Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in posts
Search in pages
診療報酬改定セミナー2024 2024年度版ぽんすけリリース

ADL改善などが見込める者を抽出して集中的なリハビリを実施、要介護度改善の成果を介護報酬で手厚く評価せよ—日慢協・橋本会長

2023.7.24.(月)

介護保険・介護報酬にもアウトカム評価の本格導入が必要である。もっとも、高齢者の多様性に鑑み、▼ADL改善等が見込める者▼ADL改善などが見込めない者—にグループ分けし、前者には集中的にリハビリ等を実施し、要介護度改善の効果を加算等で評価する、後者は現行どおりの要介護度に応じた報酬とすることが重要であろう—。

なお、集中的にリハビリ等を実施するためには多くの人手が必要となるため、アウトカム評価の対象者は、当初は「1施設・事業所当たり数人」からスタートすることが現実的ではないか—。

日本慢性期医療協会の橋本康子会長が7月20日に定例記者会見を行い、こうした提案を行いました。

7月20日の定例記者会見に臨んだ、日本慢性期医療協会の橋本康子会長

現行のADL維持等加算、評価が低すぎ、モチベーション維持につながっていない

日慢協ではかねてから「寝たきり防止のために、身体機能が落ち切るまえに適切なリハビリ・栄養管理を行う」ことが極めて重要であると提唱しています。

2025年度から40年度にかけて、急速に現役世代人口が減少し、「医療・介護職員の確保」が極めて難しくなっていきます。そうした中では「要介護高齢者、とりわけ寝たきりの要介護高齢者を減らす」ことが極めて重要となり、橋本会長は「1%、つまり100人に1人、寝たきりを防止できれば、現在の介護職員数で将来の医療・介護ニーズを賄うことができる計算となる。『100人に2人、3人』と寝たきり防止人数を増やしていけば、減少していく現役世代人口でも、将来の医療・介護ニーズを十分に賄うことができ、将来に光が見えてくる」と訴えています。

寝たきり高齢者を1%減らせば、今の介護提供体制でも対応可能である(日慢協1 230720)



また、寝たきり防止のための方策として、これまでに▼急性期段階で適切なリハビリ・介護を行う個室設置の柔軟化によりADL改善→寝たきり防止を図る十分な栄養補給により、寝たきりからの改善、リハビリ効果の上昇を目指す退院・退所直後の「訪問リハビリ」を積極的に行う—ことなどをこれまでに提言。

さらに7月20日の定例記者会見では「介護分野においてアウトカム評価の組み合わせを導入する」ことを提言しました。

介護報酬の基本構造は「要介護度が高いほど、高い報酬を設定する」というものです。このためリハビリなどを積極的に行い「要介護度が軽くなる(改善する)と、介護報酬が下がってしまう」ことになり、「要介護度改善に向けたモチベーションが高まりにくい」と指摘されます。

この点は従前から問題視されており、2018年度の介護報酬改定で「ADL維持等加算」が新設され、2021年度の前回改定で大幅拡充が行われましたが、それでもベースとなる加算Iで1か30単位(1年間で3600円)、ADL改善効果が高い場合の加算IIで同じく60単位(同じく7200円)にとどまっています。橋本会長は「要介護度改善には、多くのマンパワー投入(リハビリスタッフ、リハビリ医など)が必要であり、現在のADL維持等加算ではインセンティブとして不十分である」と指摘しています。

ADL維持等加算の概要(2021年度介護報酬改定)



そこで橋本会長は、介護保険にも「アウトカム評価、つまりADL改善などの効果を報酬で評価する仕組みを本格導入する」ことを提案。ただし、介護保険を利用する要介護・要支援者では「高齢でありリハビリなどの改善効果が出にくい」「複数疾患を併発しているケースも少なくない」「家族介護者の有無で大きく状況が異なる」などの特性があり、一律に「ADL改善度合いをベースにした報酬体系とする」ことは困難かつ危険です(ADL改善効果が現れやすい者のみを受け入れ、そうでない者を忌避するクリームスキミングが生じてしまう)。

このため、(1)「ADL改善などの効果が見込める者」にはアウトカムを組みわせた評価とする(2)「ADL改善などの効果が見込めない者」には、現行の要介護状態に応じた評価とする—との組み合わせが重要と橋本会長は指摘します。

