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外来診療 経営改善のポイント 2024年度版ぽんすけリリース

外来腫瘍化学療法診療料とがん患者指導料「ハ」、同一患者に併算定できない―疑義解釈3【2022年度診療報酬改定】

2022.4.12.(火)

厚生労働省は4月11日に、2022年度の診療報酬改定の疑義解釈(その3)を公表しました(厚労省のサイトはこちら)(「疑義解釈その2」はコロナウイルス検査関係、関連記事はこちら)。

2022年度診療報酬改定については、2月9日に中央社会保険医療協議会で答申が行われ、3月4日には新点数表や施設基準の告示等が行われるとともに、関連通知が発出されています。改定の姿がこのように明らかになってきていますが、細部について医療現場からさまざまな「疑問」(疑義)が出されます。疑義解釈は、こうした医療現場の疑問に厚労省が回答を行うものです。今後も五月雨式に疑義解釈が示されていきます(疑義解釈その1に関する記事はこちら(看護必要度)こちら(感染対策向上加算)こちら(急性期充実体制加算))。

医科に関するQ&Aを見てみます。

月途中から透析開始、開始前の診療につき地域包括診療料の算定NG、加算は算定OK

医科に関しては、(1)地域包括診療料・加算(2)感染対策向上加算(3)術後疼痛管理チーム加算(4)高度難聴指導管理料(5)外来腫瘍化学療法診療料(6)バイオ後続品導入初期加算―の6項目について、医療現場の疑問に答えています。



まず(1)の地域包括診療料は、2014年度の診療報酬改定で創設された「複数の慢性疾患を抱える患者に対する総合的な医学管理(いわば「かかりつけ医機能」)を評価する外来の包括診療料」です。2022年度改定では、次のような見直しが行われています(関連記事はこちら)。
(a)対象疾患に「慢性心不全」「慢性腎臓病」を追加する(脂質異常症、高血圧症、糖尿病、慢性心不全、慢性腎臓病(慢性維持透析を行っていない)、認知症のうち2以上の疾患を有する患者が対象者となる)
(b)患者に対する生活面の指導について、必要に応じ「医師の指示を受けた看護師や管理栄養士、薬剤師」が行うことを認める
(c)「患者からの予防接種に係る相談に対応すること」「院内掲示により、当該対応が可能なことを周知する」ことを要件に加える

今般の疑義解釈3では、まず(a)で追加された「慢性腎臓病」に関して、「除外される『慢性維持透析』には▼血液透析▼腹膜透析―のいずれもが含まれる」ことを明確化。あわせて「慢性維持透析をどの医療機関で実施しているかを問わず、除外する」ことも明らかにしました。

ただし、「月の途中から慢性維持透析を開始した場合」には、「透析開始日前に実施した診療」について▼【地域包括診療加算】は算定可能▼【地域包括診療料】は算定NG―である点も明確にしています(前者は「再診の都度に算定」、後者は「1か月に1回算定」するため)。

抗菌薬適正チームと感染制御チーム、メンバー「兼任」の考え方を改めて整理

(2)の感染対策向上加算は、新型コロナウイルス感染症対応を踏まえて、従前の感染防止対策を大幅に拡充したものです。

地域の感染対策の「要」「リーダー」となる【感染対策向上加算1】取得病院には、「抗菌薬適正使用支援チームを組織し、抗菌薬の適正使用の支援に係る業務を行う」ことが求められます。

この点、「抗菌薬適正使用支援チーム」の構成員は、「感染制御チーム」の構成員を兼任できるが、いずれかのチームで「専従」が求められている者は「いずれかのチームの業務のみ実施可である」旨が再確認されました(関連記事はこちら)。

術後疼痛管理チーム加算、一連の入院のうち「主たる手術」についてのみ算定可

また(3)の【術後疼痛管理チーム加算】は、2022年度改定で新設された「多職種チーム(▼麻酔に従事する専任常勤医師▼術後疼痛管理研修を修了した専任常勤看護師▼術後疼痛管理研修を修了した専任常勤薬剤師—など)で、手術の疼痛を適切に管理する」取り組みを評価する加算です(1日100点、手術翌日から3日まで算定可)(関連記事はこちらこちら)。

