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リハビリ専門職による訪問看護の減算、老人保健施設の初期加算、生産性向上推進体制加算などの考え方をより明確化（2024年度介護報酬改定）

2024.5.8.（水）

厚生労働省は4月30日に、2024年度介護報酬改のQ＆A（Vol.5）を公表しました（厚労省サイトはこちら）。今回は、▼訪問看護▼訪問リハビリ・通所リハビリ▼福祉用具貸与関連▼老人保健施設▼生産性向上—について、介護現場の疑問に答えています。

●2024年度介護報酬改定に関する記事はこちら
●2024年度介護報酬改定に関する厚労省サイトはこちら

1 リハビリ専門職による訪問看護実施の減算、考え方をより明確化
2 急性期病院→在宅→老健施設となる場合、初期加算はどのように算定するのか
3 生産性向上推進体制加算、新設事業所などでの要件取り扱いを明確化

リハビリ専門職による訪問看護実施の減算、考え方をより明確化

訪問看護については、2024年度介護報酬改定で▼スタッフの処遇改善に向けた基本報酬の引き上げ▼専門研修を受けた看護師による計画的な管理の評価（専門管理加算）▼ターミナルケア加算の評価充実▼歯科医療機関との連携評価（口腔連携強化加算）▼リハビリ専門職による訪問の場合の減算強化—などが行われました。

このうちリハビリ専門職による訪問の場合の減算は、▼前年度の「理学療法士、作業療法士または言語聴覚士による訪問回数」＞「看護職員による訪問回数」である▼緊急時訪問看護加算、特別管理加算及び看護体制強化加算をいずれも算定していない—のいずれかに該当する訪問看護事業所について、次のような基本単位数の減算を行うものです。
【訪問看護】
▽理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による訪問の場合には、訪問1回につき8単位を所定単位数から減算する

【介護予防訪問看護】
▽理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による訪問の場合には、訪問1回につき8単位を所定単位数から減算する
▽12か月を超えて行う場合
▼上記減算を算定している場合には、訪問１回につき15単位を所定単位数から更に減算する
▼上記減算を算定していない場合は、1回につき５単位を所定単位数から減算する（従前からの継続）

リハビリ専門職による訪問看護の減算

今般のQ&Aその5では、減算の1要件である「前年度の『理学療法士、作業療法士または言語聴覚士による訪問回数』＞『看護職員による訪問回数』」という点について、「指定訪問看護事業者が指定介護予防訪問看護事業者の指定を合わせて受け、一体的に運営されている場合については合算して数える」との考えを明確にしました。

また、もう1つの要件である「緊急時（介護予防）訪問看護加算、特別管理加算、看護体制強化加算（（I）また（II）あるいは（予防））」についても、「訪問看護費と介護予防訪問看護費における双方の算定日が属する月の前６月間において、加算の算定実績がない場合に減算対象となる」旨の考えが示されました。

訪問看護ステーションの中には、「スタッフのほとんどをリハビリ専門職が占めており、軽度者（要支援者等）に対し、平日の日中を中心に訪問リハビリを行う」ところがあります（中には法律に規定されていない「訪問リハビリステーション」を名乗る事業所まである）。訪問看護ステーションには、医療ニーズの高い重度者に、24時間・365日の訪問を行い、地域包括ケアシステムの要となることが求められていますが、これと逆行するものです。このためリハビリ専門職による訪問について厳しい対応が図られており、今後も、状況を見てこうした動きが続く可能性があります。

急性期病院→在宅→老健施設となる場合、初期加算はどのように算定するのか

老人保健施設については、急性期医療機関からの早期受け入れを促すための「初期加算」が設けられています。介護力の弱い急性期病院に高齢患者が入院した場合、ADL低下などが生じ、「寝たきり」に陥る可能性が高くなるため、介護力の整った「生活の場に近い施設」への転院等が重要となります（関連記事はこちら）。

