Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in posts
Search in pages
GemMed塾 ミニウェビナー DPC委員会のありかたとは?

ケアマネの【特定事業所集中減算】、不適切に集中率を低く計算して減算を免れる事例があるため「適正運用」に留意を—厚労省

2024.8.16.(金)

介護保険の要となる介護支援専門員(ケアマネジャー)の公正・中立を担保するための【特定事業所集中減算】について、不適切に集中率を低く計算して、減算を免れている事業所がある(介護給付費の過大請求・支給)。適切な運用に留意してほしい—。

厚生労働省は8月13日に事務連絡「居宅介護支援に係る特定事業所集中減算の適正な適用について」を示し、こうした点への留意を介護現場等に求めました(厚労省のサイトはこちら)。

集中率の正しい計算法を再周知し、減算対象事業所を的確に把握せよ

介護保険制度においては、ケアマネジャー(居宅介護支援)が利用者・利用者家族の状況やニーズ、地域の介護資源、医療専門職等の助言などを総合的に勘案してケアプランを立てます。このようにケアマネジャーは「介護保険制度の要」とも言うべき存在であることから、公正性・中立性が強く求められます。特定の介護サービス事業所への利益誘導等があってはならないのです。

こうした点を踏まえて介護報酬上は、特定の介護サービス事業所に偏ったケアプランを作成するケアマネ事業所に対し【特定事業所集中減算】という一種のペナルティを課しています。

具体的には、ケアプランにおいて最も紹介件数の多い法人事業所の割合を定期的に算出し、「同一法人事業所が80%を超える」場合に、1か月当たり200単位の「減算」が行われます。

ケアマネ事業所の特定事業所集中減算の大枠

2018年度介護報酬改定で特定事業所集中減算が一部見直された



ところで、政府には会計検査院という組織があります。憲法第90条第1項に基づいて設置され、内閣から独立して国の収支決算を検査し、国会に報告する権能を持っています。検査の中で「会計経理に関し法令に違反し、または不当であると認める事項がある」場合や、「制度または行政に関し改善を必要とする事項があると認める」場合などには、主務官庁などに改善を求めることができます(会計検査院法第30条の2ほか)。

この権限に基づいて会計検査院は次のような指摘を行い、「特定事業所集中減算の適切・適正な適用を行う」よう要請しています。
▽19市区等の26事業所において、特定事業所集中減算の適用誤り(訪問介護サービス等を位置付けた計画数(分母)の過大な集計、訪問介護サービス等に係る紹介率最高法人の居宅サービス計画数(分子)の過小な集計により、集中割合を小さく計算する事例)が認められた(後述)
→減算が適用されず、介護給付費が過大に支払われていた

▽この背景には「居宅介護支援事業所(ケアマネ事業所)で算定基準等を十分に理解していなかった」、「市区町村により事業所への指導等が十分でなかった、特定事業所集中減算の適否確認が十分でなかった(減算届出書の提出なし事業所を、減算可能性ありとして確認していないなど)」ことなどがある



こうした会計検査院指摘を踏まえ、厚労省は今般、介護保険者(市町村)や都道府県等に対し次のような点に改めて留意するよう要請しました。ケアマネ事業所においても適切な対応が求められることは述べるまでもありません。

▽居宅介護支援における特定事業所集中減算の適否の確認
→市区町村においては、国民健康保険団体連合会が提供している「居宅介護支援請求状況一覧表」を参照し、「同一法人割合が80%を上回っているケアマネ事業所」から減算にかかる届出書が提出されていない場合は、当該事業所に「判定期間の割合が適正に計算されているか」を確認するなどして、居宅介護支援における特定事業所集中減算の適用誤りがないように介護給付費の適正化に努めてほしい

▽判定期間の割合算出方法に関する居宅介護支援事業所への周知
→特定事業所集中減算が適用されず介護給付費が過大に支払われていた事態の主な原因は、「判定期間(3月1日-8月末日、または9月1日から翌年2月末日)に作成された居宅サービス計画に位置付けられた、訪問介護、通所介護、福祉用具貸与、地域密着型通所介護それぞれにおける、紹介率最高法人が占める割合」の計算誤りであった
→市区町村においては、後述の「特定事業所集中減算の適用に係る割合の計算を誤っていた主な原因について」をケアマネ事業所に周知するなどし、注意喚起を図ってほしい

▽「居宅介護支援請求状況一覧表」の市区町村への提供時期
→「居宅介護支援請求状況一覧表」は、サービス提供月から半年以上の期間が経ってから提供されるため、「減算適用期間終了前に一覧表を用いての確認ができない」場合もある
→都道府県においては、各都道府県国民健康保険団体連合会に対して「一覧表を早期に市区町村に提供する」よう調整し、その提供時期を市区町村に周知するなどして、確認が速やかに行えるよう配慮してほしい

