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自立支援・重度化防止に向けた自治体の取り組み、底上げされてきたが、大きなバラつき―介護保険部会

2019.9.30.（月）

　できるだけ要介護状態にならず、また要介護状態になったとしてもできるだけ残存機能を維持し、重度者にならない、させないことが、介護保険財政にとっても、地域住民や家族にとっても重要である。そこで市町村・都道府県による「自立支援・重度化防止」に向けた取り組みを介護保険制度の中で評価しているが、こうした取り組みをさらに強化・推進するにはどういった制度見直しを行えばよいか―。

　9月27日に開催された社会保障審議会・介護保険部会では、こう言った議論が行われました。

9月27日に開催された、「第82回社会保障審議会介護保険部会」

1 自立支援・重度化防止の推進に向け、保険者機能推進交付金を2020年度も見直す
2 保険者機能推進交付金、アウトカム評価をどう拡大していくべきか
3 調整交付金、保険者機能推進に活用すべきか

自立支援・重度化防止の推進に向け、保険者機能推進交付金を2020年度も見直す

　介護保険部会では、2021－23年度を対象とする「第8期介護保険事業計画」に向けて制度改正論議を行っており、現在、個別具体的な「第2ランド論議」を進めています（関連記事はこちらとこちら）。

　9月27日には「保険者機能の強化」がテーマとなりました。

　介護保険は、地域保険として「地域で必要な介護サービスを把握し、それを賄うための保険料率を地域で設定する」仕組みとなっています。制度創設当初は、「自地域ではサービスを十分に整備し、その分、保険料も高く設定する」「自地域では保険料を低く抑えるために、介護サービスの整備はほどほどに抑える」ということを地域で決める、という考え方に立っていました。しかし、介護保険の財源の25％は「国費」であり、地域差を放任したのでは国家財政に大きな悪影響が出てしまいます。

そこで、骨太方針（経済財政運営と改革の基本方針）などで、不合理な「要介護認定率の地域差」「1人当たり介護給付費の地域差」を是正していくことが求められ、そのために「自立支援や重度化防止に向けた保険者の取り組みを評価する」仕組みが創設されました。具体的には、2017年の前回介護保険制度改革において大きく次の3つの仕組みが設けられたのです（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）。

（1）保険者がデータに基づいて自地域の課題を分析し対応する（PDCAサイクルを回す）
（2）適切な指標によって、自立支援や重度化防止に向けた取り組みの実績を評価する
（3）自立支援・重度化防止に向けた実績の高い保険者にインセンティブを付与する（保険者機能推進交付金、いわゆるインセンティブ交付金）

　
　自立支援・重度化防止は介護保険財政の健全化に資することはもちろん、地域住民のQOLを高めるために非常に重要な取り組みであり、次期介護保険制度改革においても、こうした保険者機能の強化は推進されるべきです。もっとも、これまでの取り組みを踏まえて「改善すべき点」なども浮上してきています。

▽自立支援・重度化防止に向けた取り組みは都道府県・市町村全体で「底上げ」が図られてきている

▽都道府県の取り組みを見ると、「地域分析」についてはバラつきが少ない（多くの都道府県で実施）が、「市町村への研修」や「アドバイザー派遣」などの支援事業についてはバラつきがある

　
▽市町村の取り組みを見ると、各項目ともに大きなバラつきがある

　
▽「要介護認定率」や「1人当たり介護給付費」についても依然として大きなバラつきがある

　
　保険者機能の強化は2018年度にスタートしたばかりであり、成果・効果が現れるまでには時間がかかりますが、「バラつき」を放置することは許されず、例えば「取り組みを評価する指標が妥当なのか」「小規模な町村などでは特にマンパワーも限られており、どのような支援を行うことが効果的か」という視点で制度の改善を図ることが必要です。

　この点について介護保険部会では、様々な意見がでました。

　例えば「地域の特性・事情を踏まえる必要がある」と保険者代表として参画する大西秀人委員（全国市長会介護保険対策特別委員会委員長、香川県高松市長）や藤原忠彦委員（全国町村会顧問、長野県川上村長）は訴えます。小規模な町村や、離島・へき地などを多く抱える自治体では、前述のようにマンパワーも限られ、「何から手を付ければよいのか分からない」状態にあり、実績に基づくインセンティブ付与では「かえって地域差が拡大してしまうのではないか、「国や都道府県による小規模保険者の支援を強化すべき」との考えを示しています。

　また佐藤主光委員（一橋大学国際・公共政策大学院、大学院経済学研究科教授）ら学識者も、保険者代表委員の意見に理解を示し、まず「地域で自立支援・重度化防止に向けた取り組みが進まない理由・背景」を詳しく分析し、その上で対応を検討する必要があると指摘しました。例えば、市町村にマンパワーが不足しているのであれば「専門家の派遣」や「詳細なノウハウの提供」などの支援がまず考えられます。また、住民が散在しており「効果的な取り組みが行えない」という地方の事情が関係しているのであれば、都市部とは異なる支援が求められます。

この点、国は「好事例の横展開」を進めています（例えば大分県や大阪府の事例）が、伊藤彰久委員（日本労働組合総連合会総合政策局生活福祉局長）は「●●の課題を抱えている地域では、〇〇という工夫を行って成果を出している。このため、△▽などの財源・補助金を活用してスタッフを確保したり、住民に対し▲▲などの手法でPRを行ってはどうか」などの「より丁寧な支援」が必要と訴えています。