2024年度介護報酬改定では、この初期加算について次のような要件を満たすことを評価する上位区分（加算（I）：60単位）が設けられました。より早期の「急性期病院→老健施設」の流れを促す狙いがあります（関連記事はこちらとこちら）。
【初期加算（I）】
▽以下のいずれかに適合する老人保健施設において、「急性期医療を担う医療機関の一般病棟への入院後30日以内に退院し、老人保健施設に入所した者」について、1日につき所定単位数（60単位）を加算する。ただし、初期加算（II）を算定している場合は、算定しできない
（要件）
▼当該老人保健施設の空床情報を、地域医療情報連携ネットワーク等を通じて、地域の医療機関に定期的に情報共有している
▼当該老人保健施設の空床情報を、当該老人保健施設のウェブサイトに定期的に公表するとともに、急性期医療を担う複数医療機関の入退院支援部門に対し定期的に情報共有を行っている

老人保健施設の初期加算充実

今般のQ&Aその5では、例えば▼4月1日：急性期病院の一般病棟に入院▼4月20日：同病院を退院▼4月20－23日：居宅に在所▼4月24日：老人保健施設に入所—した場合に、次のように初期加算を算定する旨が示されました。

▽初期加算（I）
→急性期病院の退院日である4月20日から起算した30日の間から「居宅に在所した4日間（4月20－23日）」を控除した「26日間」に限り算定可能である

▽初期加算（II）
→介護老人保健施設に入所した日から30日間に限って算定可能
→事例で、初期加算（I）を26日間算定する場合には、30日から26日を控除した4日間の算定が可能である

生産性向上推進体制加算、新設事業所などでの要件取り扱いを明確化

介護人材の確保が困難を極める中、2024年度介護報酬改定では、介護ロボットやICT活用を積極的に行う短期入所系サービス、居住系サービス、多機能系サービス、施設系サービスについて、【生産性向上推進体制加算】を新たに設けています（関連記事はこちら）。
【加算（II）】（1か月当たり10単位）
▼利用者の安全・ケアの質の確保、職員の負担軽減対策を検討する委員会」の設置・定期開催▼必要な安全対策を講じた上で「業務の効率化、質の向上、職員負担軽減に資する機器」（見守り機器、インカム等の職員間の連絡調整迅速化に資するICT機器、介護記録ソフトウェアやスマートフォン等の介護記録の作成効率化に資するICT機器、以下同）のいずれか１つ以上を導入（希望する利用者・入所者へ100％導入）し、生産性向上ガイドラインに基づいた業務改善を継続的に行う▼業務改善やケアの質向上等に関する効果のデータを提供する—

【加算（I）】（1か月当たり100単位）
加算（II）に加え、▼「業務の効率化、質の向上、職員負担軽減に資する機器」をすべて導入（希望する利用者・入所者へ100％導入）する▼業務の明確化や見直し、役割分担（介護助手活用など）を行うなど「生産性向上の取り組み」をパッケージで行う—

生産性向上推進体制加算

生産性向上推進体制加算（I）（1か月当たり100単位）については、算定開始にあたって「加算（II）の要件となる介護機器の導入前後の状況を比較し、生産性向上の取り組みの成果を確認する」ことが求められています。

この点について、今般のQ&Aその5では次のような考え方を示しました。

▽介護機器の導入前の状況を把握している利用者・職員がいない場合（例えば、数年前、または新規に介護施設を開設し、開設当初より加算の要件となる介護機器を全て導入しているような場合）には、「生産性向上の取り組みの成果の確認」について次のように対応する

【利用者の満足度等の評価】
▽介護サービス利用者5名程度に、介護機器を活用することに起因する利用者の安全やケアの質の確保についてヒアリング調査等を行い、その結果に基づいて「利用者の安全・介護サービスの質の確保・職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会」において当該介護機器の導入による利用者の満足度等への影響がないことを確認する
→ヒアリングでは、介護護機器を活用した介護サービスを受ける中での、利用者が感じる不安や困りごと、介護サービスを利用する中での支障の有無、介護機器活用による効果等について聴取する
→事前調査が実施できずヒアリング調査等を行う場合には、利用者向け調査票による事後調査の実施は不要

【総業務時間および当該時間に含まれる超過勤務時間の調査、年次有給休暇の取得状況の調査】
▽事前調査
→「加算（II）の要件となる介護機器を導入した月（利用者の受け入れを開始した月）」を事前調査の実施時期とし、介護職員の1か月当たりの総業務時間、超過勤務時間、年次有給休暇の取得状況を調査する

▽事後調査
→「介護機器の導入後、生産性向上の取り組みを3か月以上継続した以降の月」における介護職員の1か月当たりの総業務時間、超過勤務時間、年次有給休暇の取得状況を調査し、事前調査の勤務状況と比較する

