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回復期リハ入院料にリハビリ料を包括する際には、患者の疾患・状態や資源投入量など踏まえたきめ細やかな対応を—日慢協・橋本会長（2）

2022.12.9.（金）

今後、「回復期リハビリテーション病棟入院料に、疾患別リハビリテーション料を包括していく」ような検討が仮に行われる際には、安易に包括点数を設定するのではなく、「患者の疾患・状態、医療資源投入量などを踏まえたきめ細やかな検討」を行う必要がある—。

日本慢性期医療協会の橋本康子会長は、12月8日の定例記者会見で、こうした考えも強調しました。

同日には「医療費・介護費を抑えるために、まず寝たきり高齢者・重度の要介護者の発生防止に力を入れる必要がある」との考えも橋本会長は強調しています。

12月8日の記者会見に臨んだ、日本慢性期医療協会の橋本康子会長

疾患により、同じリハビリ効果を上げるための医療資源投入量等は大きな違いがある

回復期リハビリ病棟では、「ベースとなる入院料」と「疾患別リハビリ料」を組み合わせて、診療報酬を請求する仕組みとなっています。つまり、入院料の中にリハビリ料は包括されていません。

しかし、2014年度診療報酬改定で創設された地域包括ケア病棟入院料等には疾患別リハビリ料が包括評価されており、今後の診療報酬改定論議の中で「回復期リハビリ病棟入院料の中で、疾患別リハビリ料を包括評価すべき」との議論が行われる可能性も否定できません。橋本会長は「安易な包括点数の設定を避けるために、今から基本的な考え方を提言しておく」必要があると考えています。

上述のように、回復期リハビリ病棟の評価は、大きく「入院料」＋「疾患別リハビリ料」という構成ですが、両者には次のような違いがあります。

【回復期リハビリ病棟入院料】
▼疾患による点数区分はなされていない
▼人員配置等の体制や、アウトカム（リハビリの効果を見るリハビリ実績指数）による点数区分がなされている

【疾患別リハビリ料】
▼疾患による点数区分はなされている（心大血管疾患、脳血管疾患、廃用症候群、運動器、呼吸器）
▼アウトカムによる点数区分はなされていない

日慢協会見2　221208

仮に両者を包括評価する点数設定を検討する際には、「疾患の違い」「アウトカム（リハビリの効果）」をどう考えていくべきなのかが気になります。

この点について橋本会長は、脳血管疾患と整形外科疾患（運動器リハの適用）を例にとって比較し、患者の疾患等によってリハビリの量・内容等に大きな差があることを強調しました。データは回復期リハビリテーション病棟協会による調査が用いられています。

【リハビリの効果（FIM利得）】
▼脳血管疾患：24.4（入棟時FIMは59.5と低い）
▼整形外科疾患：25.3（同71.4と高い）
→現場ではリハビリの効果に大きな差はでないように対応している

日慢協会見7　221208

【1日当たりのリハ提供単位数】
▼脳血管疾患：6.94単位
▼整形外科疾患：5.85単位
→脳血管疾患が15.7％多い（濃密なリハ提供が必要）

日慢協会見3　221208

【入棟期間】
▼脳血管疾患：83.1日
▼整形外科疾患：55.0日
→脳血管疾患が33.8％長く、「運動器疾患の患者が3か月で到達できる改善度合い」が、脳血管疾患では6か月かかる（長期間のリハが必要）

日慢協会見4　221208

【リハ専門職以外のケア提供時間】（食事介助、口腔ケア、入浴介助・清拭、更衣、排泄）
▼脳血管疾患：95.4時間（また、時間が経過しても長時間のケアが必要）
▼整形外科疾患：63.7時間（1か月経過時点でケア提供時間は激減する）
→脳血管疾患が33.2％長い（疾患別リハ以外のケアも長時間・長期間必要）

日慢協会見5　221208

日慢協会見6　221208

ここから、脳血管疾患と整形外科疾患とを比較すると「同じリハビリの効果（アウトカム）を得るためには、脳血管疾患リハ適用患者では、運動器リハ適用患者に比べて、より濃密かつ長期間のリハビリが必要であり、またリハ専門職以外のケアもより多く必要である」ことが分かります。つまり「医療資源投入量」に大きな差があるのです。

他の心大血管疾患や廃用症候群、呼吸器でも、それぞれに特徴があります。

にもかかわらず、もし「回復期リハビリ病棟入院料の中に、一律でリハビリ実施料相当を包括する」こととなれば、例えば「脳血管疾患の患者を受ければ収益が上がらない。運動器疾患の患者だけを受け入れよう」というクリームスキミングが生じる可能性もあります。また、志の高い回復期リハビリ病棟が脳血管疾患患者を積極的に受け入れたとしても、十分な収益が得られず、現場が疲弊し、受け入れをいずれストップしてしまうでしょう。

このため、橋本会長は「将来、仮に回復期リハビリ病棟に、リハビリ料が包括評価される」場合には、次のような点を踏まえたきめ細やかな対応が必要であると強く訴えました。

（1）リハ単位数などの基準をきめ細やかに設けるべき
▽上記のように疾患・状態によって、同じ改善効果を得るために必要となる1日のリハビリ単位数は異なってくるため、現在のような「1日9単位まで」という大雑把な基準ではなく、回復期リハビリ病棟における調査結果等をもとに、きめ細やかな「1日当たりのリハビリ提供単位数の基準」を疾患別等で設定すべき

▽いずれの疾患でも、入院初期には効果的なリハビリ量を提供できる基準とすべき

▽上記のように疾患・状態によって、同じ改善効果を得るために必要となるリハビリ提供期間は異なってくるため、算定上限日数を疾患別等できめ細やかに設定すべき

（2）投入資源量に応じたきめ細やかな点数設定をすべき
▽リハビリやケアはリハビリ専門職だけでなく、看護職員を含めた他の専門職とチームで提供しており、上記のように疾患別に必要なケア量は異なっているため、きめ細やかに医療資源投入量を把握し、必要な点数設定を行うべき

さらに橋本会長は「脳血管疾患は不可逆性の疾患で、後遺症が残る。一方で骨折は一般にそうではなく、呼吸器疾患である肺炎もそうでない（回復する）。そうした違いは医療面では非常に大きく、将来の診療報酬でもきめ細やかに見て対応する必要がある」と訴えています。