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外来腫瘍化学療法診療料とがん患者指導料「ハ」、同一患者に併算定できない―疑義解釈3【2022年度診療報酬改定】

2022.4.12.（火）

厚生労働省は4月11日に、2022年度の診療報酬改定の疑義解釈（その3）を公表しました（厚労省のサイトはこちら）（「疑義解釈その2」はコロナウイルス検査関係、関連記事はこちら）。

2022年度診療報酬改定については、2月9日に中央社会保険医療協議会で答申が行われ、3月4日には新点数表や施設基準の告示等が行われるとともに、関連通知が発出されています。改定の姿がこのように明らかになってきていますが、細部について医療現場からさまざまな「疑問」（疑義）が出されます。疑義解釈は、こうした医療現場の疑問に厚労省が回答を行うものです。今後も五月雨式に疑義解釈が示されていきます（疑義解釈その1に関する記事はこちら（看護必要度）とこちら（感染対策向上加算）、こちら（急性期充実体制加算））。

医科に関するQ＆Aを見てみます。

1 月途中から透析開始、開始前の診療につき地域包括診療料の算定NG、加算は算定OK
2 抗菌薬適正チームと感染制御チーム、メンバー「兼任」の考え方を改めて整理
3 術後疼痛管理チーム加算、一連の入院のうち「主たる手術」についてのみ算定可
4 人工内耳植込術を行ってない患者への高度難聴指導管理料、暦年につき1回算定可
5 外来腫瘍化学療法診療料とがん患者指導料のハ、「同一患者に併算定できない」旨を明確化

月途中から透析開始、開始前の診療につき地域包括診療料の算定NG、加算は算定OK

医科に関しては、（1）地域包括診療料・加算（2）感染対策向上加算（3）術後疼痛管理チーム加算（4）高度難聴指導管理料（5）外来腫瘍化学療法診療料（6）バイオ後続品導入初期加算―の6項目について、医療現場の疑問に答えています。

まず（1）の地域包括診療料は、2014年度の診療報酬改定で創設された「複数の慢性疾患を抱える患者に対する総合的な医学管理（いわば「かかりつけ医機能」）を評価する外来の包括診療料」です。2022年度改定では、次のような見直しが行われています（関連記事はこちら）。
（a）対象疾患に「慢性心不全」「慢性腎臓病」を追加する（脂質異常症、高血圧症、糖尿病、慢性心不全、慢性腎臓病（慢性維持透析を行っていない）、認知症のうち２以上の疾患を有する患者が対象者となる）
（b）患者に対する生活面の指導について、必要に応じ「医師の指示を受けた看護師や管理栄養士、薬剤師」が行うことを認める
（c）「患者からの予防接種に係る相談に対応すること」「院内掲示により、当該対応が可能なことを周知する」ことを要件に加える

今般の疑義解釈3では、まず（a）で追加された「慢性腎臓病」に関して、「除外される『慢性維持透析』には▼血液透析▼腹膜透析―のいずれもが含まれる」ことを明確化。あわせて「慢性維持透析をどの医療機関で実施しているかを問わず、除外する」ことも明らかにしました。

ただし、「月の途中から慢性維持透析を開始した場合」には、「透析開始日前に実施した診療」について▼【地域包括診療加算】は算定可能▼【地域包括診療料】は算定NG―である点も明確にしています（前者は「再診の都度に算定」、後者は「1か月に1回算定」するため）。

抗菌薬適正チームと感染制御チーム、メンバー「兼任」の考え方を改めて整理

（2）の感染対策向上加算は、新型コロナウイルス感染症対応を踏まえて、従前の感染防止対策を大幅に拡充したものです。

地域の感染対策の「要」「リーダー」となる【感染対策向上加算1】取得病院には、「抗菌薬適正使用支援チームを組織し、抗菌薬の適正使用の支援に係る業務を行う」ことが求められます。

この点、「抗菌薬適正使用支援チーム」の構成員は、「感染制御チーム」の構成員を兼任できるが、いずれかのチームで「専従」が求められている者は「いずれかのチームの業務のみ実施可である」旨が再確認されました（関連記事はこちら）。

術後疼痛管理チーム加算、一連の入院のうち「主たる手術」についてのみ算定可

また（3）の【術後疼痛管理チーム加算】は、2022年度改定で新設された「多職種チーム（▼麻酔に従事する専任常勤医師▼術後疼痛管理研修を修了した専任常勤看護師▼術後疼痛管理研修を修了した専任常勤薬剤師—など）で、手術の疼痛を適切に管理する」取り組みを評価する加算です（1日100点、手術翌日から3日まで算定可）（関連記事はこちらとこちら）。

