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診療報酬改定のベースとなる医療経済実態調査、回答率向上に向け「将来は調査協力を義務化せよ」との声も―中医協

2022.11.16.（水）

2024年度の次期診療報酬改定のベースとなる「医療経済実態調査」について、例えば「回答率・数の向上に向けた抽出率の引き上げ」「急騰が指摘される給食費や光熱水費の詳細な状況把握」などの改善を行う―。

11月16日に開催された中央社会保険医療協議会・調査実施小委員会において、このような方向が概ね固められました。今後、具体的な調査票案をもとに議論し、2024年度の次期診療報酬改定に備えます。

また、同日の中医協総会・診療報酬改定結果検証部会では「2022年度診療報酬改定の結果検証」を行うため、▼在宅医療、在宅歯科医療、在宅訪問薬剤管理、訪問看護の実施状況▼精神医療等の実施状況▼リフィル処方箋の実施状況▼後発医薬品の使用促進策の影響および実施状況▼明細書無償発行に関する実施状況—に関する調査票を了承しました。12月に調査実施、年明け3月（2023年3月）に結果報告を行い、2024年度の次期改定に向けた議論の基礎資料となります（厚労省サイトはこちら）。

なお、同日には「来年度（2023年度）の中間年薬価改定」に向けた議論も行われており、別稿で報じます。

給食費・光熱水費の実態に基づく改定論議に注目が集まるが、支払側委員は早くも牽制

保険医療機関等では、収入の大部分を診療報酬が占めます。このため2年に1度行われる診療報酬改定では「医療機関等の経営状況」も重要な検討要素の1つとなります。医療機関経営が悪化していれば「診療報酬の引き上げを行い、経営を下支えする必要があるのではないか」という方向で議論を行っていくことになります。

このため診療報酬改定に向けては、「前回診療報酬改定の前後で医療機関経営がどう変化しているのか」を調べる医療経済実態調査（医療機関等調査）が行われます（同時に保険者の財政状況を見る「保険者調査」も行われる）。2024年度の次期改定に向けては「改定前の2021年度の経営状況」と「改定後の2022年度の経営状況」とを調べることになります。

調査にあたっては「多くの項目を準備し、詳しく調べる」ことが重要ですが、調査項目が多くなれば回答医療機関等の負担が増し「有効回答数・率が下がる」事態も生じえるため、両者のバランスを確保することが重要です。厚生労働省保険局医療課保険医療企画調査室長の荻原和宏室長は、このバランスを考慮し、また10月26日の前回会合の議論も踏まえ、次期医療経済実態調査（第24回調査）において、次のような調査内容の改善をしてはどうかとの提案を行いました。

（1）「新型コロナウイルス感染症の医療機関等経営への影響」を見るために、前回調査（2022年度改定に向けた第23回調査）で導入された「単月調査」（2019年6月・20年6月・21年6月の経営状況を比較し、コロナ感染症の影響をみる調査）については「季節変動等の影響を受けやすい」「回答率が低い」点を踏まえて廃止し、その一方でサンプル抽出率を引き上げる（一般診療所の抽出率はこれまでの20分の1から15分の1に引き上げ）

（2）調査項目の簡素化（回答医療機関等の負担軽減）のため、損益のうち▼介護収益の内訳（施設サービス収益、居宅サービス収益、その他の介護収益）▼税金の内訳（法人税、住民税、事業税）—を廃止する（内訳に関し、中医協ではそれほど議論が行われないため）

（3）コロナ感染症の影響に関し、▼コロナ入院患者の受け入れ（病院）、院内感染の有無（病院）、コロナ疑い患者の受け入れ（診療所）を廃止する▼新たに「コロナ感染症のクラスター発生の有無」を調べる―との見直しを行うがになります。

（4）新設された【看護職員処遇改善評価料】（本年（2022年）10月から）、その前身となる【看護職員等処遇改善事業補助金】（本年（2022年）2－9月）について調査する

（5）物価高騰の状況などを踏まえ、損益において▼給食委託費▼人材委託費（人材派遣費用が明確に見えるように定義を明確化する）▼水道光熱水費—を詳しく調べる

（6）薬局について「地域連携薬局」「専門医療機関連携薬局」「健康サポート薬局」該当の有無を調べるとともに、「一般用備蓄医薬品の品目数」を新たに調査する

（7）有効回答率・数の向上に向け、「回答施設へのフィードバック見本の送付」「関係団体への協力依頼」「調査票の簡素化」「電子調査票の利用促進」などを引き続き進める

医療経済実態調査の調査票レイアウトを大きく見直し、回答率アップを期待する（中医協2　221116）

（8）別に検討されている「医療法人の経営状況データベース」の利活用などを検討する（関連記事はこちら）

こうした改善方向に反対意見は出ていませんが、中医協委員からはいくつかの注文も出ています。

目立ったのは「回答率向上」に向けた意見です。上述（1）のような「抽出率の引き上げ」や（7）の取り組みがなされていますが、公益代表の飯塚敏晃委員（東京大学大学院経済学研究科教授）は「抽出率を引き上げることで一般診療所全体のサンプル数は増えるが、それでも診療科別に見るとサンプル数は極めて限定的である。例えば『数の少ない診療科』について抽出率を別に引き上げる方策などを検討してはどうか」と提案。

また支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）も「今回の抽出率の引き上げで十分とは言えない。将来的には『医療機関経営の見える化』を推進するため、保険医療機関への調査協力を義務化することなども検討すべき」との考えを示しました。

