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ケアマネ自己負担導入に際しては、便利屋さん扱いされているケアマネの「業務整理」が必要不可欠—社保審・介護保険部会

2022.11.2.（水）

少子高齢化が進む中で「介護保険財政の脆弱化」が深刻化するため、例えば「ケアマネジメント（居宅介護支援）にも利用者負担を導入すべきか」「要介護1・2者の生活援助サービスなどは、介護保険給付から市町村の総合事業へ移管すべき」という「給付と負担」の議論が、10月31日に開催された社会保障審議会・介護保険部会で行われました。

いずれの論点についても賛否両論がありますが、ケアマネ利用者負担や要介護1・2者のサービス移行には、サービス提供者を代表する委員から強い反対が出ています。

またケアマネ利用者負担の導入に当たっては、「便利屋さん扱いされているケアマネの業務がさらに増加する可能性があり、『保険内の業務』と『保険外の業務』との切り分けをしっかりすることが前提となる」との指摘も出ています。ケアマネジャーの業務実態（ケアマネジメントだけでなく、さまざまな利用者要望に応えている）を把握したうえでの検討が求められそうです。

要支援者の総合事業への移行の効果検証が必要、多様なサービスの整備も不十分

Gem Medで報じているとおり、2024年度から新たな介護保険事業計画（市町村が作成）・介護保険事業支援計画（都道府県）が稼働します。この計画に沿ってサービスの確保・保険料の設定などを行います。介護保険部会では、市町村・都道府県による計画作成のための基本的な考え方を議論しています。

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【第2ラウンド論議の記事】
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10月31日の会合では、岸田文雄内閣総理大臣が議長を務める「全世代型社会保障構築会議」の意見も踏まえ、「給付と負担の見直し」論議を行いました。

ついに今年度（2022年度）から団塊世代が75歳以上の後期高齢者となりはじめ、2025年度には全員が後期高齢者となります。その後も高齢者割合は維持されるため、今後「介護ニーズが急増」していきます。一方、支え手となる現役世代は2025年度から急速に減少していく（少子化の進行）ため、介護保険財政が極めて脆弱になることから、「介護保険で賄うサービスの範囲」（給付）と「国民の負担」とのバランスをどう確保していくかが非常に重要なテーマとなるのです。厚生労働省老健局総務課の林俊宏課長から次の7つの論点が提示されました。

（1）被保険者範囲・受給権者範囲
→「40歳以上」となっている被保険者の年齢を引き下げるべきか？「65歳以上、特定疾病の40歳以上」となっている受給者の年齢を引き上げるべきか？現在の「高齢者の介護保険」を維持すべきか？「全年齢対象の普遍的な制度」に切り替えるべきか？

（2）補足給付に関する給付の在り方
→「低所得の施設入所者に対する居住費・食費」の負担軽減を行う補足給付について、在宅要介護者との公平性をどう考えるか？「所得は少ないが、資産を持つ高齢者」の取り扱いをどう考えていくか？

（3）多床室の室料負担
→老健施設・介護医療院において室料負担（終の棲家である特別養護老人ホームでは利用者負担）を求めていくべきか？

（4）ケアマネジメントに関する給付の在り方
→現在「自己負担なし」となっている、ケアマネジメントについて他サービスと同様に利用者負担を求めるべきか？

（5）軽度者への生活援助サービス等に関する給付の在り方
→要支援者と同様に、要介護1・2の軽度者の生活援助サービス等を市町村の総合事業に移管していくべきか？

（6）「現役並み所得」「一定以上所得」の判断基準
→2割負担（一定所得以上）・3割負担（現役並み所得）の対象を、医療保険の仕組みも踏まえて拡大すべきか？

（7）高所得者の１号保険料の負担の在り方
→65歳以上の1号被保険者の中でも、より高所得の人には「より多くの保険料」負担をお願いすべきか？

まず（1）の被保険者・受給者範囲については、「年齢・要介護の理由を問わず介護保険サービスを受けられる仕組みを目指すべき」（染川朗委員：UAゼンセン日本介護クラフトユニオン会長ら）といった「普遍的な制度」を目指す考え方と、「40歳未満の出産・子育てを控える世代への負担増は認められない」（河本滋史委員：健康保険組合連合会専務理事ら）といった「高齢者の介護保険」維持を訴える考え方とで大きな相違があります。介護保険創設時に、長い時間をかけて、多くの関係者を巻き込んで議論してきた経緯を踏まえると、現時点で「普遍的な制度」への見直しを行うことは難しいかもしれません。また、河本委員らから「現役世代の負担軽減のために、受給者年齢の引き上げを考えるべき」との指摘も出ています。