まず、介護施設の入所時やサービス利用開始時などに「複数人の専門家(老年医療に携わる医師、経験を積んだリハビリ専門職など)が、ADL改善などが見込めるか否かをアセスメント」し、上記(1)(2)にグループ分けすることになります。

回復可能な要介護者を抽出し、ADL改善度合いを評価する仕組みの組み合わせを提案(日慢協5 230720)



その際、「恣意的なグループ分けにならないよう、一定の基準を設ける必要がある」「(2)グループの高齢者が『見捨てられた』と感じないような配慮をしなければならない」「高齢者の状態は大きく変化し、『ADL改善等が見込める』と予想された人が傷病を発症してしまったり、逆に『ADL改善等が見込めない』と予想された人が、意外にも回復することなどを考慮しなければならない」といった留意点があります。橋本会長は「日頃からケアをしている人の感覚も極めて重要である」と指摘しており、例えば「アセスメントは一度きりでなく、経時的に複数回実施する」「専門家だけでなく、平素からケアを行うスタッフの意見も十分に参考にする」ことなどが重要でしょう。

また、(1)に該当する者について、日本作業療法士協会の調査では「老人保健施設において、1年以内に自立が見込める者が1-2割程度いる」ことが、介護レセプトの分析では「要介護4・5でも8―9%が改善し、ごくわずかであるが要支援にまで回復する者がいる」ことなどが明らかになっていますが、橋本会長は「ADL改善等のためには、リハビリ専門職や介護スタッフなどの多くの人手がいる。まずADL改善などが強く見込まれる『数人』に対して集中的な介護資源投入を行い、実績を上げるところから始めるべきである」とも提案しました。例えば50人の入所者がいる施設では、「(1)20人(2)30人などとグループ分け」するのではなく、「(1)1-2人(2)48-49人」という形でスタートするイメージです。

回復可能な要介護者がいる(日慢協2 230720)

要介護4・5の重度者でも回復するケースがあり、その割合を増やしていくことが重要である(日慢協3 230720)

要介護5から要支援にまで回復するケースもある(日慢協4 230720)



そこでADL改善などの成果が得られれば、スタッフのモチベーションが上がり、(1)の対象者を「3人、4人・・」と増やしてく余地が生まれます。このように「要介護度の改善、寝たきり防止」が日本全国で進めば、介護人材不足という深刻な問題にも対処が可能になってくると期待されます。



ところで、現在の介護報酬体系では、リハビリ等を積極的に行い要介護度が改善すると介護報酬が下がってしまいます。例えば、通所リハビリ(通常規模型)では、1-2時間のリハについては▼要介護5:487単位▼要介護4:455単位▼要介護3:426単位▼要介護2:395単位▼要介護1:366単位—、同じく7-8時間のリハについて▼要介護5:1369単位▼要介護4:1206単位▼要介護3:1039単位▼要介護2:897単位▼要介護1:757単位—となっています。

通所リハビリの報酬概要



橋本会長は、「要介護度が改善された場合、『報酬が下がる部分』を原資として、加算等で十分にADL改善効果などを評価する」ことを強く求めています。



診療報酬改定セミナー2024MW_GHC_logo

【関連記事】

寝たきり患者を1%減らせば医療・介護の人手不足をカバーできる、急性期病棟での介護配置など実現せよ—日慢協・橋本会長
退院・退所から3か月間、通院困難者に限定せず「在宅生活の維持を目的とした集中型の訪問リハビリ」を可能とせよ—日慢協・橋本会長
寝たきり防止のため、急性期病棟等に「リハビリ視点での介護を行える介護福祉士」等を配置し、評価せよ—日慢協・橋本会長
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換

