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GemMed塾 2024年度版ぽんすけリリース

2024年度介護報酬改定に向け、21年度改定の効果を分析!LIFE利活用・ロボット導入等には依然ハードル—社保審・介護給付費分科会

2023.3.16.(木)

2024年度の次期介護報酬改定に向け、「2021年度の前回で行われた過疎地の人員配置特例」の効果や「介護保険施設の医療提供状況」「LIFEの利活用状況」などを見ると、一定程度進んでいる部分もあるが、「依然として大きな課題もある」—。

3月16日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会において、こうした調査結果報告がなされ、委員間での議論に付されました。2024年度の次期介護報酬改定に向けた重要な基礎資料の1つとなります。

過疎地の人員配置基準等特例、市町村からの広報等が十分でなく利活用が進んでいない

2024年度には3年に一度の介護報酬改定が控えています。介護報酬改定では「介護にかかる課題を解決する」ことが重要要素の1つとなり、「前回の介護報酬改定後に、介護現場の状況はどのように変化したのか」を調査・分析し、それも踏まえた議論が行われていきます。

前回の2021年度改定では、「介護人材不足を踏まえた人員基準等の緩和」や「科学的介護実現のためのLIFEデータベースの推進」「質の高い訪問看護に向けたリハビリ専門職による訪問看護の抑制」などが行われましたが、改定の効果が思うように現れているのか?もし現れていなければどこに問題があったのか?などを分析し、「さらなる対策が必要か」を検討していきます。

【2021年度介護報酬改定に関する記事】
●人員基準見直しなどに関する記事はこちら
●訪問看護に関する記事はこちら
●介護医療院に関する記事はこちら
●居宅介護支援に関する記事はこちら
●ADL維持等加算などに関する記事はこちら
●データベースの利活用に関する記事はこちら
●リハ・口腔・栄養等に関する記事はこちら
●処遇改善加算等に関する記事はこちら



この調査は▼改定年度(2021年度改定に関しては2021年度)▼改定翌年度(同2022年度)▼改定翌々年度(同2023年度)―に分けて行われます。改定年度には「すぐに効果の現れる」項目を、時間のかかる項目については「翌年度、翌々年度」という具合に分担するイメージです(2021年度調査結果に関する記事はこちらこちら)。

2022年度には、(1)都市部、離島や中山間地域などにおける2021年度改定等による措置の検証、地域の実情に応じた必要な方策、サービス提供のあり方の検討(2)介護保険施設のリスクマネジメント(3)介護保険施設における医療・介護サービスの提供実態等(4)LIFEを活用した取組状況の把握および訪問系サービス・居宅介護支援事業所におけるLIFEの活用可能性の検証(5)介護現場でのテクノロジー活用—の5項目の調査が行われ(関連記事はこちら)、今般、介護給付費分科会に調査結果が報告されました。結果の概要と、それに対する委員意見を眺めてみましょう。

まず(1)は「離島や中山間地域などでも必要な介護サービスが確保される」ことを目指した2021年度改定(例えば▼(看護)小規模多機能型居宅介護について、市町村が認めた場合に、登録定員を超過した場合の報酬減算を一定の期間行わない▼小規模多機能型居宅介護の登録定員・利用定員の基準を、市町村が条例で定める上での「従うべき基準」 から「標準基準」に見直す—など)の利用意向・利用状況を見ていますが、「利用意向が高く、その効果(利用者のニーズへの対応)の出ているにもかかわらず、市町村による『現場のニーズ把握、現場への周知』が十分になされていないため、利用状況は芳しくない」ことが分かりました(厚労省サイトはこちら)。

過疎地における人員配置特例について、十分な広報はなされていない(介護給付費分科会1 230316)



せっかく設けた特例ですが「市町村からの広報が不十分」では、宝の持ち腐れになってしまいかねません。分科会では「市町村に十分な広報を行うようしっかり促してほしい」(田中志子委員:日本慢性期医療協会常任理事、田母神裕美構成員:日本看護協会常任理事)などの要望が強く出されています。

今後も「人材確保が困難」な状況が続くため、2024年度改定でも「人員基準の緩和特例」などが検討される可能性があります。その際には「設けた特例が利活用されるような方策」も併せて検討していく必要がありそうです。