さらに、津下一代委員（あいち健康の森健康科学総合センターセンター長）は、要介護認定率や1人当たり介護給付費などを分析する際には、年齢調整（高齢化の進んでいる地域ではどうしても認定率等が高くなるため、こうした点は既に調整済み）を行うのみならず、疾病構造などの差にも着目した分析を行う必要があると提案しました。津下委員は「要介護認定率の高さは『軽度者が多い』ことに、1人当たり介護給付費の高さは『重度者が多い』ことに起因すると考えられる。より詳細な分析を行い、市町村や都道府県にデータ提供する必要がある」と指摘しています。

併せて津下委員は、「都道府県から市町村へのダイレクトの支援は難しい。例えば保健所を活用した、段階的な支援も検討すべき」と提案しました。

保険者機能推進交付金、アウトカム評価をどう拡大していくべきか

ところで、保険者や都道府県を評価する「指標」については、アウトカム指標をより拡大すべきとの指摘があります。自立支援・重度化防止のためには、さまざまな取り組みが考えられ、保険者機能推進交付金でも「そうした取り組みの実施状況や内容などを、さまざまな角度で評価」しています。ただし、取り組みの実施状況や内容といった「プロセス」だけでなく、「要介護認定率や1人当たり介護給付費などのアウトカム（結果）に着目した評価項目」を増加すべきと安藤伸樹委員（全国健康保険協会理事長）らは強く求めているのです。

保険者機能強化の趣旨に鑑みれば、アウトカム評価は拡大すべきでしょう。ただし、江澤和彦委員（日本医師会常任理事）らは「アウトカム評価の拡大に当たっては、慎重な制度設計が必要」と指摘します。要介護認定率にしろ、1人当たり介護給付費にしろ、すでに相当の取り組みを行い、成果を出している自治体では、「今後の伸びしろ」がどうしても小さくなり、単純な「改善率」などで評価すれば「不利」になってしまうためです。

　
また東憲太郎委員（全国老人保健施設協会会長）は、「より詳細な取り組み内容を確認できる評価指標にしてはどうか」と提案。現在の評価指標は膨大ですが、眺めていると、例えば「第7期介護保険事業計画に定めたサービス見込量のうち『地域医療構想における介護施設等の追加的需要に対応するもの』について、実績を把握して進捗管理を行っているか」という項目があります。このほかにも「実施しているか、否か」のみを確認する評価指標が多数ありますが、例えば▼実施していない▼実施はしているがデータ分析までは行っていない▼データに基づいて実施している―など、段階的に評価することを東委員は提案しているのです。

詳細な状況把握（評価指標項目の精緻化）は支援等の対策を立てる上でも重要ですが、評価項目は非常に多岐にわたるため、「保険者や都道府県の負担」も考慮して検討する必要があります。

　
保険者機能推進交付金は2018年度から導入され、2019年度には課題を踏まえた「評価項目の見直し」が行われています。さらに厚労省老健局介護保険計画課の山口高志課長は「2020年度にも必要な見直しを行う」考えを提示しています。

もっとも、2019年内に評価項目の見直し内容を固めることにはなりません。厚労省老健局総務課の黒田秀郎課長は「2020年度予算でどの程度の財源を確保できるかが見えない段階で、評価項目の見直し内容を決定することはできない。ただし、介護保険部会で見直しに向けた方向の議論が行われることで、実際に自立支援・重度化防止に取り組む保険者や都道府県に、『こうした改善要望が出ている』というメッセージを伝えることができる」と部会終了後の記者会見でコメント。評価指標については、例えば「介護保険部会で方向を打ち出す」「2020年度予算で財源規模などが見えた段階で、具体的な項目改正を固める」という2段階で見直すことになるでしょう。

調整交付金、保険者機能推進に活用すべきか

　なお、介護保険制度においては保険者に対する「調整交付金」という仕組みも設けられています。保険者の責によらない（つまり保険者ではどうにもできない）▼年齢構成の差異を調整する「普通調整交付金」▼災害等で生じた財源の穴を埋める「特別調整交付金」―があります。

　
　この点について、9月27日の介護保険部会では、多数の委員から「調整交付金の財源を、その趣旨から外れた保険者インセンティブに用いるべきではない」との意見が相次ぎました。

　上述の保険者機能推進交付金の財源は、2019年度には200億円（市町村に190億円、都道府県に10億円）となっていますが、自立支援・重度化防止をさらに進めるためには「積極的な取り組みを行う保険者等への更なる財政支援を行うための財源確保」が重要なテーマとなります。この点「調整交付金の財源を保険者機能推進にも一部活用してはどうか」との考えもありますが、現時点では「介護保険部会委員の多くが難色を示している」格好で、今後、さらに議論が深められる見通しです。

なお、この点に関連して河本滋史委員（健康保険組合連合会常務理事）は「メリハリをつけるために、取り組みが不十分な保険者に対してはマイナスのインセンティブを付与することも検討すべき」と提案しています。

いずれも、前回の制度改正論議でも重要論点となった難しいテーマです。