医療経済実態調査の回答率・数は必ずしも芳しいとは言えず、各種取り組みにもかかわらず悪化している部分も少なくない（中医協4　221116）

この点に関連して、（8）の医療法人の経営状況データベースの活用に期待が集まっています。2023年度から「原則としてすべての医療法人に対し、医療機関別の詳細な経営情報を国・都道府県に提出することを義務付け、それをデータベース化し、政策の企画立案に利活用する」仕組みが検討されており、「診療報酬改定でのデータ利活用」も視野に入れられています。ただし、現時点ではデータベースは存在しておらず（2023年の通常国会で医療法改正が行われた後にデータベース開発が行われ、その後に各医療法人のデータを集積していくことになる）、また「医療経済実態調査と医療法人経営状況データベースとで調査内容に差異がある」ことなどから、当面は「医療経済実態調査を、医療法人経営状況データベースで補完していく」形で検討が行われる見込みです。この点について飯塚委員は「医療経済実態調査と医療法人経営状況データベースとで、可能な限り整合性をとってほしい」と要望しています。

医療経済実態調査と、新設予定の医療法人経営状況データベースとの比較（中医協3　221116）

また、（3）は「コロナ患者受け入れの有無では、医療機関の経営状況の差異が見えにくい」一方で、「クラスターが発生した際には、当該医療機関が『重点医療機関』と見做される可能性があり、その場合収益構造が大きく変化する（通常診療のストップによる診療報酬収益の低下、病床確保料など補助金収益の上昇）」点を踏まえた見直しで、合理的な内容です。ただし診療側の池端幸彦委員（日本慢性期医療協会副会長）は「コロナ患者受け入れの有無なども、調査の手間は大きくない。継続して調べても良いと思う」との考えを述べています。

他方（5）については、「物価高騰・為替変動などにより医療機関のコスト（光熱費、給食費、人材派遣の費用など）が急騰しており、何らかの対応を考えてほしい」との診療側の声を踏まえ、「実態を詳しく調べる」こととしたものです。ただし回答する医療機関等の負担を考慮して、給食や光熱水費に関しては、すでに病院会計準則の科目にある「給食委託費」「水道光熱費」を用います（この数字を実調調査票に記載すればよい）。一方、人材派遣に関する費用については、病院会計準則に「マッチする科目」がないため、「新たに『人材委託費（仮）』という調査項目を立て、具体的にどういった費用がここに該当するのかを決め、調査項目に盛り込む」ことになります。例えば「派遣スタッフの給与費」「人材派遣会社へのマージン（手数料）」などが該当すると思われますが、「医療職種と医療職種以外とを区別するべきか」などを今後調整する必要があります。

診療側の長島委員からは「人材派遣会社への紹介料支出なども見えるようにしてほしい」など、この調査項目追加を歓迎する声が出ています。病院団体からは「給食費等のコスト増により、治療の一環である給食提供が難しい事態が生じている。1997年より実質的に据え置かれている入院時食事療養費の引き上げを行ってほしい」との強い要望が出ており、今後の実調データを踏まえた議論が進む可能性があります。

もっとも支払側の松本委員は、「光熱費などが急騰しているからという理由だけで調査項目へ追加することには違和感を覚える。また2021年度・22年度の状況のみで中長期的な傾向は見ることはできない。次回の2024年度改定において、この調査のデータを踏まえて入院時食事療養費の引き上げなどを判断することは難しい」とし、早くも「入院時食事療養費の引き上げ」論を牽制しています。入院時食事療養費の引き上げは、実質的に「全入院患者数×3（1日3食）×入院日数」で計算される莫大な財源確保が必要となることを踏まえた牽制発言と言えます。今後の議論に注目が集まります。

病院会計準則では「給食委託費」や「光熱水費」を把握している（中医協1　221116）

来春頃から、冒頭に述べた「2022年度改定の結果検証調査」や、別に報じた「入院・外来医療などの調査」「DPC特別調査」、さらに「医療経済実態調査」の結果等を踏まえて2024年度診療報酬改定論議が熱を帯びてきます。この点についてGem Medを運営するグローバルヘルスコンサルティング・ジャパンの湯原淳平シニアマネジャーは、「改善を進める病院、在院日数短縮する病院、無駄な入院を少なくする病院や効率化に取り組む病院、経営統合して経営の効率化をすすめる病院など、メリハリのある診療報酬改定論議に期待している。しかし、これまでの改定論議では、医師会等の意向もあり『全ての病院を評価しよう』とする姿勢が見え隠れし、結果『大きな変化がなく、赤字国債の垂れ流しにつながってしまうような流れ』が改善されないまま終わってしまうことが多いようだ。次世代のことを考えると残念でならない」とコメントしています。今後の改定論議がどのように進むのか注目したいところです。

解説を担当したコンサルタント 湯原淳平（ゆはら・じゅんぺい）

株式会社グローバルヘルスコンサルティング・ジャパンのコンサルティング部門シニアマネジャー。看護師、保健師。
神戸市看護大学卒業。聖路加国際病院看護師、衆議院議員秘書を経て、入社。社会保障制度全般解説、看護必要度分析、病床戦略支援、地域包括ケア病棟・回リハ病棟運用支援などを得意とする。長崎原爆病院（事例紹介はこちら）、新潟県立新発田病院（事例紹介はこちら）など多数の医療機関のコンサルティングを行う。「週刊ダイヤモンド」（掲載報告はこちらとこちら）、「日本経済新聞」（掲載報告はこちら）などへのコメント、取材協力多数。

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