→市区町村に一覧表が提供される時期は、早くても「サービス提供月の数か月後」となるため、減算にかかる届出書が市区町村に提出される9月または3月の時点では「判定期間に係る同一法人割合が表示される翌10月または翌4月の一覧表」が作成されていない
→市町村においては、このため10月・4月の介護給付費の請求前に一覧表を活用することができないが、「事後的に活用・確認」をお願いしたい



【特定事業所集中減算の適用に係る割合の計算を誤っていた主な原因】
(1)訪問介護サービス等を位置付けた計画数(分母)の過大な集計
(正しいルール)
▼ケアマネ事業所が、訪問介護サービス等を位置付けたケアプランを作成した場合には、訪問介護サービス等を位置付けたケアプランごとに「各月1人1件」として数える

(不適切な事例)
▼1件のケアプランで『複数の訪問介護サービス提供事業所がある』場合に、「訪問介護事業所ごとにケアプラン数を重複して数え、実際のケアプラン数を上回る集計となる」など、ケアマネ事業所がケアプランの集計方法を誤認していた
→分母が大きくなり、「判定期間に占める割合が80%を超えていない」として特定事業所集中減算届出書を市区町村に提出していなかった

(2)訪問介護サービス等に係る紹介率最高法人の居宅サービス計画数(分子)の過小な集計等
(正しいルール)
▼ケアマネ事業所が訪問介護サービス等を位置付けたケアプランのうち、最もその紹介件数の多い法人(以下「紹介率最高法人」)を位置付けた計画数を数える

(不適切な事例)
▼紹介率最高法人の運営する訪問介護事業所が複数ある場合に、一部の訪問介護事業所に係る計画数しか集計していなかった
▼他の市区町村に所在する同じ法人が運営する事業所に係る計画数を集計していなかった
▼ケアマネ事業所と同じ法人が運営する訪問介護事業所があるが、これを除いて計画数を集計していた
→分子が小さくなり、「判定期間に占める割合が80%を超えていない」として特定事業所集中減算届出書を市区町村に提出していなかった



なお、「優れた訪問介護サービス等があれば、そこでサービスが集中することは当然である」として【特定事業所集中減算】の存在そのものに対する疑問を提示する識者や介護現場も少なくありません。この点について社会保障審議会・介護給付費分科会で議論されます。



