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在宅要介護者への「新たな複合型サービス」を創設！特養の空床で「認知症を持つ要介護1・2者」を受けてはどうか！―社保審・介護保険部会

2022.11.14.（月）

増加・複雑化する在宅介護ニーズに適切かつ柔軟に対応できるような「新たな複合型サービス」を設けるとともに、既存の機能・役割が類似・重複するサービスについて整理・統合を行ってはどうか―。

「終の棲家」の機能を持つ特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）について、「入所者を原則として要介護3以上とするとの制度改正」「人口減（＝高齢者減）」「介護人材不足」などにより「空床」が目立ってきている。空床の原因を詳細に把握・分析するとともに、「要介護1・2の特例入所の趣旨を明確し、適切な運用を図ってはどうか。その際、「認知症の要介護1・2者」を受けることで、質の高いサービス提供が期待できる―。

11月14日に開催された社会保障審議会・介護保険部会で、こういった議論が行われました。

1 多様化する在宅ニーズに応えるため、新サービスの創設と、既存サービスの整理を
2 要介護3以上への限定や人口減、介護人材不足で「特養の空床」が目立つ
3 公正・中立なケアプラン作成のため「ケアマネ事業所の独立採算」が重要課題

多様化する在宅ニーズに応えるため、新サービスの創設と、既存サービスの整理を

Gem Medで報じているとおり、2024年度から新たな介護保険事業計画（市町村が作成）・介護保険事業支援計画（都道府県）が稼働し、この計画に沿ってサービスの確保・保険料の設定などが行われます。介護保険部会では、市町村・都道府県による計画作成のための基本的な考え方を議論しています。

【第1ラウンド論議の記事】
処遇改善やICT活用等の諸施策が「介護人材の確保・定着」にどれだけ効果を生んでいるのか検証を—社保審・介護保険部会
 介護人材確保、医療介護連携や認知症対策の推進などが介護保険改革の重要な柱と再確認—社保審・介護保険部会
 地域包括ケアシステムの進化・推進に当たって、基盤となる「人材の育成・確保」が最重要課題—社保審・介護保険部会
 2024年度からの第9期介護保険計画に向けた議論開始、人材確保と持続可能性確保が重要論点―社保審・介護保険部会

【第2ラウンド論議の記事】
ケアマネ自己負担導入に際しては、便利屋さん扱いされているケアマネの「業務整理」が必要不可欠—社保審・介護保険部会
 介護人材の確保が今後の最重要検討課題！介護助手は有益だが、成り手確保に苦労する地域もある！—社保審・介護保険部会
 ケアマネ自己負担、軽度者サービスの地域支援事業への移行など「給付と負担の見直し」で賛否両論—社保審・介護保険部会
 認知症初期集中支援チーム、実態把握のうえで「役割、在り方の再検討」を行う時期に来ている—社保審・介護保険部会
 介護ニーズとサービス量の齟齬解消に向け「エリア外の介護サービス利用」を柔軟に認めるなどの工夫をしてはどうか—社保審・介護保険部会

11月14日の会合では、地域包括ケアシステムの深化・推進のうち「介護サービス基盤の整備」に関する具体的な議論を行いました。全国規模で少子高齢化が進展するため「効果的・効率的な介護サービス提供基盤」を整える必要がありますが、少子高齢化の進行スピードやフェイズは地域によって区々です。すでに高齢化がピークを過ぎ、これから「高齢者を含めた全世代で人口が減少していく」地方もあれば、都会では、高齢者人口がますます増加していきます。さらに「高齢者人口は当面増加するが、そう遠くない将来に減少に転じる」という複雑な事情を抱える地域もあります。このため、地域の実情を踏まえた「介護サービスの基盤整備」が極めて重要となってくるのです。

厚生労働省老健局総務課の林俊宏課長は、第1ラウンド論議を踏まえ、「介護サービス基盤の整備」について、例えば次のような論点を提示しました。

（1）長期的な介護ニーズの見通しや必要な介護職員数を踏まえつつ介護保険事業（支援）計画を策定することが重要であり、各自治体に対し既存施設・事業所の今後のあり方も含めた検討を促してはどうか