現在の病院食は「リハビリでのカロリー消費」など考慮せず!入院時食事療養費引き上げで適切な食事提供可能とせよ—日慢協・橋本会長
院内感染の拡大防止・療養環境向上のため「病院病床の個室化」を加算と規制緩和で推進せよ—日慢協・橋本会長
療養病棟評価する医療区分に「治療効果が報酬に反映されない」等の問題、報酬体系の改善・抜本改革を—日慢協・橋本会長、矢野副会長
回復期リハ入院料にリハビリ料を包括する際には、患者の疾患・状態や資源投入量など踏まえたきめ細やかな対応を—日慢協・橋本会長(2)
医療費・介護費の膨張抑えるためにも、「急性期病院での寝たきり」防止策に力点を置くべき—日慢協・橋本会長(1)
介護医療院に入所する前の急性期段階、要介護認定段階での「ACP」推進が重要である—日慢協・橋本会長、介護医療院協会・鈴木会長
医療の質向上のため、介護職のプライド確保のため、医療において「基準介護」「基準リハビリ」を制度化せよ—日慢協・橋本会長
「総合診療医」の育成進め、高齢患者の機能が落ち切る前の全身管理・リハビリにより「寝たきり防止」目指せ—日慢協・橋本会長
日慢協の新会長に橋本康子氏を選出!武久名誉会長「急性期病院は600病院程度に絞られ、それ以外は地域多機能病院に」
療養病床持つ病院、地ケア・回リハ病棟併設や2次救急指定うけ地域ニーズに応えられる多機能化を―日慢協・武久会長
要介護者の増加を抑えるため「急性期病院の介護力強化」が必要かつ喫緊の課題―日慢協・武久会長
コロナ感染高齢者、栄養・水分補給含めた総合的管理に慣れた回復期・慢性期病院への早期転院を―日慢協・武久会長
療養の地ケア病棟でも軽度救急患者を積極的に受け入れ、自治体も積極的に救急指定してほしい―日慢協・武久会長
誤嚥性肺炎等の救急搬送は「慢性期多機能病院」が受けよ、「看護補助者」の呼称は廃止せよ―日慢協・武久会長
看護必要度は廃止し「急性期から慢性期までの共通入院評価指標」、基準介護・基準リハの設定を―日慢協・武久会長
療養病床は今や「長期入院が必要な重症患者の治療病床」、介護施設と同列の扱いは見直しを―日慢協・武久会長
療養病棟でも「看護必要度」を導入すべき、介護医療院の多くが「スタッフの確保」に苦労―日慢協・武久会長、介護医療院協会・鈴木会長
療養病棟の死亡退院率の高さは患者状態から見て必然、逆に半数は「軽快退院」している点の評価を―日慢協、武久会長・池端副会長
リハビリの包括評価、疾患別リハビリ料の点数差解消など進めよ―日慢協・武久会長、橋本副会長
回リハ病棟におけるリハビリの効果測定、「FIM利得」から「BI利得」への切り替えを―日慢協・武久会長
コロナ宿泊療養施設での医療提供容認、急性期病院・後方病院・自治体の3者連携を強化せよ―日慢協
多臓器病変患者に適切な医療を行うため、医師臨床研修・新専門医研修を再編し「総合診療医」養成を―日慢協・武久会長
コロナ感染症の急性期段階から適切な栄養・水分管理を、データ提出拡大で介護保険は大きく様変わり―日慢協・武久会長