介護現場における「事故」の定義を明確化せよ、例えば「転倒=事故」とは即断できない

また(2)では介護保険施設における「安全管理体制の確保状況(安全対策体制加算・安全対策体制未実施減算の算定状況など)」「事故やヒヤリ・ハット事例の発生状況や報告体制」「事故情報等の活用状況」などを詳しく調べており、そこからは▼【安全対策体制加算】について算定が相当程度進んでいるが、外部研修受講者などの配置が難しく、算定が困難な施設もある▼事故防止に向けた市町村支援は十分になされていない▼国の定めた事故報告標準様式などの使用は十分に進んでいない▼市町村では報告された事故情報の「分析」などを行う人的余裕がない—ことなどが明らかになりました(厚労省サイトはこちら)。

介護保険施設における安全対策加算等の算定状況等(介護給付費分科会2 230316)



こうした状況に対し、分科会では「事故情報を分析し、再発防止に向けて『全国の介護事業所、施設へフィードバックする』仕組みを設けるべき」(稲葉雅之委員:民間介護事業推進委員会代表委員)などの要望が出ています。医療においては、古くから「事故報告、ヒヤリ・ハット事例報告を集積・分析し、再発防止に向けた提言等につなげる」仕組みが設けられています(関連記事はこちらこちら)。これらも参考に新たな仕組みを検討していくことも重要でしょう。

なお、従前より「事故発生状況(事故の件数など)を公表すべきか」という検討課題があります。状況の可視化は「現状認識→再発防止」にとって非常に重要であり、利用者・国民の安心感・信頼感確保にもつながるため「公表」に向けて検討を進めていく必要があります。しかし、「施設内・事業所内で生じた事象(例えば転倒)をすべて『事故』として取り扱い、公表する」ことは危険です。どれだけスタッフが注意をしていても「転倒」などの事象をゼロにすることはできません。にもかからず「すべて施設等サイドの責任である。事故として報告せよ」と求めれば、「事故の隠蔽」や、ひいては「事故等につながりそうな高齢者の受け入れ拒否」にもつながりかねません。このため「事故の定義などを明確化したうえで検討を公表する」方針が下部組織(介護報酬改定検証・研究委員会)で固められたことを厚生労働省老健局老人保健課の古元重和課長が報告。田中委員や江澤和彦委員(日本医師会常任理事)らもこの方針を指示しています。

介護医療院・老健施設は「生活の場」なのか「治療やリハの場」なのか・・・

他方、(3)では、「施設入所者の医療ニーズと、医療・看護提供内容」「口腔衛生の管理体制」「管理栄養士等の配置状況、栄養ケア・マネジメントの対応状況」などとともに、「介護療養型医療施設・医療療養病床の移行予定」について詳しく調査。そこからは、▼3施設いずれにおいても医療ニーズの高い高齢者が増加している(医療区分1該当者が減少し、医療区分2・3該当者が増加)▼病院へ入院するケースとして「肺炎」が多い▼リハビリテーション・口腔・栄養を一体的に実施する計画書の活用が相当程度進んでいる▼口腔衛生管理計画の策定が相当程度進んでいる—ことなどが判明。また「設置期限の切れる2024年4月以降の対応が未定」である介護療養が依然といて6.7%あることなども明らかになりました(厚労省サイトはこちら)。

介護保険施設における入所者の医療・ADL状況(介護給付費分科会3 230316)

介護保険施設入所者の入院理由(介護給付費分科会4 230316)



こうした状況に対し、分科会では「介護医療院や老健施設が、生活の場であるのか、治療等の場であるのか」という議論が行われました。社会保障審議会・介護保険部会において「介護医療院や老健施設について、特別養護老人ホームと同様に室料負担を入所者に求めるか」という論点が残っており、「介護給付費分科会で検討する」こととなっているためです(関連記事はこちら)。

この点、老健施設入所者の一部(1割強)・介護医療院入所者の過半数が「死亡退所」となっている点を踏まえ「終の棲家」と捉える向きもあります。しかし、江澤委員や東憲太郎委員は「老健施設はリハビリを強化し在宅復帰を目指す施設、介護医療院は医療ニーズの高い重度者に治療を行う施設であり、決して生活の場ではない」と強調しています。今後も議論が継続される見込みです。

