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気管・気管切開チューブ挿入中の「患者の吸気と呼気の流れ」、十分な理解を―医療機能評価機構

2020.2.17.(月)

気管・気管切開チューブ挿入中、酸素投与や吸入を行うために物品を変更した際に接続を誤り、呼気を妨げてしまった―。

日本医療機能評価機構が2月17日に公表した「医療安全情報 No.159」から、こうした事例が2013年1月1日から2019年12月31日の間に5件報告されていることが分かりました(機構のサイトはこちら)。

気管・気管切開チューブ挿入中に、酸素投与等の接続を誤る事例が散発

日本医療機能評価機構は、全国の医療機関から医療事故やヒヤリ・ハット事例(事故に至る前に防いだものの「ヒヤリとした、ハッとした」事例)の報告を受け(国立病院や特定機能病院等では報告を義務付け)、その内容や背景を詳しく分析したうえで、事故等の再発防止に向けた提言等を定期的に行っています(医療事故情報収集等事業、関連記事はこちら)。

さらに事故事例などの中から、とくに留意すべき事例を毎月ピックアップし、内容を簡潔に整理して「医療安全情報」として公表。医療現場に特段の注意を払うよう強く呼びかけています(最近の情報はこちら(徐放性製剤を粉砕した事例)こちら(立位での浣腸による直腸損傷事例)こちら(鎮静薬の誤調整事例)こちら(小児用ベッドから転落事例)こちら(電子カルテの誤入力)こちら(ガーゼの体内残存2)こちら(ガーゼの体内残存1))。2月17日に公表された「No.159」では「誤った接続による気管・気管切開チューブ挿入中の呼気の妨げ」がテーマとなりました。

ある病院では、患者に気管挿管が施され、研修医が蘇生バッグで換気をしながらMRI検査室に移動しました。診療放射線技師は「MRI室内では蘇生バッグを使用できない」と指摘。看護師は、気管チューブ挿入中の患者へ酸素を投与した経験がなく、▼酸素チューブ → ▼カテーテルマウント → ▼気管チューブ―の順に接続しましたが、「呼気ができない」ことに気付きませんでした。検査開始後、患者は呼気ができず両側緊張性気胸になり胸腔ドレーン挿入に至りました。

機構では、▼気管・気管切開チューブ挿入中の「患者の吸気と呼気の流れ」を理解する(下図参照)▼気管・気管切開チューブに接続する物品を変更する際は、呼気ができるか考えて接続する▼接続後は、呼吸ができていることを胸郭の動きで確認する▼こうした内容について手順を定め、確実に実施できるように教育・研修を行う―ことの重要性を強調しています。

気管・気管切開チューブを挿入中、患者の吸気と呼気の流れを理解しなければならない(医療安全情報159 200217)


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