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公立・公的病院の機能分化、調整会議での合意内容の適切性・妥当性を検証―地域医療構想ワーキング

2018.12.21.(金)

 今年度(2018年度)中に、各地域医療構想調整会議において「地域の公立病院・公的病院等の機能改革等」に関する議論を終え、改革内容に関する合意を得ることになっている。ただし、その合意内容が、「議論が尽くされた十分なもの」なのか、それとも「形式的な議論を経ただけのもの」なのかを検証していくことも重要となる。その検証に当たっての評価軸を固める必要がある―。

 地域医療構想ワーキンググループ(「医療計画の見直し等に関する検討会」の下部組織、以下、ワーキング)で、こういった議論が始まりました。

12月21日に開催された、「第17回 地域医療構想に関するワーキンググループ」

12月21日に開催された、「第17回 地域医療構想に関するワーキンググループ」

 
12月21日に開催されたワーキングでは、議論の素材を得るために、地域医療構想アドバイザーや医師会・病院団体などからヒアリングを行い、そこでは「地域の特性等を踏まえる必要がある」「単なる数合わせに終わってはいけない」といった意見が出されています。

さらに、「関係者で改革に向けた合意を行っても、自治体病院の開設者である首長が『選挙』を意識して、合意をひっくり返してしまう」というケースもあることに、多くの構成員から批判も出されました。

地域の特性を踏まえた公立・公的病院改革の検証が必要

 冒頭に述べた通り、地域医療構想の実現に向けて今年度(2018年度)中に、各地域医療構想調整会議(以下、調整会議)において「地域の公立病院・公的病院等の機能改革等」に関する議論を終え、改革内容に関する合意を得ることになっています。骨太の方針2017(経済財政運営と改革の基本方針2017―人材への投資を通じた生産性向上―)で、「個別の病院名・病床数を掲げ、機能転換に向けた具体的対応方針を速やかに策定するため、2017・18年度の2年間程度で集中的な検討を促進する」旨が指示されたことを受けたものです(関連記事はこちらこちら)。

 今年(2018年)9月末の合意状況を見ると、ベッド数ベースで公立病院では39%、公的病院等では52%となっています。残された期間で各調整会議の議論を加速していく必要があり、これまでに「都道府県単位の調整会議を設置し、都道府県での方向を揃える」「地域医療構想調整アドバイザー(例えば地元大学医学部の社会医学研究者など)を配置し、調整会議の議論を活性化する」「地域の実情を踏まえた、高度急性期や急性期等の定量的基準を定める」ことなどの方策がワーキングで打ち出されました(関連記事はこちらこちらこちらこちらこちら)。厚生労働省は「今年度(2018年度)中に合意を得なければならない点について、改めての周知等を行う」ことも検討しており、100%の合意が得られることが期待されます。

 
 ただし、「合意」がゴールではありません。その「合意」に基づいて、実際に機能分化・機能転換や病床削減(ダウンサイジング)、再編・統合などが進み、各地域の医療ニーズにマッチした医療提供体制が構築されることが重要です。

しかし、調整会議の中には「具体的方針の策定を急ぐあまり、機能転換等を多数決で決定している」事例もあるようです。これでは、「真の合意」とは言えず、その内容が実現されるのか疑問も生じます(実現段階で異論が出て頓挫してしまう可能性もある)。また地域のパワーバランスで「不適切な合意」がなされる可能性もあるかもしれません(関連記事はこちら)。

そこでワーキングでは、「合意」内容について、例えば「調整会議の議論のプロセスは適切であったか」「内容が適切か」などを事後に検証する必要があると判断。現場の意見を踏まえて、「検証のための評価指標・評価軸」を検討していくことになりました。12月21日のワーキングでは、▼山形大学大学院医学研究科医療政策学講座の村上正泰教授(地域医療構想アドバイザー)▼産業医科大学公衆衛生学教室の村松圭司講師(地域医療構想アドバイザー)▼大阪府私立病院協会の生野弘道会長―の3参考人から現場の意見を聴取しました。

3参考人からは、地域医療構想の実現や調整会議の議論活性化、公立病院改革の推進も含めた幅広い意見が出されましたが、注目すべきは「地域の特性を十分に配慮すべき」という点で一致している点です。ワーキングの構成員からも同様の指摘が出ており、今後の重要なキーワードになることでしょう。

