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小児用ベッドからの転落事故が散発、柵は一番上まで引き上げよ―医療機能評価機構

2019.10.17.（木）

小児用ベッドのベッド柵を一番上まで引き上げていなかったために、入院中の患児が転落してしまった―。

日本医療機能評価機構が10月15日に公表した「医療安全情報 No.155」から、こうした事例が2015年1月1日から2019年8月31日の間に8件も報告されていることが分かりました（機構のサイトはこちら）。

医療安全情報No.155

小児用ベッドのベッド柵、「一番上まで引き上げる」ことの徹底を

日本医療機能評価機構は、全国の医療機関（国立病院や特定機能病院等では義務）から医療事故やヒヤリ・ハット事例（事故に至る前に防いだものの「ヒヤリとした、ハッとした」事例）の報告を受け、その内容や背景を詳しく分析したうえで、事故等の再発防止に向けた提言等を定期的に行っています（医療事故情報収集等事業、関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら。

また事故事例などの中から、とくに留意すべき事例を毎月ピックアップし、内容を簡潔に整理して「医療安全情報」として公表。医療現場に特段の注意を払うよう強く呼びかけています（最近の情報はこちら（電子カルテの誤入力）とこちら（ガーゼの体内残存2）とこちら（ガーゼの体内残存1））。10月15日に公表された「No.155」では「小児用ベッドからの転落」がテーマとなりました。

ある病院では、看護師がベッド柵を中間の高さにして4歳の患児の血圧測定と聴診を行いました。その後「母親がそばにいるから」と思い、ベッド柵を一番上まで上げずに退室してしまいました。母親は「ベッド柵が中間の高さになっている」とは思わず、尿器を片付けようとベッドから目を離した際に患児がベッドの上で立ち上がり、柵に寄り掛かって転落してしまいました。

また別の病院では、ゼロ歳の患児は寝ている小児用ベッドのベッド柵が一番下まで下げられていました。その際、母親はベッドの横に立ち、看護師はベッドに背を向けていました。看護師が入院時の持参物品について確認した折、母親は物品を取ろうと患児から離れました。母親と看護師が患児から目を離した隙にドンと音がしたため振り向くと、患児が転落していたといいます。

いずれの事故も「小児用ベッドのベッド柵を一番上まで引き上げていなかった」ために生じたもので、逆に言えば「ベッド柵を一番上まで引き上げていれば防げた」事故と言えます。

ベッドからの転落は生命にも影響を及ぼしかねず、確実な防止策を講じることが求められます。機構では、例えば▼小児用ベッドの柵は「一番上まで上げる」ことを基本とする（事例にあるように中位でも転落事故が生じている）▼入院時に、家族に対し「ベッドからの転落の危険性」を説明して注意喚起する―などの対策をとるよう強く求めています。

　
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