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重症患者割合の向上に向け、地域連携の強化による「医師からの患者紹介」をさらに重視せよ―2017年受療行動調査（確定数）

2019.3.18.（月）

医療・介護行政全般

　入院患者の過半数、外来患者の4割り近くは「医師からの紹介」で病院を選択しており、重症患者の獲得が重要となる中では、「地域の医療機関との連携」をさらに強化する必要がある。また、入院患者が「不満」に感じる事項として「食事関連」などがあげられ、高齢の入院患者の増加に伴い「説明を受けていない」と感じる患者も1割近くいることなどを冷静に受け止める必要がある―。

　こういった状況が、厚生労働省が3月15日に公表した2017年の「受療行動調査（確定数）の概況」から明らかになりました（厚労省のサイトはこちら）（2017年の概数の分析記事はこちら）。

1 患者が病院を選ぶ際の最大の理由は「医師の紹介」である
2 入院では「食事」や「プライバシー」、外来では「待ち時間」で患者の不満大きい
3 入院患者の1.8％は「医師から説明を受けていない」と感じていることを受け止めよ
4 特定機能病院でも8％超の患者が、いわゆる社会的入院
5 特定機能病院でも、3割の患者が依然「紹介状」持たず

患者が病院を選ぶ際の最大の理由は「医師の紹介」である

　受療行動調査は、3年に一度、一般病院の患者を対象として「受療の状況」や「医療への満足度」などを調べるものです。すでに昨年（2018年）9月に概数が公表されており、重複部分もありますが、改めて調査結果を眺めてみましょう。

今般の2017年調査は、2017年10月に14万5700人（入院5万188人、外来9万5512人）から回答が得られました。患者の受診している病院の内訳は、次のとおりです。
▼特定機能病院：26.4％（入院29.8％、外来24.6％）
▼500床以上の大病院：33.6％（入院35.2％、外来32.8％）
▼100－499床の中病院：24.4％（入院22.7％、外来25.3％）
▼99床未満の小病院：8.2％（入院4.3％、外来10.2％）
▼療養病床を有する病院：7.5％（入院8.0％、外来7.2％）

　まず「病院を選んだ理由」を見てみると、入院・外来のいずれでも「医師による紹介」が最も多くなりました。外来では38.1％、入院では51.6％にのぼっています（複数選択）。

　2018年度の診療報酬改定では、入院料等の報酬体系が大きく見直され、看護配置などの「基本部分」と、重症患者受け入れ状況などの「実績部分」を組み合わせるものとなりました。急性期病棟はもちろん、地域包括ケア病棟や回復期リハビリテーション病棟、さらには療養病棟においても「重症患者をどれだけ多く受け入れている」かが報酬設定の重要要素となっています。今般の調査結果からは、「重症患者の受け入れには、他院からの紹介が極めて重要な要素である」ことが裏付けられています（関連記事はこちら）。

　また入院では▼専門性の高い医療の提供：25.7％▼医師・看護師が親切：25.0％—などが、外来では▼交通の便：27.2％▼専門性の高い医療の提供：24.1％—などが病院選択の重要要素となっていることも分かります（複数回答）。
2017年受療行動調査（確定数）1　190315
　
　さらに病院情報の入手元として、入院では▼家族・知人・友人の口コミ：72.2％▼医療機関の相談窓口：25.1％▼医療機関の発するインターネットの情報：14.5％―などが、外来では▼家族・知人・友人の口コミ：70.5％▼医療機関の発するインターネットの情報：21.2％▼医療機関の相談窓口：16.4％▼医療機関・行政以外のインターネットの情報：12.1％―などが多くなっています（複数回答）。

　自院の機能等について、病院のホームページやパンフレットなどでPRすることも非常に重要な時代になっています。
2017年受療行動調査（確定数）2　190315
　

入院では「食事」や「プライバシー」、外来では「待ち時間」で患者の不満大きい

　次に、患者の「満足度」を見てみると、全体では、入院患者の67.8％、外来患者の59.3％が「満足」と答えており、「不満」と感じる人は入院・外来ともに4.3％にとどまっています。

　病院の種類別に、「満足」と答えた入院患者の割合を見てみると、▼特定機能病院：76.7％▼大病院：74.8％▼中病院：69.9％▼小病院：67.4％▼療養病床を有する病院：63.5％—となっておいます。

逆に「不満」と答えた入院患者の割合は、▼特定機能病院：3.5％▼大病院：3.4％▼中病院：4.0％▼小病院：4.2％▼療養病床を有する病院：4.9％—となっています。