▽介護施設を新たに開設し、利用者の受け入れ開始月から複数月をかけて利用者の数を拡大するような場合には、利用者数の変化が一定程度落ち着いたと考えられる時点を事前調査の対象月とする
→「利用者数の変化が一定程度落ち着いた考えられる時点」とは、事前調査・事後調査時点における利用者数と介護職員数の比に大きな差がないことをいう
（例）
▽2024年1月に介護施設（定員50名）を新規開設し、1月に15人受け入れ、2月に15人受け入れ（合計30名）、3月に15人受け入れ（合計45名）、4月に２名受け入れ（合計47名）という具合に、利用者数を段階的に増加していく場合
→利用者の増加が落ち着いたと考えられる「4月」を事前調査の実施時期とする

このほか、今般のQ&Aその5では次のような考え方も明らかにされています。

【訪問リハ、通所リハ】
▽リハビリテーションマネジメント加算を算定する際に「リハビリ計画について、リハビリ事業所の医師が利用者・家族に対して説明し、利用者の同意を得た場合」には、1か月につき270単位が加算される
→リハビリ基本報酬算定の際、「3か月に１回以上の医師の診療」＋「3か月に1回以上のリハビリ計画の見直し」を求めており、3か月に１回以上、リハビリ計画について医師が説明を行っていれば、リハビリテーションマネジメント加算に、毎月270単位を加算する

リハビリマネジメント加算の充実1

リハビリマネジメント加算の充実2

【福祉用具貸与･特定福祉用具販売･居宅介護支援・介護予防支援】
▽福祉用具貸与計画における次回のモニタリング実施時期については、例えば「何年何月頃」や「何月上旬」等の記載を想定しており、確定的な日付の記載は不要
→ただし、利用者の身体状況やADLに著しい変化が見込まれる場合など、特定の日に実施する必要があると判断されるときは日付記載も考えられる

▽福祉用具貸与計画に記載する実施状況の把握（モニタリング）の実施時期は、利用者の希望や置かれている環境、疾病、身体状況、ADL変化等が個人により異なるため、利用者ごとに検討する

▽選択制の対象となる福祉用具を購入した後に、修理不能の故障などにより新たに必要となった場合、特定福祉用具販売・福祉用具貸与を選択すること、販売後に身体状況の変化等により、同じ種目の他の福祉用具を貸与することも、いずれも可能

▽リハビリ専門職から医学的な所見を取得するにあたっては「利用者の身体状況や生活環境等の変化の観点から、利用者の過去の病歴や身体状況等を把握している専門職から聴取する」ことを想定している
→利用者を担当している福祉用具貸与事業所にリハビリ専門職が所属しており、当該専門職が医師と連携のもと利用者の入院期間中にリハビリを担当している場合や、利用者に訪問リハビリも提供している場合等であれば、当該専門職から医学的所見を取得することが可能である（利用者を担当している福祉用具専門相談員が、リハビリ専門資格を保有している場合も同じ）

▽選択制の検討・提案に当たって医学的所見を取得する際、取得方法や様式の指定はない

▽一度貸与を選択した利用者に対し、一定期間経過後に、再度貸与の継続を行う場合には、再度の医学的所見聴取は必ずしも必要なく、「必要に応じての医学的所見聴取」で可

▽一度貸与を選択した利用者に対し、一定期間経過後に、販売への移行を提案する場合には、医師やリハビリ専門職から取得した医学的所見、あるいは退院・退所時カンファレンス、サービス担当者会議といった多職種による協議の結果を踏まえる必要がある

▽選択制の導入以前から特定福祉用具販売の対象になっている福祉用具は、再利用に心理的抵抗感が伴うものや、使用により形態・品質が変化するものであり、中古品の販売は想定していない

▽選択制の導入に伴い、「固定用スロープ」「歩行器」「単点杖」「多点杖」が特定福祉用具販売の対象となったが、特定福祉用具販売では、販売後の定期的なメンテナンスが義務付けられていない、これらも「原則として新品の販売」を想定している

▽福祉用具を貸与から販売に切り替える際、既に当該福祉用具の販売が終了しており、新品を入手することが困難な場合は、利用者等に説明を行い、同意を得れば「同等品の新品の販売」に代えることが可能