算定要件の解釈通知を見ると「L008【マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔】を受け、手術後に継続した硬膜外麻酔後における局所麻酔剤の持続的注入、神経ブロックにおける麻酔剤の持続的注入、または麻薬を静脈内注射により投与している(覚醒下のものに限る)患者に対し、術後疼痛管理チームが、術後疼痛管理プロトコルに沿って疼痛管理・評価を行う」ことが求められます。

この点、今般の疑義解釈3では、当該加算は、一連の入院期間中に実施された手術のうち「主たるもの」についてのみ算定でき、例えば「全身麻酔を伴う複数手術を行った」場合でも「主たる手術」の翌日から3日までのみ算定可能である旨が明示されました。

人工内耳植込術を行ってない患者への高度難聴指導管理料、暦年につき1回算定可

一方、(4)の【高度難聴指導管理料】については、「人工内耳植込術を行っていない患者」について「生涯に1回しか算定できない」ルールとなっていたところ、定期的に「補聴器の必要性・調整」「人工内耳植込術の必要性」などを評価することが重要である点に鑑み、2022年度改定で「年に1回算定できる」旨に見直されました(関連記事はこちらこちら)。

今般の疑義解釈では「年1回」が「1月1日から12月31日までの間に1回」(暦年に1回)であることを明確にしています。

外来腫瘍化学療法診療料とがん患者指導料のハ、「同一患者に併算定できない」旨を明確化

また(5)の【外来腫瘍化学療法診療料】は、既存の「外来化学療法加算」(注射の通則に規定)のうち「抗がん剤治療」部分を取り出し、新たな診療報酬項目として設定したものです。

「抗がん剤投与とその管理を評価する診療料1」と「抗がん剤投与日以外の指導・管理などを評価する診療料2」を設け、また「患者からの24時間の副作用等に対する電話相談に対応する体制を求める」点などが見直しの大きなポイントと言えます(関連記事はこちら)。

今般の疑義解釈3では、当該診療料について次のような点が明確にされました。

▽【外来腫瘍化学療法診療料】と、【がん患者指導料】の「ハ 医師又は薬剤師が抗悪性腫瘍剤の投薬又は注射の必要性等について文書により説明を行った場合」は併算定できないこととされているが(【外来腫瘍化学療法診療料】の注1、【がん患者指導料】の注6に規定)、これは「同じ日に算定できない」ことを意味するのではなく、「同じ患者に算定できない」ことを意味する

▽【外来腫瘍化学療法診療料】算定患者が、同一日に、他の傷病(抗がん剤治療・抗がん剤治療に伴う副作用などと関連のない傷病)で同一医療機関の別診療科を受診した場合には、要件を満たせば次の点数を算定可能である
▼同日初診料(A000【初診料】の注5、一般的には144点、紹介率が低い病院などの場合には107点)
▼同日再診料(A001【再診料】の注3、一般的には37点、紹介率が低い病院などの場合には27点)
▼同日外来診療料(A002【外来診療料】の注5、一般的には37点、紹介率が低い病院などの場合には27点)

▽【外来腫瘍化学療法診療料】と、【在宅自己注射指導管理料】は併算定できないこととされているが(【外来腫瘍化学療法診療料】の注1、【在宅自己注射指導管理料】の注1に規定)、「外来腫瘍化学療法診療料に係る外来化学療法、または治療に伴う副作用等と関連のない傷病に対する診療に関して自己注射に関する指導管理を行う」場合には【在宅自己注射指導管理料】を算定できる
ただし、「外来腫瘍化学療法診療料に係る外来化学療法、または治療に伴う副作用等と関連のない傷病に対する診療に関して自己注射に関する指導管理を行う」場合に該当しない場合には、【外来腫瘍化学療法診療料】を算定しない日に自己注射の指導管理を行う場合であっても、【在宅自己注射指導管理料】の算定は行えない



また(6)の【バイオ後続品導入初期加算】は、【外来腫瘍化学療法診療料】【在宅自己注射指導管理料】【外来化学療法加算】の上乗せ加算で、医師から患者に対し「バイオ後続品の有効性や安全性などについて十分な説明を行う」ことを評価するものです(初めてバイオ後続品を使う場合に、患者の不安や疑問に丁寧に対応する必要がある)(関連記事はこちら)。

この点、今般の疑義解釈では「従前からバイオ後続品を使用している患者について、先行バイオ医薬品が異なるバイオ後続品を新たに使用した場合にも当該加算は算定可能である」旨が明確化されました。新たなバイオ後続品の使用に関する患者の不安・疑問は、すでに別のバイオ後続品を使用している場合にもあることを踏まえた考え方と言えるでしょう。