大規模な病院ほど、「満足」度が高まり、「不満」を感じる患者が減る傾向があります。これは病院選択時点ではなく、入院中の患者の見解であり、冷静に受け止める必要があります。
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また項目別の満足度（「満足」と答えた患者の割合）を見てみると、入院では▼医師による診療・治療内容：70.7％（3年前の前回調査に比べて1.0ポイント向上）▼医師以外のスタッフの対応：70.0％（同0.4ポイント向上）▼医師との対話：65.9％（同0.7％向上）―で高く、▼食事内容：43.5％（同0.9ポイント低下）▼病室でのプライバシー保護：56.1％（同0.2ポイント低下）▼病室・浴室・トイレ等：57.0％（同0.2ポイント低下）―では、やや低めになっています。満足度の高い項目では、より満足度が高まり、低い項目では低下しており、「食事などでの工夫」が「選ばれる病院」としての重要要素になってきそうです。

　一方、外来では、▼医師以外のスタッフの対応：58.9％（同0.3ポイント向上）▼医師との対話：57.2％（同1.0ポイント向上）▼医師による診療・治療内容：55.5％（同1.1ポイント向上）―で満足度が高い状況は入院と同じですが、満足度そのものは入院に比べると低めに出ています。

また、外来でとくに満足度の低い項目として、「診療までの待ち時間」（28.9％）があげられます。病院の種類別に見ると、▼特定機能病院：満足22.9％・不満37.8％▼大病院：満足23.7％・不満35.2％▼中病院：満足26.5％・不満27.7％▼小病院：満足37.2％・不満18.7％▼療養病床を有する病院：34.7％・不満18.4％—となっており、大規模病院で「待ち時間に不満を感じる人が多い」傾向にあるようです。

もっとも、「軽症で紹介状を持たずに、かつ予約をせずに特定機能病院や大病院を訪れ、結果として待ち時間が長くなっているのではないか」との疑問も生じます。軽症患者が特定機能病院等の外来に多く訪れれば、本来「特定機能病院を受診すべき重症な紹介患者」の医療アクセスを阻害してしまうほか、医師の外来負担を重くすることにもなります。「医師の働き方改革」においては、「患者が上手に医療機関を受診するよう促していく」ことが非常に重要な施策の1つに位置付けられており、「適正な外来受診」をさまざまな機会を通じて周知していくことが重要でしょう。
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なお、入院期間が長くなるにつれ、患者の満足度は下がっていきます。いかに整った療養環境であっても、「自宅の気楽さ」などには勝てず、「入院期間の長期化によって患者のQOLが下がっていく。より早期の退院がQOL向上にとって重要である」ことが再確認できます。
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入院患者の1.8％は「医師から説明を受けていない」と感じていることを受け止めよ

　さらに、入院患者が「医師からの説明」をどのように感じて、受け止めているのかを見てみましょう。

　診断や治療方針にについて「医師から説明を受けた」と答えた患者は、入院・外来ともに95％程度に達しているものの、1－2％程度の患者が「説明を受けていない」と答えていることが分かりました（入院では1.8％、外来では0.6％）。

医師からの説明がなされない事例はなかなか考えにくいですが、患者と医師とでは知識量等に圧倒的な差があり、医師が「説明した」と思っても、患者が「説明を受けていない」と感じるケースがあると考えられます。高齢化が進行し、認知機能や聴力等が低下した患者が増える中では、こうしたケースがますます増加すると考えられます。一方で、説明を「主治医」のみが行うとすれば、その負担が過重になります。現在の医療はチームで行われており、主治医以外の医師、看護師・薬剤師などのメディカルスタッフ、さらにソーシャルワーカーや事務職員も含めた全てのスタッフが協働し、患者への説明についても可能な範囲でのタスク・シェア、タスク・シフティングを進めていくことが必要でしょう。