（2）在宅介護サービスについて、多様な介護ニーズに柔軟に対応できるよう▼既存資源等を活用した複合的な在宅サービスの整備を進める▼特に都市部における居宅要介護者の様々な介護ニーズに柔軟に対応できるよう、複数の在宅サービス（訪問や通所）を組み合わせて提供する複合型サービスの類型などを設ける▼定期巡回・随時対応型訪問介護看護と夜間対応型訪問介護など、機能が類似・重複しているサービスについて将来的な統合・整理を検討する―こととしてはどうか

（3）ケアマネジメントの質向上を目指し、▼カリキュラム見直しを見据えた適切なケアマネジメント手法の更なる普及・定着を図る▼ケアプラン情報の利活用を通じて質の向上を図る▼ケアマネジャーが力を発揮できる環境を整備していく▼ケアマネジャーに関する資格管理手続の簡素化等を進める―こととしてはどうか

（4）在宅医療・介護連携を推進するために、両計画の整合性確保、自治体部局間の情報連携などを進めてはどうか

（5）高齢者リハビリテーションを、どの地域でも適時適切に提供されるよう、介護保険事業（支援）計画での対応も含めて、地域リハビリテーション体制の構築やリハビリテーションに係る取組の充実がに向けた環境整備を進めてはどうか

（6）特別養護老人ホームにおける医療ニーズへの適切な対応のあり方について、配置医師の実態等も踏まえつつ、診療報酬や介護報酬上の取り扱いも含めて検討してはどうか

（7）特別養護老人ホームについて、「入所者を原則として要介護3以上とするとの制度改正」「人口減（＝高齢者減）」「介護人材不足」などにより「空床」が目立ってきている。空床の原因を詳細に把握・分析するとともに、「要支援1・2の特例入所の趣旨を明確し、適切な運用を図ってはどうか

（8）住まいと生活の一体的な支援の方策について、介護分野以外の施策との連携や役割分担のあり方も含めて検討してはどうか

（9）医療と同様に介護情報の利活用推進を進めてはどうか。具体的には介護事業所・施設に財務状況や職種別1人当たり給与などのデータ提出を義務付け、データベース化してはどうか

（10）科学的介護の推進に向けて、▼LIFEデータの現場へのフィードバック推進▼提出データの整理—などを行ってはどうか

（11）介護現場の安全性確保、高齢者虐待の防止などを推進してはどうか

まず注目されるのは（2）の新たな「複合型サービス」です。介護保険制度の中には、すでに「小規模多機能型居宅介護」と「訪問看護」を組み合わせた「看護小規模多機能型居宅介護」（看多機）が設けられています。「通い」「泊り」「訪問」の3機能を併せ持ち、利用者の多様なサービスに対し、馴染みの職員が包括的に対応する「小規模多機能型居宅介護」ですが、医療ニーズへの対応力を強化するために「訪問看護の機能を付加した看多機」が整備されました。今後、どのような「複合型サービス」のニーズがあるのか、地域で対応できる介護資源があるのか、などを分析しながら、新サービスの創設を検討していくことになります。

この方向に「反対する」声はありませんが、▼複合型サービスは、比較的高額な包括報酬が設定されると予想されるが、低所得者への配慮も検討してほしい（花俣ふみ代委員：認知症の人と家族の会常任理事）▼人材確保が難しく、介護保険財政も厳しくなる中では、既存サービスを整理し、新複合サービスに人材・財源を集約化させることなども重要な視点である（河本滋史委員：健康保険組合連合会専務理事）▼全国一律のサービスとするか、地域独自のサービスとするか、実態を把握して慎重に検討していくべき（江澤和彦委員：日本医師会常任理事）—などの注文・提案が出ています。どのような新サービスが検討されるのか注目を集めます。

また、東憲太郎委員（全国老人保健施設協会）や田母神裕美参考人（日本看護協会常任理事、日看協副会長の齋藤訓子委員の代理）は「既存サービスの見直し」を提案します。

東委員は「老人保健施設は、中学校区に1つ、日本全国で約4000施設整備されている。常勤の管理医師、夜間の看護職員、リハビリスタッフを配置するなど、いわば『大規模多機能施設』と言える。さらなる役割強化を考えてはどうか」と提案。

