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介護ニーズとサービス量の齟齬解消に向け「エリア外の介護サービス利用」を柔軟に認めるなどの工夫をしてはどうか—社保審・介護保険部会

2022.8.30.（火）

2024年度からの第9期介護保険事業計画に向けて、介護保険制度見直し論議が社会保障審議会・介護保険部会で進められています。

今春（2022年春）からは相論に関する第1ラウンド論議が行われ（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）、8月25日からはより具体的な第2ラウンド論議に入りました。同日には「地域包括ケアシステムの更なる深化・推進」のうち（1）在宅・施設を通じた介護サービスの基盤整備（2）医療と介護の連携強化（3）自立支援・重度化防止の取組の推進（4）住まいと生活の一体的な支援—などを議題としました。

今後、▼認知症施策、家族を含めた相談支援体制▼地域における介護予防や社会参加活動の充実▼保険者機能の強化（以上は9月上旬に議論）▼給付と負担（9月下旬）—について検討を深め、年内（2022年12月末）の意見取りまとめを目指します。

1 地域の介護ニーズと介護サービス整備量とのミスマッチ解消が今後の重要論点の1つ
2 サービスの量・質の拡充には「人材確保」が大前提となる
3 科学的介護の推進に向け「LIFE入力がケアの質向上に役立つ」との現場実感が重要

地域の介護ニーズと介護サービス整備量とのミスマッチ解消が今後の重要論点の1つ

まず（1）のサービス基盤整備については、「オールジャパンでは高齢化の進展（本年度（2022年度）から団塊世代が75歳以上の後期高齢者になりはじめ、2025年度には全員が後期高齢者となる）にともなって介護ニーズが増大していく」「ただし、都市部では介護ニーズが増大し続ける（都市部など）、過疎地などでは介護ニーズが減少していく、また介護ニーズが暫くは増大するが、近く減少に転じるなど、地域によって状況がさまざまである」点などを踏まえ、複合的なニーズに柔軟に応えていくために、例えば「複合的なニーズに対応できる定期巡回・随時対応型訪問介護看護、（看護）小規模多機能型居宅介護などの普及」や「QOLの高い個室ユニット型施設の整備」などが重要論点として厚生労働省から提示されています。

この点、とりわけ難しいのが「地域によって介護ニーズの動きが区々である」という課題への対応です。介護ニーズが増加する地域では短期的には「サービスの充実」が求められますが、ニーズにマッチするように基盤整備を進めていけば、そう遠くない将来、サービス提供体制が「過剰」なってしまいます。そこで、▼自治体（保険者）を超えた、より柔軟なサービス利用を推進してはどうか。例えば都市部の高齢者を、介護ニーズがピークアウトした地域で受け入れることなどをより積極的に考慮すべき（井上隆委員：日本経済団体連合会専務理事）▼複合的な介護ニーズに対応可能な小多機などの地域密着型サービス整備が十分に進まないが、その背景には「利用者確保の目途が立たず、採算が合わない」ことなどもあるようだ。地域密着型サービスについて「エリア外居住者の利用も柔軟に認める」「複数自治体での設置を認める」などの工夫を行ってはどうか（齋藤訓子委員：日本看護協会副会長）▼（4）とも関連するが空き家（公営住宅など）を活用したサービス提供を検討すべき（佐藤主光委員：一橋大学国際・公共政策大学院、大学院経済学研究科教授）—などの提案が行われました。

介護保険は「地域（市町村など）単位で介護ニーズを把握し、そのニーズにマッチするように介護サービスを整備する」ことが基本的な考えです（そのサービス量を確保できるように保険料を設定する）。つまり「地域の住民は、地域のサービスを利用する」ことが基本となります。

しかし、この考え方を厳格に押し進めると、困った事態も生じます。例えば、都市部では地価や建築費が高いために介護保険施設を数多く設置することが困難です。一方、都市部には人口が多いために、高齢化が進めば「施設入所のニーズ」が増大します。このため「地域内のサービスしか利用できない」となれば、「在宅介護では対処しきれず、施設入所したい」との希望に応えることができなくなってしまうのです。

この場合、「施設がある地域に引っ越し、そこで施設入所する」手法が考えられますが、こうしたケースが多くなると別の問題が出てきます。

A自治体の高齢者がB自治体の介護保険施設に入所する場合、上述のように「B自治体に住所地を移し（つまりB自治体の介護保険に加入する）、B自治体の施設に入所する」のが通常の形です。しかし、多くの高齢者がこの動きをすると、B自治体では「介護給付費が増える」一方で、介護保険料収入はそれほど増えないために、介護保険財政が厳しくなってしまうのです。

このため、介護保険制度では、A自治体の介護保険に加入したままB自治体の施設に入所する「住所地特例」という仕組みが設けられています。井上委員や齋藤委員は、「より柔軟にエリア外サービス利用を可能とすることで、地域単位の受給ミスマッチを解消できるのではないか」と提案していると考えられます。非常に魅力的な提案ですが、その場合「介護保険の財政や、サービス基盤整備などをどう考えていくべきか」という根本的な議論を深めていく必要があるでしょう。