 
山形大の村上参考人は、「地域によって▼地理▼歴史▼所属する医師―の状況は区々であり、公表データや厚労省からのデータブック(非公表)だけでなく『地域独自のデータ』に基づいた議論を行うこと。地域の状況を熟知した地元の専門家を活用すること」が重要と強調しています。その際には、地元大学医学部の社会医学・公衆衛生学等の研究者をアドバイザーなどとして招聘し、「医療提供体制の整備」と「医師確保・配置」とを一体的に検討することも有用です。「医師の配置」は「病院の機能」を大きく左右するため、重要な医師供給源となる地元大学医学部との連携が重要となるのです。

また、村上参考人は、地域医療構想を実現するためには「全体最適」の視点が欠かせないとも指摘します。例えば「地域医療構想の実現に向けて、急性期のベッドを回復期・慢性期に転換していくことが必要」とされたとして、「各病院の急性期病床を回復期等に転換していく」手法も考えられますが、「A病院とB病院を再編・統合し、急性期機能に特化したX病院と回復期・慢性期機能を持つY病院とする」という大胆な手法も考えられます(すでに山形県や奈良県をはじめ、再編・統合が進んでいる自治体も少なくない)。

ただし再編・統合に当たっては、非常にセンシティブな議論も必要となるため、「オフィシャルな調整会議」では難しい面もあります。そこで山形県では、山形大学・医師会・病院団体・自治体などで構成される「蔵王協議会」でフランクな議論を行い、「オフィシャルな調整会議」の議論を補完していると言います。再編・統合に限らず、こうした「オフィシャルな調整会議」を補完する会議体の設置を村上参考人は提唱しています。

なお、再編・統合に関連して山形県米沢市では、公立の「米沢市立病院」と民間の「三友堂病院」とが、「地域医療連携推進法人」を設立し、米沢市立病院側が急性期に特化、三友同病院サイドが回復期・慢性期機能を充実させる計画が進んでいることも報告されました。再編・統合には、「合併」だけでなく、「地域医療連携推進法人の設立」という方策もあり、さらに「連携推進法人を設立せず、機能分化を連携して進める」だけでも大きな効果があり、その好事例となりそうです。

 

構想区域の類型化を進め、類型ごとに評価指標を設定してはどうか

 産業医大の村松参考人は、すでに厚労省が公表しているデータをもとにするだけでも「相当な分析が可能」であることを紹介。例えば、厚労省は構想区域(主に2次医療圏)ごとに、個別病院の機能別病床数や流入・流出患者割合、「5疾病5事業および在宅医療」実施状況などを一覧で示しており、ここから「公立・公的病院を中心とした機能分化・連携がどれだけ進んでいるか」を一目で把握するグラフを作成することができます。これを地域の関係者で共有することで、「どこで進捗が遅れているのか」などがより分かりやすくなり、円滑な議論が進むと期待されます。

また村松参考人は、「構想区域」の類型化を行うことを提案しています。例えば、公立・公的病院には「救急医療」機能を持つことが期待されます(もちろん民間も重要な役割を果たしている)。そこで、地域によっては、「人口規模や救急搬送体制などが似通った地域の先進事例」を参考に、救急医療機能の整備などを考えることがあるでしょう。

しかし、類似した地域であっても、さまざまな要素が関係し「実は状況が大きく異なる」ことも少なくないのです。その場合、いかに先進事例とは言え、十分な参考資料とならないこともあります。この点について、厚労省医政局地域医療計画課の担当者は「構想区域の類型化を国で検討しようと考えている」ことを明らかにしています。全国のデータをもとに「A県のa区域と、B県のb区域は、●●機能については同じグループに属するので参考にしてほしい」といった情報を示すイメージです。

地理的には医療圏AとCが近いが、さまざまな要素を考慮すると、実は「AとDが類似している」ことなどが判明する。その場合、「AとD」(水色部分)、「BとG」(薄橙色部分)、「CとF」(緑色部分)、「E」(橙色部分)などと医療圏を類型化し、類型ごとに評価指標を考えていくことが有用である