病院ダッシュボードχ 病床機能報告MW_GHC_logo

【関連記事】

「利用者に価値のあるサービス」を提供する訪問介護事業所、2024年度介護報酬改定が経営の後押しとなる可能性—WAM
2024年度介護報酬改定で一本化した「介護従事者の処遇改善に関する加算」の効果、調査内容を決定―社保審・介護給付費分科会
訪問介護の基本報酬引き下げで、訪問介護の事業が「赤字」転落、直行直帰型ヘルパーを中心に人材不足が深刻化—コープ福祉機構
2024年度改定で「実効性のある医療・介護連携」重視、介護サイドから連携の求めがあった場合、医療機関は相談にのってほしい—厚労省
要支援者のケアマネジメント業務、地位包括支援センターからケアマネ事業所に委託する場合の取り扱いを明確化—厚労省
2024年度介護報酬改定での「処遇改善に関する加算の一本化」効果、介護スタッフの賃金改善状況などを調査―介護事業経営調査委員会
介護報酬における科学的介護推進体制加算、協力医療機関連携加算、リハ・栄養・口腔の一体的実施について詳細明確化(2024年度介護報酬改定)
介護報酬における【認知症加算】や【認知症チームケア推進加算】、訪問介護の【特定事業所加算】の詳細を明確化(2024年度介護報酬改定)
リハビリ専門職による訪問看護の減算、老人保健施設の初期加算、生産性向上推進体制加算などの考え方をより明確化(2024年度介護報酬改定)
認知症専門ケア加算の「認知症高齢者の日常生活自立度Ⅱ以上の者」割合、利用実人員、利用延人数のいずれで計算してもよい―厚労省
2024年6月から介護職員処遇改善加算見直しで「利用料変更」の可能性ある点を利用者・家族に説明せよ―厚労省
新たな【介護職員等処遇改善加算】、各種要件(キャリアパスIからV、職場環境等)の詳細を明らかに―厚労省
基本報酬引き下げ影響」調査求める声多し—社保審・介護給付費分科会(2)
2024年度介護報酬改定踏まえ高齢者施設・医療機関の連携、リハ・栄養・口腔の一体的取り組み状況など調査―介護給付費分科会・研究委員会
【2024年度介護報酬改定8】介護保険制度の安定性確保のため、「同一建物居住者へのサービス」が著しく多い訪問介護で基本報酬減算を強化
【2024年度介護報酬改定7】リハビリ・口腔管理・栄養管理の一体提供をさらに推進、質の高いリハビリ行う事業所を高く評価
【2024年度介護報酬改定6】医療機関-介護事業所・施設間の連携強化、介護保険施設・居住系施設の医療対応力強化を目指す
【2024年度介護報酬改定5】認知症の行動・心理症状(BPSD)予防にチームで取り組む施設等評価する【認知症チームケア推進加算】新設
【2024年度介護報酬改定4】3種類の処遇改善加算を新たな【介護職員等処遇改善加算】に一本化、訪問介護では加算率を2.1%引き上げ
【2024年度介護報酬改定3】処遇改善加算率の引き上げ等を歓迎する一方で、「訪問介護や定期巡回の基本報酬引き下げ」を懸念する声多数
【2024年度介護報酬改定2】ケアマネの基本単位数や特定事業所加算の単位数引き上げ、利用者数区分の見直し(緩和)も実施
【2024年度介護報酬改定1】訪問看護について「専門性の高い看護師による計画的な管理」や「歯科医療機関との連携」を新加算で評価
2024年度介護報酬改定に向け一足先に「人員配置基準」改正了承、介護施設等と医療機関の「中身ある連携」義務—社保審・介護給付費分科会
II型の介護医療院、療養型・その他型の老健施設で「2025年8月」から月額8000円程度の室料負担—社保審・介護給付費分科会
2024年度介護報酬改定、プラス1.59%改定+αで「介護職員処遇改善」を強力推進、訪問看護やケアマネにも配慮—武見厚労相(2)
2027年度介護報酬改定に向け高齢者施設等・医療機関連携の強化、人員配置基準の柔軟化など継続検討を—社保審・介護給付費分科会(2)
2024年度介護報酬改定、居宅療養管理指導・訪問看護・訪問リハ・通所リハは6月施行、他は4月施行に分断—社保審・介護給付費分科会(1)
老健施設・介護医療院で「入所者に室料負担」を課すべきか否か、政治の場で検討・決着へ—社保審・介護給付費分科会(5)
介護事業所の感染症・看取り対応力強化を介護報酬で推進、LIFEデータ利活用で「介護の質」向上につながる—社保審・介護給付費分科会(4)
認知症の行動・心理症状(BPSD)発生予防の取り組み評価、リハ・栄養・口腔の一体的取り組みさらに推進―社保審・介護給付費分科会(3)
先駆的特定施設の「人員配置基準の緩和」をどのような要件下で認めるか、ケアマネの担当者上限数引き上げ―社保審・介護給付費分科会(2)
介護保険施設等は「在宅医療提供、在宅療養支援を行う医療機関」などと中身のある連携関係構築を急ぎ進めよ―社保審・介護給付費分科会(1)
介護施設等に「医療機関との実のある協力関係」「安全・ケア質確保、負担軽減」検討委員会設定など義務化—社保審・介護給付費分科会(2)
「介護医療院」と「療養型・その他型の老健施設」、一定所得以上の入所者に多床室の「室料負担」求めては—社保審・介護給付費分科会(1)
見守り機器導入する老健施設等でも夜間人員基準緩和、介護施設等で「生産性向上」委員会設置を義務化へ—社保審・介護給付費分科会(2)
3種類の介護職員処遇改善の加算を【新加算】に一本化、加算額の一定割合を月額賃金に充当—社保審・介護給付費分科会(1)
ADL維持等加算などを「患者の状態改善」により資する内容に見直す、BCP未策定事業所等で介護報酬減算—社保審・介護給付費分科会(3)