算定要件の解釈通知を見ると「L008【マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔】を受け、手術後に継続した硬膜外麻酔後における局所麻酔剤の持続的注入、神経ブロックにおける麻酔剤の持続的注入、または麻薬を静脈内注射により投与している（覚醒下のものに限る）患者に対し、術後疼痛管理チームが、術後疼痛管理プロトコルに沿って疼痛管理・評価を行う」ことが求められます。

この点、今般の疑義解釈3では、当該加算は、一連の入院期間中に実施された手術のうち「主たるもの」についてのみ算定でき、例えば「全身麻酔を伴う複数手術を行った」場合でも「主たる手術」の翌日から3日までのみ算定可能である旨が明示されました。

人工内耳植込術を行ってない患者への高度難聴指導管理料、暦年につき1回算定可

一方、（4）の【高度難聴指導管理料】については、「人工内耳植込術を行っていない患者」について「生涯に1回しか算定できない」ルールとなっていたところ、定期的に「補聴器の必要性・調整」「人工内耳植込術の必要性」などを評価することが重要である点に鑑み、2022年度改定で「年に1回算定できる」旨に見直されました（関連記事はこちらとこちら）。

今般の疑義解釈では「年1回」が「1月1日から12月31日までの間に1回」（暦年に1回）であることを明確にしています。

外来腫瘍化学療法診療料とがん患者指導料のハ、「同一患者に併算定できない」旨を明確化

また（5）の【外来腫瘍化学療法診療料】は、既存の「外来化学療法加算」（注射の通則に規定）のうち「抗がん剤治療」部分を取り出し、新たな診療報酬項目として設定したものです。

「抗がん剤投与とその管理を評価する診療料1」と「抗がん剤投与日以外の指導・管理などを評価する診療料2」を設け、また「患者からの24時間の副作用等に対する電話相談に対応する体制を求める」点などが見直しの大きなポイントと言えます（関連記事はこちら）。

今般の疑義解釈3では、当該診療料について次のような点が明確にされました。

▽【外来腫瘍化学療法診療料】と、【がん患者指導料】の「ハ医師又は薬剤師が抗悪性腫瘍剤の投薬又は注射の必要性等について文書により説明を行った場合」は併算定できないこととされているが（【外来腫瘍化学療法診療料】の注1、【がん患者指導料】の注6に規定）、これは「同じ日に算定できない」ことを意味するのではなく、「同じ患者に算定できない」ことを意味する

▽【外来腫瘍化学療法診療料】算定患者が、同一日に、他の傷病（抗がん剤治療・抗がん剤治療に伴う副作用などと関連のない傷病）で同一医療機関の別診療科を受診した場合には、要件を満たせば次の点数を算定可能である
▼同日初診料（A000【初診料】の注5、一般的には144点、紹介率が低い病院などの場合には107点）
▼同日再診料（A001【再診料】の注3、一般的には37点、紹介率が低い病院などの場合には27点）
▼同日外来診療料（A002【外来診療料】の注5、一般的には37点、紹介率が低い病院などの場合には27点）

▽【外来腫瘍化学療法診療料】と、【在宅自己注射指導管理料】は併算定できないこととされているが（【外来腫瘍化学療法診療料】の注1、【在宅自己注射指導管理料】の注1に規定）、「外来腫瘍化学療法診療料に係る外来化学療法、または治療に伴う副作用等と関連のない傷病に対する診療に関して自己注射に関する指導管理を行う」場合には【在宅自己注射指導管理料】を算定できる
ただし、「外来腫瘍化学療法診療料に係る外来化学療法、または治療に伴う副作用等と関連のない傷病に対する診療に関して自己注射に関する指導管理を行う」場合に該当しない場合には、【外来腫瘍化学療法診療料】を算定しない日に自己注射の指導管理を行う場合であっても、【在宅自己注射指導管理料】の算定は行えない

また（6）の【バイオ後続品導入初期加算】は、【外来腫瘍化学療法診療料】【在宅自己注射指導管理料】【外来化学療法加算】の上乗せ加算で、医師から患者に対し「バイオ後続品の有効性や安全性などについて十分な説明を行う」ことを評価するものです（初めてバイオ後続品を使う場合に、患者の不安や疑問に丁寧に対応する必要がある）（関連記事はこちら）。

この点、今般の疑義解釈では「従前からバイオ後続品を使用している患者について、先行バイオ医薬品が異なるバイオ後続品を新たに使用した場合にも当該加算は算定可能である」旨が明確化されました。新たなバイオ後続品の使用に関する患者の不安・疑問は、すでに別のバイオ後続品を使用している場合にもあることを踏まえた考え方と言えるでしょう。

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