　さらに、医師の説明が十分であったかどうかを見てみると、「十分であった」と感じた患者は入院66.7％・外来59.7％にとどまり、入院の26.6％、外来の34.7％は「まあまあ十分であった」、入院の6.7％、外来の5.7％は「十分ではなかった」と答えています。こうした点からも、患者への説明に関するタスク・シェア、タスク・シフティングの重要性が伺えます。・
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一方、患者が「説明に対する疑問や意見を医師に伝えられたかどうか」を見てみると、入院の83.3％・外来の88.8％は「十分に伝えられた」としていますが、入院の6.9％・外来の6.2％は「伝えられなかった」と感じていることも分かりました。「伝えられなかった」背景には、「時間が限られている」「気おくれしてしまった（医師にこんなことを聞いてよいのかわからない）」など、さまざまな要素があると考えられます。疑問の放置は、満足度の低下につながることはもちろん、「医療の質」にも関係するケースが少なくありません（痛みを我慢してしまうなど）。外来では「相談支援窓口」の設置や周知、入院では「患者に最も身近な看護師の工夫や気配り」（日々の会話の中から、疑問点をピックアップする意識を持つ）などが重要でしょう。
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特定機能病院でも8％超の患者が、いわゆる社会的入院

ところで、入院患者が「今後の治療・療養」についてどのような希望を持っているのかを見てみると、「完治するまでこの病院にいたい」という声が特定機能病院でも44.7％あり、「他の病院や診療所、介護施設などへの転院・退院」を希望する声はそれぞれ数％にとどまっています。
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これが病院・病床の機能分化・連携を阻む壁の一つとなっているとも考えられます。例えば、急性期治療を終えた患者に「ここでの治療は終わったので、より自宅に近いリハビリ病院に転院してはどうか」と提案すると、患者・家族は「大病院に見捨てられた」などと感じることもあるかもしれません。また、こういった事態が「患者切り捨て」と報道されてしまうこともあります。

「医療提供体制の在り方」について。一般国民・患者に分かりやすく周知していくことがこれまで以上に必要でしょう（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

　
なお、退院許可が出た場合でも「自宅療養ができない」患者（いわゆる社会的入院）の割合を見ると、全体では23.6％（3年前の前回調査から2.3ポイント減少）で、病院の種類別では、▼特定機能病院：8.3％▼大病院：10.0％▼中病院：14.7％▼小病院：20.6％▼療養病床を有する病院：35.1％―となっています。
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徐々に減少はしているものの、入院患者の2割、特定機能病院でも1割近くが「社会的入院」であることは、依然として大きな課題です。なお、同居人のいる場合「社会的入院の割合は18.0％（一般病床に12.4％）にとどまりますが、同居人のいない場合には35.4％（同26.6％）に跳ね上がり、「家族介護」という要素が重要になってくることを再確認できます。
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自宅療養できない理由を見ると、▼入浴や食事などの介助サービス：39.7％▼家族の協力：31.9％▼療養に必要な用具（車椅子、ベッドなど）：25.0％▼緊急時の医療機関への連絡体制：23.0％▼医師・看護師などの定期的な訪問：22.7％▼療養のための指導（服薬・リハビリなど）：21.9％—など多岐にわたっています。

しかし、これらの中には、例えば「車医師や介護用のベッドなどでは、介護保険の福祉用具貸与により自己負担が軽減される」、「訪問診療や訪問看護については、多くの地域では適切な紹介によりサービスが確保できる」など、既に制度的な手当てがなされており、患者・家族により十分な説明を行うことで解決可能な部分もあります。

一方で、「家族の協力」などは病院側ではいかんともしがたく、他分野からの支援や協力など、より広範な「退院支援」「自宅療養の支援」策を検討する必要もありそうです。

特定機能病院でも、3割の患者が依然「紹介状」持たず

最後に、外来患者が「最初にどの医療機関を受診したか」を病院種別に見てみましょう。

「最初から、今日来院した病院を受診した」、つまり他院からの紹介などを受けていない患者の割合は、▼特定機能病院：30.4％（前回調査から6.3ポイント減）▼大病院：40.2％（同7.5ポイント減）▼中病院：56.2％（同3.4ポイント減）▼小病院：64.6％（同0.7ポイント増）▼療養病床を有する病院：64.1％（同2.5ポイント減）—となっており、特定機能病院や大病院では「他の医療機関からの紹介患者」が増加していることが確認できました。外来の機能分化が進んでいることが分かります。
2017年受療行動調査（確定数）3　190315
　
　ただし、「依然として3割の患者は特定機能病院を紹介状を持たずに受診している」と見ることもできます。こうした患者から、「なぜ、身近なかかりつけ医などを受診せず、直接に大規模病院を受診するのか」「紹介状を持たずに受診した場合の特別料金をどう感じているのか（負担にならないと感じているのか、いくらであれば負担と感じるのか）」などを詳しく聴取し、さらなる外来機能分化に向けた取り組みの基礎資料とすることも重要でしょう。
　
　