老健施設・介護医療院からの退所後状況(介護給付費分科会5 230316)

LIFEデータベースの利活用、徐々に進むが、依然として「入力負担」などがハードルに

また、(4)では、▼LIFE関連加算の算定状況(取り組みや負担状況など)、算定していない事業所の状況(なぜ算定しないのかなど)▼介護関連データベースを活用した分析▼訪問系サービス・居宅介護支援事業所の一部を対象とした「モデル調査」(実際にLIFEを活用してもらい、課題などを探る)—という3類型の調査を実施。「徐々にLIFEデータの利活用が進んでおり、現場での利活用も進んできている」ものの、▼入力負担(とりわけ医療情報の入力)などからLIFEにデータ提出をしていない事業所も決して少なくない▼ケアの見直しなどにまでは利活用されていない(調査時点ではデータ分析後の国からのフィードバックがまだなされていなかったという背景もある点に留意)—といった課題も再確認されました(厚労省サイトはこちら)。

LIFE導入事業所の声(介護給付費分科会6 230316)

LIFE未導入事業所の声(介護給付費分科会7 230316)



この点、「まずLIFEの浸透を図るべきであり、入力負担の軽減などを検討すべき」(𠮷森俊和委員:全国健康保険協会理事)、「データを活用できない、役に立たないという声に対応するため、フィードバック内容の充実を図るべきである」(田中委員)などの提案が出ています。LIFEの利活用推進は、2024年度改定においても「医療・介護DXの一環」として最重要検討テーマの1つに位置づけられそうです。

ロボットやICT、コスト面などから導入進まず

さらに(5)では、見守りセンサーなどのテクノロジーを活用した場合の「人員基準緩和等」により「利用者の安全やケアの質は保たれるのか」「スタッフの負担は過重にならないのか」などが詳しく調べられました。その結果、「見守り機器等の導入はまだ一部にとどまっている」「活用が進まない背景にはコストや必要性が低い点などがあげられている」「小規模事業所でも購入でなくレンタルとするなど工夫して導入しているところもある」こと奈が分かりました(厚労省サイトはこちら)。

介護ロボット等の導入はまだごく一部にとどまっている(介護給付費分科会8 230316)

介護ロボット等未導入の理由(介護給付費分科会9 230316)



この点については、多くの委員が「導入促進に向けた支援充実」の必要性を指摘しています。介護分野では「人材の確保」が深刻な問題となっており、「ロボットやICTの導入で現場の負担を軽減し、それを人材確保策の1つにつなげていくべき」との指摘も出ています。

なお、「ロボットやICTの利活用により人員配置基準を緩和していくべきか」という点に関しては、江澤委員から「現状では人員配置緩和にまでは活用できない。スタッフの負担、サービスの質などを踏まえて慎重に、現場目線で考えていく必要がある」との意見が出る一方で、田中委員は「夜勤の人員配置緩和などにつなげられれば、スタッフ確保の困難さを理由した閉業にストップをかけられるかもしれない」という期待の声も出ています。この点も、2024年度改定に向けた最重要検討課題の1つとなるでしょう。



今後、さらなる分析を加え、また現在実施されている「2023年度調査結果」も合わせ、2024年度介護報酬改定論議につなげられていきます。



なお、厚労省老健局高齢者支援課の須藤明彦課長から、▼排泄予測支援機器(超音波で膀胱中の尿量を測定して排泄タイミングを感知し、適切なケアにつなげる)▼装着型介助支援機器(介護専用、介護者の動作や姿勢を安定させ介護負担を軽減させる)▼入浴用補助椅子A(入浴用椅子に付属する複数のノズルから温水シャワーを噴出し、浴槽に入ることなく温浴を可能とする)—の3機器について「保険適用に向けて更なるエビデンス収集を求める」ことが報告されました。上述(5)とも関連しますが、新たな機器などの登場により介護者の負担を軽減すること、さらに介護サービスの質を向上させることが、今後、これまで以上に重要になっていきます。



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