 
さらに村松参考人は、▼病床機能報告データを核とした構想区域内の医療資源▼DPC・NDBデータを用いた診療実績▼人工配置や地理的情報▼「離接する区域の医療提供体制」などの外部環境(流入・流出などを考える際に極めて重要)▼将来推計人口▼将来患者推計―など、さまざまなデータを活用した「指標」の作成も提唱しています。例えば、「地域の医療職の平均年齢」を見れば、「●●地域では高齢の医師が多く、2025年には相当数の医師がリタイヤする」ことなどが分かるかもしれません。この場合、地域医療構想の実現に向けて、「医師確保」を最重要テーマの1つに掲げなければならない、といった評価等が可能になるでしょう。

 
上記の「類型」毎に指標を定めることも考えられそうです。

 
一方、生野参考人は、「大阪府では、全国に比べて民間病院の比率が大きい」ことを改めて紹介。こうした地域では、「民間の地域医療支援病院等が担う部分」を除いた部分を、公立・公的病院が担う、補う、といった姿勢で、地域医療構想の実現に向けた検討を行っていく必要があると強調しました(関連記事はこちら)。

この点に関連し、小熊豊構成員(全国自治体病院協議会会長)は「都市部など、民間病院と競合する公立・公的病院は高度先進的な医療に特化せよ、との指摘もあるようだ。しかし、高度先進的な医療を支える、いわば『裾野』の医療も併せて提供しなければ病院は成り立たない」と指摘。これには中川俊男構成員(日本医師会副会長)も「いわゆる『裾野』の医療も提供しながら、その中で高度先進的な医療も相当程度担う、というのがあるべき公立・公的病院の姿である」とコメントし、一律「公立・公的病院は高度先進的医療に特化しなければならない」とすることは誤った考えであることを明確にしています(関連記事はこちら)。

なお、中川構成員は「公立・公的病院と民間病院が競合する」場面を明確化する必要があるとも指摘しています。公立・公的病院は「公立・公的でなければ担えない機能への特化」が求められていますが、例えば、ある術式の手術について、地域における民間病院と公立・公的病院とのシェアを見て、「民間病院も十分に実施しており、かつ余力がある」場合には、「公立・公的病院と民間病院とが競合している」とも考えられ、こうしたデータを集積・解析していくべきと中川構成員は提唱しているようです(関連記事はこちら)。

この点、厚労省は中川構成員の指摘・提唱に理解を示したものの、どこに焦点を合わせるべきか(心臓疾患であればどの術式を対象にするのか、など)を検討する必要があるとの考えも示しています。

公立病院改革、首長がネックとなるケースもある

 ところで村上構成員(山形大学大学院教授)は、調整会議の議論の中でも、とくに「公立病院の改革」においては「首長」(市町村長や県知事)の存在がネックになるケースもあると指摘しています。

 例えば調整会議において、医療ニーズ等を踏まえ「●●市立病院はダウンサイジングが必要である」「●●市立病院と▲▲町立病院とを統合し、機能分化を促すべきである」という方針が固まったとしても、首長が次の選挙等を勘案し、この方針をひっくり返すことがあるのです。

 選挙等においては、「我が自治体でも、高度急性期医療を提供するために●●市立病院を改築し、最新の医療機器を整備する」などと公約で打ち出すことがあり、また、それが集票に効果的であったりします。しかし、地域全体、県全体、日本全体にとって、そうした高度急性期医療の確保が適切かどうかは、専門家が集う調整会議でこそ決めるべきでしょう。

 多くの構成員からも、「自分の地元でもそうした事例がある」とのコメントがあり、多くの医療関係者が「将来の医療提供体制のあり方」を真剣に考える中で、「票欲しさ」の首長の判断に忸怩たる思いを持っているようです。中川構成員は冗談交じりに「公立病院改革は首長権限の外におくしかない」などと述べています。

 もっとも小熊構成員は「今どき、そういったことを言い出す首長がいるのだろうか。地域の人口減少(患者減少)を受け、公立病院はダウンサイジングを進めている」とも指摘。現に山形県では、2008年4月に、市立の「旧市立酒田病院」と、県立の「旧日本海病院」が再編統合するなど、地域医療提供体制を真剣に考えている首長も、決して少数派ではないことにも留意が必要です(関連記事はこちら、メディ・ウォッチでは合併の立役者となった日本海総合病院の栗谷義樹院長(当時)から詳しいお話しを伺っています)。

 
ワーキングでは、年明けにも都道府県担当者や公立・公的病院本部からヒアリングを行い、その後、「検証」に向けた論点整理などを議論します。
 
 
 
 

 

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