介護保険施設等に「医療機関と連携した感染症対応力強化」の努力義務、実際の連携強化を介護報酬で評価—社保審・介護給付費分科会(2)
認知症高齢者の行動・心理症状(BPSD)を未然にチームで防ぐ取り組みを行う介護施設などを新加算で評価へ—社保審・介護給付費分科会(1)
介護保険施設等と医療機関との「中身のある連携・協力関係を構築する」ために、協力医療機関要件を厳格化—社保審・介護給付費分科会(2)
老人保健施設の在宅復帰機能・リハ機能・看取り機能・医療ニーズ対応・ポリファーマシー対策等を強化せよ—社保審・介護給付費分科会(1)
診療所の良好な経営状況に鑑み、2024年度診療報酬改定では「診療所は5.5%のマイナス改定」が妥当!―財政審建議
訪問介護の「同一建物減算」を厳格化すべきか?訪問介護+通所介護の新複合型サービスを創設すべきか?—社保審・介護給付費分科会(5)
訪問リハビリでも、「医療保険リハビリとの連携」強化を図り、「認知症リハビリ」実施を新たに評価へ—社保審・介護給付費分科会(4)
より質の高いケアマネジメントを推進しながらケアマネ業務の負担軽減目指す、同一建物減算を導入すべきか—社保審・介護給付費分科会(3)
介護保険の訪問看護、重度者対応・看取り対応・24時間365日対応などの機能強化をさらに推進—社保審・介護給付費分科会(2)
介護職員の3つの処遇改善を一本化、職場環境等要件も改善し「より働きやすい環境」構築—社保審・介護給付費分科会(1)
医療ショートを「高齢の軽症救急」搬送先の1つに、ショートステイでの看取り対応評価・長期利用是正進める—社保審・介護給付費分科会(3)
通所リハ、「入院中のリハ計画書入手」など義務化、質の高いリハ行う大規模事業所は高い報酬に—社保審・介護給付費分科会(2)
通所介護の入浴介助加算、安全確保のために「研修受講」義務化、重度者を多く受ける療養通所介護を高く評価—社保審・介護給付費分科会(1)
看多機に「利用頻度が少ない利用者向けの低い報酬」を設定、小多機の「認知症対応力強化」をさらに推進—社保審・介護給付費分科会
2024年度介護報酬改定では「介護人材確保」が最重要ポイント、介護経営安定と制度安定のバランスも鍵—社保審・介護給付費分科会(2)
介護報酬改定の施行時期、「4月を維持」すべきか、「診療報酬と合わせ6月施行」とすべきか—社保審・介護給付費分科会(1)
2024年度介護報酬改定、小規模事業所のBCP策定や老健の高額薬剤使用等もポイント、認知症研修は極めて有用―介護給付費分科会・研究委員会
介護職員の加算、算定率の高いものは基本報酬に組み入れ、著しく低いものは背景を踏まえ廃止も含めた検討進める—社保審・介護給付費分科会
介護職員の処遇改善、ICT・介護助手活用による生産性向上、サービスの質を確保した上での人員基準柔軟化など検討—社保審・介護給付費分科会
認知症対策、介護サービスの質向上目指すLIFE、医療介護連携、とりわけ医療・介護間の情報連携等を強力に推進—社保審・介護給付費分科会
特定施設入居者生活介護の医療対応力・看取り対応力強化のために、どのような方策が考えられるのか—社保審・介護給付費分科会(5)
一部の特養ホームで「緊急時はすべて救急搬送する」事態も、特養入所者への医療提供をどう確保していくべきか—社保審・介護給付費分科会(4)
老健施設の「在宅復帰・在宅療養支援機能の更なる強化」を2024年度介護報酬改定でも目指す—社保審・介護給付費分科会(3)
介護医療院は医療施設だが「肺炎による医療機関転院」も生じている、さらなる医療・介護力強化が重要課題を—社保審・介護給付費分科会(2)
要介護者に適切な医療提供が行え、医療サイドに生活情報が伝わるよう、中身のある医療・介護連携推進を—社保審・介護給付費分科会(1)
介護保険の要となる「ケアマネの確保、ケアマネ事業所の安定経営」、訪問介護人材の確保にどう対応すべきか—社保審・介護給付費分科会(2)
訪問看護と訪問リハビリの役割分担を明確化、リハビリ専門職による訪問看護をさらに適正化—社保審・介護給付費分科会(1)
介護保険リハビリのアウトカム評価をどう考えていくか、高齢者は「リハビリ効果出にくい」点考慮を—社保審・介護給付費分科会(2)
通所サービスの介護報酬大規模減算は「事業所等の大規模化」方針に逆行、一般通所介護でも認知症対応力向上—社保審・介護給付費分科会(1)
認知症グループホームでの「医療ニーズ対応」力強化をどう図るか、定期巡回と夜間訪問との統合は2027年度目指す—社保審・介護給付費分科会
2024年度介護報酬改定論議スタート、地域包括ケアシステム深化・介護人材確保などがサービス共通の重要論点—社保審・介護給付費分科会
介護ロボット・助手等導入で「質を下げずに介護従事者の負担軽減」が可能、人員配置基準緩和は慎重に—社保審・介護給付費分科会(2)

日常診療・介護の中で「人生の最終段階に受けたい・受けたくない医療・介護」の意思決定支援進めよ!—中医協・介護給付費分科会の意見交換(2)
訪問看護の24時間対応推進には「負担軽減」策が必須!「頻回な訪問看護」提供への工夫を!—中医協・介護給付費分科会の意見交換(1)
急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素—中医協・介護給付費分科会の意見交換(2)
感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか—中医協・介護給付費分科会の意見交換(1)
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換