Gem Medではオンラインによる改定セミナーも開催しております。是非、あわせてご活用ください。



【これまでの2022年度改定関連記事】
◆議論の整理(改定項目一覧)に関する記事はこちら
◆入院医療の全体に関する記事はこちら(入院医療分科会の最終とりまとめ)こちら(入院医療分科会の中間とりまとめを受けた中医協論議)こちら(入院医療分科会の中間とりまとめ)こちら(入院総論)
◆急性期入院医療に関する記事はこちら(看護必要度に関する疑義解釈1)こちら(急性期充実体制加算に関する疑義解釈1)こちら(告示関連)こちら(答申)こちら(新指標5ほか)こちら(看護必要度8)こちら(看護必要度7)こちら(看護必要度6)こちら(新指標4)こちら(新指標3、重症患者対応)こちら(看護必要度5)こちら(看護必要度4)こちら(看護必要度3)こちら(新入院指標2)こちら(看護必要度2)こちら(看護必要度1)こちら(新入院指標1)
◆DPCに関する記事はこちら(係数告示)こちら(告示関連)こちらこちらこちら
◆ICU等に関する記事はこちら(看護必要度に関する疑義解釈1)こちら(告示関連)こちら(答申)こちらこちらこちらこちらこちらこちら
◆地域包括ケア病棟に関する記事はこちら(告示)こちらこちらこちらこちらこちら
◆回復期リハビリテーション病棟に関する記事はこちら(答申)こちらこちらこちらこちらこちら
◆慢性期入院医療に関する記事はこちら(告示関連)こちら(答申)こちらこちらこちらこちらこちら
◆入退院支援の促進などに関する記事はこちらこちら
◆救急医療管理加算に関する記事はこちら(答申)こちらこちらこちらこちら
◆短期滞在手術等基本料に関する記事はこちらこちら
◆外来医療に関する記事はこちら(紹介受診重点医療機関に関する告示関連)こちら(かかりつけ医機能に関する答申)こちら(受診時定額負担等に関する答申)こちらこちらこちらこちらこちら
◆在宅医療・訪問看護に関する記事はこちら(答申、訪問看護)こちら(答申、在宅医療)こちらこちら(訪問看護)こちら(小児在宅等)こちら(訪問看護)こちらこちら
◆オンライン診療に関する記事はこちら(答申)こちらこちら
◆新型コロナウイルス感染症を含めた感染症対策に関する記事はこちら(疑義解釈1)こちら(答申)こちらこちらこちら
◆医療従事者の働き方改革サポートに関する記事はこちら(告示関連)こちら(答申)こちらこちらこちら
◆看護職員処遇改善傘に関する記事はこちら
◆がん対策サポートに関する記事はこちら(答申)こちらこちらこちら
◆難病・アレルギー疾患対策サポートに関する記事はこちら(答申)こちらこちら
◆認知症を含めた精神医療に関する記事はこちらこちら
◆リハビリに関する記事はこちら
◆小児医療・周産期医療に関する記事はこちら(答申)こちらこちら
◆医療安全対策に関する記事はこちら
◆透析医療に関する記事はこちらこちらこちら
◆個別疾患管理等に関する記事はこちらこちらこちら
◆新規医療技術に関する記事はこちら
◆データ提出等に関する記事はこちらこちら
◆調剤に関する記事はこちらこちらこちらこちら
◆後発医薬品使用促進・薬剤使用適正化、不妊治療技術に関する記事は不妊治療(Q&A)こちら(不妊治療、答申)こちら(後発品使用促進、答申)こちらこちらこちらこちらこちら
◆医療経済実態調査(第23回調査)結果に関する記事はこちら
◆消費税対応の是非に関する記事はこちら
◆薬価・材料価格調査に関する記事はこちら
◆改定率に関する記事はこちら
◆答申附帯意見に関する記事はこちら
◆基本方針策定論議に関する記事はこちら(医療部会5)こちら(医療保険部会5)こちら(医療保険部会4)こちら(医療部会4)こちら(医療部会3)こちら(医療保険部会3)こちら(医療部会2)こちら(医療保険部会2)こちら(医療部会1)こちら(医療保険部会1)
●薬価制度改革に関する記事はこちらこちらこちらこちらこちらこちらこちらこちら
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大病院の紹介状なし患者、「患者負担は増えるが病院収益は増えない」点を国・保険者が周知せよ―中医協総会(4)
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質の高いリハ提供に向け、回復期リハ5・6の期間制限、第三者評価導入、管理栄養士配置など議論―中医協総会(2)
自院のpost acute受け入れに偏る地域包括ケア病棟、診療報酬上の評価をどう考えるべきか―中医協総会(1)
