不可欠、加算算定要件の見直しを―入院医療分科会(5)
ICU用の看護必要度B項目廃止、救命救急入院料1・3の評価票見直し(HCU用へ)など検討へ―入院医療分科会(4)
DPC外れ値病院、当面は「退出ルール」設定でなく、「診断群分類を分ける」等の対応検討しては―入院医療分科会(3)
心電図モニター等を除外して試算し、中医協で「看護必要度から除外すべきか否か」決すべき―入院医療分科会(2)
2022年度改定で、どのように「ICU等設置、手術件数等に着目した急性期入院医療の新たな評価」をなすべきか―入院医療分科会(1)
2022年度の入院医療改革、例えば救急医療管理加算の基準定量化に踏み込むべきか、データ集積にとどめるべきか―中医協
看護必要度等の経過措置、今後のコロナ拡大状況を踏まえて、必要があれば拡大等の検討も―中医協総会(2)
看護必要度やリハビリ実績指数などの経過措置、コロナ対応病院で来年(2022年)3末まで延長―中医協・総会(1)
看護必要度見直し、急性期入院の新評価指標、救急医療管理加算の基準定量化など2022改定で検討せよ―入院医療分科会
回リハ病棟ごとにADL改善度合いに差、「リハの質に差」か?「不適切な操作」か?―入院医療分科会(5)
心電図モニター管理や点滴ライン3本以上管理など「急性期入院医療の評価指標」として相応しいか―入院医療分科会(4)
一部のDPC病棟は「回復期病棟へ入棟する前の待機場所」等として活用、除外を検討すべきか―入院医療分科会(3)
ICUの看護必要度においてB項目は妥当か、ICU算定日数を診療実態を踏まえて延長してはどうか―入院医療分科会(2)
救急医療管理加算、加算1・加算2それぞれの役割を踏まえながら「対象患者要件」の明確化・厳格化など検討していくべき―入院医療分科会(1)
高齢化・コロナ感染症で在宅医療ニーズは増大、量と質のバランスをとり在宅医療提供を推進―中医協総会(2)
コロナ禍の医療現場負担考え小幅改定とすべきか、2025年度の地域医療構想実現に向け大胆な改定とすべきか―中医協総会(1)
1泊2日手術等の「短手2」、4泊5日手術等の「短手3」、診療実態にマッチした報酬へ―入院医療分科会(3)
【経過措置】の療養病棟、あたかも「ミニ回リハ」のような使われ方だが、それは好ましいのか―入院医療分科会(2)
入退院支援加算等の最大のハードルは「専従の看護師等確保」、人材確保が進まない背景・理由も勘案を―入院医療分科会(1)

後発品の信頼性が低下する中でどう使用促進を図るべきか、不妊治療技術ごとに保険適用を検討―中医協総会(2)
医療従事者の働き方改革、地域医療体制確保加算の効果など検証しながら、診療報酬でのサポートを推進―中医協総会(1)
かかりつけ薬剤師機能、ポリファーマシー対策などを調剤報酬でどうサポートすべきか―中医協総会
回リハ病棟でのADL評価が不適切に行われていないか、心臓リハの実施推進策を検討してはどうか―入院医療分科会(2)
入院料減額されても、なお「自院の急性期後患者」受け入れ機能に偏る地域包括ケア病棟が少なくない―入院医療分科会(1)
かかりつけ医機能・外来機能分化を進めるための診療報酬、初診からのオンライン診療の評価などを検討―中医協総会(2)
感染症対応とる医療機関を広範に支援する【感染対策実施加算】を恒久化すべきか―中医協総会(1)
2020年度改定で設けた看護必要度IとIIの基準値の差は妥当、「心電図モニター管理」を含め患者像を明確に―入院医療分科会(2)
急性期入院の評価指標、看護必要度に加え「救急搬送や手術の件数」「ICU設置」等を組み合わせてはどうか―入院医療分科会(1)
2022年度診療報酬改定に向け「入院医療改革」で早くも舌戦、「看護必要度」などどう考えるか―中医協総会
大病院の地ケアでpost acute受入特化は是正されているか、回リハ病棟で効果的リハ提供進む―入院医療分科会(3)
適切なDPC制度に向け、著しく「医療資源投入量が少ない」「自院の他病棟への転棟が多い」病院からヒアリング―入院医療分科会(2)
看護必要度II病院で重症患者割合が増、コロナ対応病院よりも「未対応」病院で重症患者割合増が顕著―入院医療分科会(1)
不妊治療の方法・費用に大きなバラつき、学会ガイドライン踏まえ「保険適用すべき不妊治療技術」議論へ―中医協総会(3)
2022年度診療報酬改定論議、コロナ感染症の影響など見据え7・8月に論点整理―中医協総会(1)

医療部会も2022年度改定基本方針案を了承、12月10日の中医協に報告されるが正式諮問は年明けに—社保審・医療部会(1)
2022年度改定基本方針を了承、医療提供体制改革・医師働き方改革が重点課題—社保審・医療保険部会
2022年度診療報酬改定の基本方針策定は目前、オンライン資格確認稼働から1か月間の状況は―社保審・医療保険部会
2022年度診療報酬改定、「強固な医療提供体制の構築」「医療従事者の働き方改革」が重点課題―社保審・医療部会
かかりつけ医制度化を検討すべきか、感染症対策と医療提供体制改革はセットで検討を―社保審・医療保険部会(1)
平時に余裕のない医療提供体制では有事に対応しきれない、2022年度診療報酬改定での対応検討を―社保審・医療部会(1)
コロナ感染症等に対応可能な医療体制構築に向け、2022年度診療報酬改定でもアプローチ―社保審・医療保険部会(2)
「平時の診療報酬」と「感染症蔓延時などの有事の診療報酬」を切り分けるべきではないか―社保審・医療部会
診療報酬で医療提供体制改革にどうアプローチし、医師働き方改革をどうサポートするか―社保審・医療保険部会(1)

中小規模医療機関の標準準拠電子カルテ導入、基金や診療報酬活用して支援へ―医療情報ネットワーク基盤WG