サービスの量・質の拡充には「人材確保」が大前提となる

また、個室ユニットの推進に反論する委員はいませんが、「個室ユニットでは、どうしても必要人員数が多くなる。ただでさえ介護人材が不足する中で、どのように人材確保を進めるかが極めて大きな課題となる」「個室ユニットでは利用者負担も大きくなり、低所得者対策をどう進めていくかも検討しなければならない」といった声が橋本康子委員（日本慢性期医療協会会長）や江澤和彦委員（日本医師会常任理事）、座小田孝安委員（民間介護事業推進委員会代表委員）らから出ています。

このうち「人材確保」は個室ユニットに限った話ではありません。多床室の介護保険施設でも、さらに訪問・通所・地域密着型の介護サービスでも同様です（とりわけ訪問介護で人材不足が強く指摘されている）。介護保険部会委員も「施設などの箱もの整備の前提として、人材確保が極めて重要になり、これまで以上に人材確保策を強化しなければならない」と口をそろえて訴えています。

また、（2）の在宅医療・介護連携は、「在宅医療を利用する高齢者の半数が要介護3以上であり、同時に在宅介護ニーズも抱えている」点から、述べるまでもない重要論点です。しかし、従前「医療提供体制整備の責任主体は主に都道府県」「介護提供体制整備の責任主体は主に市町村」であったことから、市町村には「医療に関するノウハウ」が十分ではないのが実際です。この点、▼好事例の横展開を強化すべき（河本滋史委員：健康保険組合連合会専務理事）▼医療計画と介護保険事業（支援）計画との整合性を確保するために、自治体の担当部局がより密接に連携すべき（江澤委員）—などの提案が出ています。

科学的介護の推進に向け「LIFE入力がケアの質向上に役立つ」との現場実感が重要

他方（3）の重度化防止などでは「エビデンスに基づく介護サービスの展開」が必要不可欠です。「どのような状態の要介護者に、どのようなサービスをどの程度提供すると、どういった効果が得られる」というデータを積み上げ、「標準的な介護サービス」に関するエビデンス構築が望まれ、2021年度介護報酬改定で「LIFE」（従前のVISIT（リハビリに関するデータベース）とCHASE（栄養や介入に関するデータベース）とを統合運用するデータベース）データの活用が本格化しています。

「介護施設・事業所がリハビリや栄養・介入などのデータを提出する」→「LIFEデータベースに蓄積され、集計・解析が行われる」→「LIFEから各施設・事業所にデータ解析結果がフィードバックされる」→「各施設・事業所でフィードバック結果をもとにサービス内容の改善を行う」ことにより、全体としてケア・サービスの質が向上していくことを期待するもので、2021年度介護報酬改定では、LIFE参加の間口（対象施設・事業所）を広げるとともに、参加のメリット（加算）が充実されました。

ただし、▼介護現場のスタッフは、LIFEデータの入力等に大きな負担を感じ「意味があるのか」と疑問に思う向きも少なくないようだ。「日々のケアにつながる」ことを実感できような評価項目への見直しなども検討していくべき（粟田主一委員：東京都健康長寿医療センター研究所副所長、東憲太郎委員：全国老人保健施設協会会長）▼現場へのフィードバック内容を充実させていき、「入力負担がケアの質向上につながっている」と現場が実感できるような仕組みに改善していくべき（津下一代委員：女子栄養大学特任教授、江澤委員）—といった提案が出ています。2021年度介護報酬改定における「LIFE充実」の効果に関する調査も行われていますが、介護現場が「データベースを活用したケアの質改善」を肌で感じ取れるようになるまでには少し時間がかかるでしょう。中長期的な視点に立って「少しづつ改善していく」ことが重要かもしれません。

また、（4）は地域包括ケアシステムのベースとなる「住まい」を確保することの重要性を確認する論点です。いわゆる「持ち家」を保有している高齢者でも「バリアフリー、1人暮らしの不安」などがあり、借家住まいの高齢者では「家を貸してくれない」という切実な問題に直面しているケースも少なくありません。自治体の介護保険担当部局と、「住まい関連・住宅施策担当」の部局との密接な連携なども今後、非常に重要になってきます。

このほか、▼特別養護老人ホームにおける医療ニーズへの適切な対応（曖昧なために「すぐに救急搬送してしまう」のではないか、などの指摘もある）▼介護支援専門員（ケアマネジャー）による適切なケアマネジメント手法の実効性の担保や業務負担軽減など▼高齢者への効果的なリハビリテーション提供の推進（BI（Barthel Indexに代わる新棚高齢者のADL評価指標の検討を東委員が陽性）—などが重要論点として厚労省から提示されています。