小児特性踏まえた緊急往診加算・在宅がん医療総合管理料の評価、重症者救急搬送の特別評価など実施へ―中医協総会(4)
ICU看護必要度のB項目廃止案、支払側は理解示すが、診療側は反対し入院医療分科会の批判も―中医協総会(3)
救急患者受け入れ・手術実施などが充実した急性期一般1の新評価、診療側が一部難色を示す―中医協総会(2)
心電図モニター管理などを看護必要度項目から削除すべきか、支払側は削除に賛成、診療側は猛反対―中医協総会(1)
連携型の認知症疾患医療センターも認知症専門診断管理料2の対象に加えるなど精神科医療の充実を―中医協総会(2)
がん患者等の治療と仕事の両立を支援する指導料、対象疾患等を拡大し、公認心理師等の活躍にも期待―中医協総会(1)
2022診療報酬改定の基本方針論議続く、医師働き方改革に向け現場医師に効果的な情報発信を―社保審・医療部会(2)
リハビリ専門職による訪問看護の実態明確化、専門性の高い看護師による訪問看護評価の充実等進めよ―中医協総会
多種類薬剤を処方された患者への指導管理を調剤報酬で評価すべきか、減薬への取り組みをどう評価するか―中医協総会(3)
専門医→主治医への難病等情報提供、主治医→学校医等への児童アレルギー情報提供を診療報酬で評価へ―中医協総会(2)
外来がん化学療法・化学療法患者への栄養管理・遺伝子パネル検査・RI内用療法を診療報酬でどう推進すべきか―中医協総会(1)
かかりつけ医機能の推進、医療機関間の双方向の情報連携を診療報酬でどうサポートしていけば良いか―中医協総会
在宅医療の質向上のための在支診・在支病の施設基準、裾野拡大に向けた継続診療加算をどう見直していくか―中医協総会(1)
「回復期リハ要する状態」に心臓手術後など加え、希望する回リハ病棟での心リハ実施を正面から認めてはどうか―入院医療分科会(7)
急性期病棟から地ケア病棟への転棟患者、自宅等から患者に比べ状態が安定し、資源投入量も少ない―入院医療分科会(6)
顔面熱傷は救急医療管理加算の広範囲熱傷でないが手厚い全身管理が不可欠、加算算定要件の見直しを―入院医療分科会(5)
ICU用の看護必要度B項目廃止、救命救急入院料1・3の評価票見直し(HCU用へ)など検討へ―入院医療分科会(4)
DPC外れ値病院、当面は「退出ルール」設定でなく、「診断群分類を分ける」等の対応検討しては―入院医療分科会(3)
心電図モニター等を除外して試算し、中医協で「看護必要度から除外すべきか否か」決すべき―入院医療分科会(2)
2022年度改定で、どのように「ICU等設置、手術件数等に着目した急性期入院医療の新たな評価」をなすべきか―入院医療分科会(1)
2022年度の入院医療改革、例えば救急医療管理加算の基準定量化に踏み込むべきか、データ集積にとどめるべきか―中医協
看護必要度等の経過措置、今後のコロナ拡大状況を踏まえて、必要があれば拡大等の検討も―中医協総会(2)
看護必要度やリハビリ実績指数などの経過措置、コロナ対応病院で来年(2022年)3末まで延長―中医協・総会(1)
看護必要度見直し、急性期入院の新評価指標、救急医療管理加算の基準定量化など2022改定で検討せよ―入院医療分科会
回リハ病棟ごとにADL改善度合いに差、「リハの質に差」か?「不適切な操作」か?―入院医療分科会(5)
心電図モニター管理や点滴ライン3本以上管理など「急性期入院医療の評価指標」として相応しいか―入院医療分科会(4)
一部のDPC病棟は「回復期病棟へ入棟する前の待機場所」等として活用、除外を検討すべきか―入院医療分科会(3)
ICUの看護必要度においてB項目は妥当か、ICU算定日数を診療実態を踏まえて延長してはどうか―入院医療分科会(2)
救急医療管理加算、加算1・加算2それぞれの役割を踏まえながら「対象患者要件」の明確化・厳格化など検討していくべき―入院医療分科会(1)
高齢化・コロナ感染症で在宅医療ニーズは増大、量と質のバランスをとり在宅医療提供を推進―中医協総会(2)
コロナ禍の医療現場負担考え小幅改定とすべきか、2025年度の地域医療構想実現に向け大胆な改定とすべきか―中医協総会(1)
1泊2日手術等の「短手2」、4泊5日手術等の「短手3」、診療実態にマッチした報酬へ―入院医療分科会(3)
【経過措置】の療養病棟、あたかも「ミニ回リハ」のような使われ方だが、それは好ましいのか―入院医療分科会(2)
入退院支援加算等の最大のハードルは「専従の看護師等確保」、人材確保が進まない背景・理由も勘案を―入院医療分科会(1)