また田母神参考人は、看多機について▼現在の地域密着サービスに加えて、居宅サービスにも位置づける▼登録定員を拡大する▼「通い」と「泊まり」の際に看護サービスも提供している旨を明確にする―といった見直しを行うことで、さらなる整備の促進と利用時のハードル低下を目指してはどうかと訴えました。関連して粟田主一委員（東京都健康長寿医療センター研究所副所長）は「医療・介護ニーズの双方を抱える在宅要介護者に対し、複合的な医療・介護サービスを提供できる看多機が、今後の在宅サービスの標準となるべきである。整備・利用の推進を図ってほしい」と要望しています。

新サービスの創設した場合、報酬や人員基準設定に時間がかかる（早くても2024年度の介護報酬で設定）ため、現場で事業所整備が本格化するのは、それ以降になるでしょう。そこで、既存のサービスを柔軟に提供可能とすることも重要となります。「新サービスの創設」と「既存サービスの見直し」を同時に進めることが有用と言えそうです。

要介護3以上への限定や人口減、介護人材不足で「特養の空床」が目立つ

また、（7）の「要介護1・2の特例入所」も気になります。「空床がある」→「もったいないので軽度者の入所を認める」という方向には、モラルハザードの危険もありますが、「既存サービスを有効利用できる」「質の高いサービスを提供できる」というメリットもあります。

この点について粟田委員は、「今後、85歳以上の認知症を抱えた高齢者が急増する。現在、質が担保されていないサービスを受け、認知症が悪化してしまう高齢者も少なくないが、質の高いサービスが確保されている特養ホームでの対応に期待が集まる」旨をコメント。「特養の空床において、要介護1・2の認知症高齢者を積極的に受け入れ、重度化防止を図る」という取り組みには大きな魅力を感じます。

粟田委員による「認知症高齢者数の将来推計」（介護保険部会　221114）

人口構成や介護ニーズが変化する中では、既存の介護サービスに求められる役割・機能にも変化が生じると考えられ、実態や介護保険財政も踏まえた多角的な検討が進むことに期待が集まります。

公正・中立なケアプラン作成のため「ケアマネ事業所の独立採算」が重要課題

他方、（3）のケアマネジメントの質向上に異論を唱える委員はいません。介護保険の要となるケアマネジメントの質がさらに向上し、重度化防止・自立支援が一層強化されることが望まれます。ただし、「所属事業所から『自事業所サービスを頻回に提供するケアプランを作成せよ』との指示を受け、何のためにケアマネジャー資格を取ったのか疑問を感じている」ケアマネも少なくないようです。このため染川朗委員（UAゼンセン日本介護クラフトユニオン会長）や小林司委員（日本労働組合総連合会総合政策局生活福祉局長）は「ケアマネ事業所が独立採算をとれる仕組み」を整えるよう強く求めました。

一方、橋本康子委員（日本慢性期医療協会会長）は「ケアプラン作成において、利用者・家族の意向に流れすぎているケアマネもいるようだ」と指摘。橋本委員は「例えば、回復期りはびりテーション病棟では『ADLを向上させ、寝たきりを防止し、在宅復帰を目指す』という大きな理念・目標が明確に定めされている。ケアマネジャーにも、改めて理念・目標を整理し、明確化することで、ぶれないケアマネジメント業務が実施可能になるのではないか」とコメントしています。

関連して、津下一代委員（女子栄養大学特任教授）は、こうした柔軟な対応により「地域格差が一層進んでしまう」ことを懸念し、介護サービス提供の「詳細な見える化」が必要と指摘しています。これは（9）の「財務情報の提供、データベース化」にも関連する提案と言えそうです。

なお、介護保険制度について「地域格差」が問題であるかどうかは今一度議論する必要があります。介護保険は、「ある地域では『サービスを十分に整備するが、その分、保険料も高くなる』ことを選択し、別の地域では『保険料を抑えるために、サービス整備もほどほどに抑える』ことを選択するなど、地域ごとに決められる」仕組みとして創設されました（それ故に、地域保険となっている）。この点を振り返ったうえで「地域差を解消すべきか、容認すべきか」を検討していくことが重要でしょう。

次回会合では、「地域包括ケアシステムの深化・推進」のうち、▼地域共生社会の実現（総合事業の多様なサービスの推進、認知症施策の推進、地域包括支援センターの体制整備など）▼保険者機能の強化（インセンティブ交付金の在り方、要介護認定の在り方など）—を議題に11月24日に開催される見込みです。

その後、再度「給付と負担の見直し」論議を行い（11月28日予定）、12月から「意見取りまとめ」論議に入ります。