また（2）の補足給付に関しては、「低所得者の入所が阻害されないように慎重な検討が必要である」（小林司委員：日本労働組合総連合会総合政策局生活福祉局長ら）との意見がある一方で、上述のように「在宅要介護者では居住費・食費への支援がない」点を踏まえた見直し（廃止・縮小）を求める声も出ています。また、（6）や（7）とも関連しますが「所得（現金収入など）は少ないが、多くの資産（土地、家屋、預貯金、有価証券など）を保有している者」を、単純に「低所得者」と考えて良いのかという議論もあります。▼資産は簡単に現金化できない▼資産を詳細に補足することが難しい（将来的にはマイナンバーで把握）—といった問題もあり、今後も難しい議論が続きそうです。また江澤和彦委員（日本医師会常任理事）は「2020年度の見直し（比較的所得の高い世帯における負担増）の効果・影響を詳しく分析することが先である」と要望しています。

補足給付の概要（介護保険部会1　221031）

一方、（3）の「多床室の室料負担」については、「介護医療院は医療提供を行う施設、老健施設は在宅復帰を目指す施設であり、特養ホームとは特性が異なる。室料負担は馴染まない」（江澤委員、東憲太郎委員：全国老人保健施設協会会長ら）との意見が出ている一方で、「在宅要介護者（要介護者への家賃補助などはない）との公平性確保、介護保険財政の健全化の観点から、相応の負担を求めるべき」（岡良廣委員：日本商工会議所社会保障専門委員会委員ら）という意見もあります。

他方、（4）のケアマネ利用者負担については、「介護保険制度創設時には『新たな仕組み』であったケアマネジメントも、制度創設から20年以上が経過し国民の間に浸透している」（河本委員ら）として導入を求める意見もありますが、多くのサービス提供サイド委員は、▼介護保険の入口（ケアマネジメント）で自己負担があれば利用を躊躇しかねない▼介護保険創設前の措置制度では行政がケアマネジメントを行っており、無料が基本となる▼利用者負担の導入で、利用者の意向に沿ったケアプラン作成が強く求められ、またケアマネを介さないセルフプランが増加することも考えれ、「自立支援・重度化防止」が阻害されかねない—といった点を掲げてに強く「反対」の声を上げています。多くの介護サービス提供団体が、菊池馨実部会長（早稲田大学理事・法学学術院教授）に宛てて「居宅介護支援費、介護予防支援費における現行給付の維持継続について（要望）」を提出しています。

また野口晴子部会長代理（早稲田大学政治経済学術院教授）は、「現在でもケアマネジャーには、極めて幅広い業務を担っている。利用者負担が導入されれば、さらに利用者から多くの要望がだされると想定され、ケアマネ負担がさらに過重になると予想される。自己負担導入においては、ケアマネの業務について『保険内の業務』（保険給付＋自己負担）と『保険外の業務』（全額自己負担）との切り分けを明確に行わなければならない」との考えを示しました。要介護者の家族は「何かあればケアマネさんに電話して対応してもらう」と安易に考え、ケアマネサイドも「この要望にできるだけ応えてあげよう」と考えて行動しており、結果「便利屋さん」的な扱いを受けるケースが少なくありません。利用者負担が入れば「利用料を払っているのだから、あれも、これもケアマネさんに頼もう」と考える困った利用者・家族が出てくることは想像に難くありません。「ケアマネ業務の実態」を詳しく把握・分析していくことが極めて重要でしょう。

ケアマネが行っている周辺業務など（介護保険部会3　221031）

さらに（5）については「地域ごとに、多様なサービスの活用が可能となる総合事業への意向が必要である」（河本委員、岡委員ら）との声がある一方で、▼要支援者サービスの総合事業へに移行について、その効果・影響が十分に検証されていない中で、要介護1・2サービスの移行検討は時期尚早である▼地域では「多様なサービス」の整備が進んでいない、まずサービス提供基盤整備を進めるべき▼要介護1・2の中には認知症高齢者も多く、専門的なサービスを受けられなくなれば重度化は必須である—と指摘し、「反対」する声が多数出ています。

林総務課長は、▼6－7割の市町村で多様なサービス（従前相当サービス以外のサービス、サービスA－D）が実施されている▼訪問型サービス・通所型サービス実施事業所の2－3割が多様なサービス（訪問型ではサービスA－Ｄ、通所型ではサービスA－C）を実施している—とのデータを示していますが、多くの委員は「多様なサービスの提供体制は不十分である」「移行が、要支援者の状態にどういう影響を及ぼしたのか（状態が悪化していないか？自立支援・重度化防止が進んでいるか？）の検証がなされていない」と考えているようです。なお、多くの介護サービス提供団体が、厚労省老健局の大西証史局長に宛てて「軽度者への生活援助サービス等に関する在り方について（要望）」を提出し、「要介護度1・２への訪問介護、通所介護を総合事業に移行する見直しに反対である」旨の考えを強く示しています。

2020年度における総合事業の「多様なサービス」実施状況（介護保険部会7　221031）

また（6）（7）は、より所得の高い高齢者には「より多くの保険料、より多くの自己負担」をお願いできないかという論点です。上述のように「所得だけでなく資産も勘案すべきだが、資産の補足などが難しい」という問題がありますが、「経済能力に応じた負担を求める」点には多くの委員が一定の理解を示しました。ただし「高齢者の生活実態をきちんと把握し、影響を見極めためのデータ提示をしてほしい」「経済能力が高くとも、青天井の負担を求めるべきではない」という要望が出ています。