後発品の信頼性が低下する中でどう使用促進を図るべきか、不妊治療技術ごとに保険適用を検討―中医協総会(2)
医療従事者の働き方改革、地域医療体制確保加算の効果など検証しながら、診療報酬でのサポートを推進―中医協総会(1)
かかりつけ薬剤師機能、ポリファーマシー対策などを調剤報酬でどうサポートすべきか―中医協総会
回リハ病棟でのADL評価が不適切に行われていないか、心臓リハの実施推進策を検討してはどうか―入院医療分科会(2)
入院料減額されても、なお「自院の急性期後患者」受け入れ機能に偏る地域包括ケア病棟が少なくない―入院医療分科会(1)
かかりつけ医機能・外来機能分化を進めるための診療報酬、初診からのオンライン診療の評価などを検討―中医協総会(2)
感染症対応とる医療機関を広範に支援する【感染対策実施加算】を恒久化すべきか―中医協総会(1)
2020年度改定で設けた看護必要度IとIIの基準値の差は妥当、「心電図モニター管理」を含め患者像を明確に―入院医療分科会(2)
急性期入院の評価指標、看護必要度に加え「救急搬送や手術の件数」「ICU設置」等を組み合わせてはどうか―入院医療分科会(1)
2022年度診療報酬改定に向け「入院医療改革」で早くも舌戦、「看護必要度」などどう考えるか―中医協総会
大病院の地ケアでpost acute受入特化は是正されているか、回リハ病棟で効果的リハ提供進む―入院医療分科会(3)
適切なDPC制度に向け、著しく「医療資源投入量が少ない」「自院の他病棟への転棟が多い」病院からヒアリング―入院医療分科会(2)
看護必要度II病院で重症患者割合が増、コロナ対応病院よりも「未対応」病院で重症患者割合増が顕著―入院医療分科会(1)
不妊治療の方法・費用に大きなバラつき、学会ガイドライン踏まえ「保険適用すべき不妊治療技術」議論へ―中医協総会(3)
2022年度診療報酬改定論議、コロナ感染症の影響など見据え7・8月に論点整理―中医協総会(1)

医療部会も2022年度改定基本方針案を了承、12月10日の中医協に報告されるが正式諮問は年明けに—社保審・医療部会(1)
2022年度改定基本方針を了承、医療提供体制改革・医師働き方改革が重点課題—社保審・医療保険部会
2022年度診療報酬改定の基本方針策定は目前、オンライン資格確認稼働から1か月間の状況は―社保審・医療保険部会
2022年度診療報酬改定、「強固な医療提供体制の構築」「医療従事者の働き方改革」が重点課題―社保審・医療部会
かかりつけ医制度化を検討すべきか、感染症対策と医療提供体制改革はセットで検討を―社保審・医療保険部会(1)
平時に余裕のない医療提供体制では有事に対応しきれない、2022年度診療報酬改定での対応検討を―社保審・医療部会(1)
コロナ感染症等に対応可能な医療体制構築に向け、2022年度診療報酬改定でもアプローチ―社保審・医療保険部会(2)
「平時の診療報酬」と「感染症蔓延時などの有事の診療報酬」を切り分けるべきではないか―社保審・医療部会
診療報酬で医療提供体制改革にどうアプローチし、医師働き方改革をどうサポートするか―社保審・医療保険部会(1)

中小規模医療機関の標準準拠電子カルテ導入、基金や診療報酬活用して支援へ―医療情報ネットワーク基盤WG