介護報酬でも「コロナ患者の診療」評価を行い、医療機関による介護施設への感染防止策支援の充実を―日慢協・武久会長
新型コロナの退院基準を満たした患者は早急に後方病床に転院を、療養病床でもコロナ患者を積極的に受け入れる—日慢協・武久会長
新型コロナ患者に対応する「一般病棟以外の病棟」にも何らかの支援を―日慢協・武久会長
介護医療院の大多数が「開設してよかった」、早期に介護医療院へ転換せよ―日慢協・武久会長、介護医療院協会・鈴木会長
特定行為研修を修了した看護師、在宅医療や介護の場でこそ力を十二分に発揮できる―日慢協・武久会長
2022年度診療報酬改定に向け「回復期リハビリ病棟」のリハビリについて包括評価を検討せよ―日慢協・武久会長
日慢協が武久会長を再任、2022年度診療報酬改定で「慢性期DPC」や「急性期病棟での介護・リハ職配置」など目指す
2020年度診療報酬改定、「中途半端な自称急性期病院」は急性期1から滑り落ちていく―日慢協・武久会長
急性期病棟にもリハビリ専門職を配置し、ADL改善効果を正面から評価せよ―日慢協・武久会長
看護必要度「A1・B3」継続し、高度急性期から慢性期まで「重症患者の受け入れ評価」の整合性確保を―日慢協・武久会長
老健施設の「在宅復帰率向上」と「稼働率向上」とをどう実現するか、好事例を分析―日慢協
急性期病棟へ介護福祉士配置し、排泄自立支援等で「寝たきり・要介護状態」防止せよ―日慢協・武久会長
看護師は「高度な看護業務」に特化し、病院病棟の介護業務は介護福祉士に移管せよ―日慢協・武久会長
介護医療院への転換手続き簡素化、移行定着支援加算の算定可能期間延長を―日慢協・武久会長
終末期医療、総合診療と介護を一体提供できる慢性期病棟、介護医療院、在宅医療が担うべき―日慢協・武久会長
病床稼働率の著しく低い病院、国の補助でダウンサイジングや機能転換を促進せよ―日慢協、武久会長・池端副会長
医療保険リハビリを受けるため「要介護等認定を辞退する」高齢者が現れないか危惧―日慢協、武久会長・橋本副会長
25対1の医療療養、介護医療院よりも「20対1医療療養」への転換望む―日慢協・武久会長
介護医療院の整備に向け「小規模介護保険者の集約化」や「移行定着支援加算の期限延長」などが必要―日慢協・武久会長
療養病棟の3割は看護必要度30%以上、2024年度同時改定に向け「一般・療養病棟の統合」を―日慢協・武久会長
病院建物は「社会的資源」、建築等の消費税は8%の軽減税率とせよ―日慢協・武久会長
4.3平米の一般病床、2024年度までに「廃止」または「大幅な減算」となろう―日慢協・武久会長
「看護師の特定行為」実施の拡大に向けて、日看協に全面協力―日慢協・武久会長
地域包括ケア病棟の在宅復帰先から老健施設を除外、ベッド稼働率が如実に悪化―日慢協・武久会長
「特定行為研修を修了した看護師」のスキルアップ・地位向上に向けた協会を設立―日慢協・武久会長
日慢協が武久会長を再任、「高度慢性期医療」の提供を目指す
医療療養から介護医療院へ転換進めるため、介護保険も「都道府県化を保険者」とせよ―日慢協・武久会長
一般病棟の長期入院患者、療養病棟入院基本料でなく「特別入院基本料」を算定せよ―日慢協・武久会長
25対1医療療養の5割超が20対1医療療養へ、介護療養の5割弱が介護医療院Iの1へ―日慢協調査

慢性期病院、介護療養から新類型への転換やリハ機能充実で大幅収益改善も―日慢協・武久会長

回復期リハ病棟1の「実績指数37」要件、摂食や排泄リハ推進のメッセージ―日慢協・武久会長
回復期リハ病棟のリハ専門職を急性期病棟に派遣し、早期リハを目指せ―日慢協・武久会長
療養病棟の死亡退院率を「半減させよ」―日慢協・武久会長
療養病床の入院患者に居住費相当の自己負担を求めるのは「理由なき差別」―日慢協・武久会長
一般・療養の区分を廃止し、連続的な診療報酬上の評価を―日慢協・武久会長
特養ホームでの適切な医療提供や、医療機関からの訪問看護の評価充実を―日慢協
人工呼吸器装着患者などに高度な慢性期医療を担う「慢性期治療病棟」を2018年度改定で創設せよ—日慢協
病棟看護師の大半は薬剤師などの病棟配置に期待、入院基本料での評価が必要—日慢協・武久会長
薬剤師など多職種の病棟配置、看護師と併せて入院基本料の中で評価せよ―日慢協・武久会長
急性期病院における栄養・水分補給の充実で、回復期・慢性期の入院期間短縮を—日慢協・武久会長
2018年度の同時改定でリハビリ革命を、急性期早期リハは報酬を2倍に引き上げよ―日慢協・武久会長
軽度な後期高齢入院患者は療養病棟などへ転院し、年間3兆円超の医療費縮減を行うべき―日慢協・武久会長
介護療養からの新たな転換先、現在の介護療養よりも収益性は向上する可能性―日慢協試算
リハビリ能力の低い急性期病院、入院から20日までに後方病院に患者を送るべき―日慢協・武久会長

削減する病床を、特定看護師を施設長とする「病院内施設」へ転換せよ―日慢協の武久会長