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介護医療院入所者の「実態」踏まえた介護報酬を、介護医療院は「医療が必要な重度要介護者」の最後の砦—日慢協・橋本会長他

2024.10.15.（火）

例えば、要介護1の在宅生活を送る高齢者が、救急搬送されて急性期病院に入院し、そこでの治療を終えて介護医療院に入所した場合に、実際の要介護度は悪化・重度化（要介護1→要介護4・5）しているが、変更申請が間に合わず、「要介護1のままで介護医療院の介護報酬を算定している」状況がある。これらの改善方策が必要である—。

また、介護医療院の入所者には「改善が見込める者」と「改善が困難な者」がおられ、前者は「要介護度改善のアウトカムを評価する」、後者は「介護資源投入量で評価する」という具合に介護報酬体系を見直していく必要がある—。

日本慢性期医療協会が10月10日に定例記者会見を開き、橋本康子会長がこうした提言を行いました。

10月10日の定例記者会見に臨んだ、日本慢性期医療協会の橋本康子会長

また同日の会見では、日本介護医療院協会の鈴木龍太会長から、介護医療院が「医療・介護の双方のサービスを提供できる施設」であり、「医療が必要な介護難民の最期の砦」（介護施設にも病院にも入れない要介護高齢者の居場所）として極めて重要な機能を果たしていることも強調されています。

10月10日の定例記者会見に臨んだ、日本介護医療院協会の鈴木龍太会長

1 要介護度の変更申請が間に合わない場合の対応など、介護報酬の体系見直し検討を
2 介護医療院は「介護施設にも病院にも入ることができない方々の最後の砦」機能を持つ

要介護度の変更申請が間に合わない場合の対応など、介護報酬の体系見直し検討を

現在の介護報酬は、主に「要介護度が重くなるにつれて高い単位数を設定する」構造になっています。重度者では、より多くの介護サービスが必要となり、それを賄うためです。

ただし、この報酬構造では「質の高い介護サービスを提供し、要介護度が改善すると報酬が下がってしまう」（介護事業所・施設側では収益が減る、利用者・家族側では利用可能なサービス量が減る）ことにもつながりかねません。

また、要介護度の変更申請には一定の時間がかかる（変更申請を行う→認定調査を受ける→審査会で審査を行うなど諸々の手続きが必要となる）ことから、「実際の利用者の状態」と「介護報酬算定上の要介護度」にギャップ・ラグが生じるケースがままあります。

例えば後者のケース（要介護1の自宅療養者→急性期病院→介護医療院）が生じてる証拠の1つとして、橋本会長は▼医療法⼈社団和恵会介護医療院湖東病院（169床、静岡県浜松市）において、2020年4月から本年（2024年）3月の4年度にわたり、退所死亡時の要介護度と⼊所期間との関連を見ると、入所から30日以内の死亡退所は要介護1では84.2％、要介護2では76.7％、要介護3では36.2％、要介護4では17.0％、要介護5では12.5％と逆相関している▼入所から30日以内に死亡退所した者の8割は口から食事を摂れず、6割近くが極度にやせていた—ことなどを紹介しました。

実際と算定時とでの要介護度のミスマッチ1

実際と算定時とでの要介護度のミスマッチ2

軽度者であるはずの要介護1の8割超が入所から1か月以内に死亡退所していること、逆に最重度者である要介護5では1か月以内の死亡退所が1割強に過ぎないことなどを見れば、「実際の利用者の状態」と「介護報酬算定上の要介護度」に相当のギャップ・ラグがあることが伺えます。

橋本会長は、こうした事態を改善するために▼療養病床の医療区分などを用いて「リアルタイムの利⽤者・入所者評価」を行う▼「看取り実績」などにおうじた施設評価を行う▼実際のケア量による加算評価を行う—などの対応を介護報酬で行うことを提案しています。本来であれば「要介護度の変更」手続きを行うべきでしょうが、時間的余裕がない場合の次善の策を講じることも非常に重要でしょう。

また「要介護度の改善→報酬の低下」という問題に対応するためには、▼「改善が見込める者」は「要介護度改善のアウトカムを評価する」▼「改善が困難な者」は「介護資源投入量で評価する」—という介護報酬体系の見直しを行うことも改めて提言しています（関連記事はこちら）。

介護報酬の区分けを検討すべき

2018年度の介護報酬改定で、要介護度の改善アウトカムを評価する【ADL維持等加算】が新設され、2021年度改定で大幅拡充が行われました。橋本会長は、この考え方を介護報酬全体に組み込むことが重要と強調しています。

介護医療院は「介護施設にも病院にも入ることができない方々の最後の砦」機能を持つ

また、同日の定例記者会見では日本介護医療院の鈴木会長から介護医療院の現状に関する報告が行われ、そこから例えば次のような点が明らかになりました。

▽2024年4月1日時点で926施設・53183床
→従前の「機能強化型介護療養」並みの人員配置が求められるI型：3万7568床（全体の70.6％）
→「転換老健」並みの人員配置で良いII型：1万5615床（同29.4％）

介護医療院の整備状況（24.4.1時点）

▽介護医療院の転換元を見ると、直近では「新設」「従来型老健施設」の急増が目立っている

従来型老健からの転換、新設での介護医療院が増えている

▽現在、苦労している点としては「看護職員の確保」「介護職員の確保」「身体拘束・抑制ゼロ」である

▽ルーティンとなっている一般的医療行為（末梢点滴治療、インスリン投与、褥瘡治療、酸素投与、経管栄養投与、持続モニター、膀胱カテーテル管理、単純レントゲン撮影）のほかに、▼末期がん患者の受け入れ、抗がん剤投与▼中心静脈ラインによる栄養管理▼気管切開のケア▼麻薬による疼痛ケア▼CT／MRI撮影—など、多くの医療行為を相当程度実施している

介護医療院における医療処置の状況

▽介護医療院開設で良かったこととして、「収益増」「助成金確保」などもあるが、最も多い回答は「介護施設にも病院にも入ることができない方々の最後の砦となっている」点があげられる

介護医療院は「医療が必要な要介護高齢者の最後の砦」として重要な機能果たす

介護医療院開設で収益増が半数程度、単独黒字も相当程度

介護施設では「医療提供力が必ずしも十分ではない」ことから、医療処置を日常的に必要とする要介護高齢者の受け入れに二の足を踏んでしまうケースがままあります。また、介護報酬（基本報酬）には「日常的な医療行為の費用」が包括評価されており、特殊な医療行為以外の医療処置を行っても、その費用を別途請求することはできず、経営的にも不利になることも挙げられています。

一方、病院では「軽度者の入院」に二の足を踏む状況があります。例えば医療療養1では施設基準において「医療区分2・3の患者が8割以上」、医療療養2では同じく「5割以上」であることが求められており、「一定の医療処置は必要であるが、医療区分1の患者」は医療療養に入所しにくい状況です（他の急性期病床、回復期病床にはさらに入所しにくい）。

このため「それほど重症ではないが、一定程度の医療処置を日常的に必要とする要介護高齢者」が、病院にも入院できず、介護施設にも入所できないという事態が地域で生じていると指摘されます。

今般の調査では介護医療院が、こうした「一定程度の医療処置を日常的に必要とする要介護高齢者」の最後の砦となっている状況が確認されています。

ただし鈴木会長は「麻薬、抗がん剤など特殊な医療行為を除き、多くの日常的な医療処置が介護報酬に包括評価されている」状況に疑問を投げかけています。一定の時期に、介護医療院で実施されている医療行為の実態を詳細に把握し、「現在の報酬で賄えているか」などをしっかり検証することも重要になってきそうです。