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ケアマネジメントの利用者負担、要介護1・2者の訪問・通所サービスの総合事業移行などで熱い議論続く—社保審・介護保険部会

2022.11.29.(火)

少子高齢化が進展し介護保険の制度が脆くなる中で「給付と負担」の在り方をどう考えるか—。

11月28日に開催された社会保障審議会・介護保険部会でこうした議論が改めて行われました。

例えば、ケアマネジメントに自己負担を求めるべきか、要介護1・2者の訪問・通所介護を市町村の地域支援事業に移行すべきか、など難しい論点が山積し、いずれについても明確な方向性は見えてきていません。

しかし、将来を考えれば「給付のカット」「利用者負担・保険料の上昇」を検討せざるをえず、丁寧な議論を継続していく必要があります。

高齢者の介護保険とすべきか、年齢を問わない介護保険とすべきか、引き続きの検討課題

Gem Medで報じているとおり、2024年度から新たな介護保険事業計画(市町村が作成)・介護保険事業支援計画(都道府県)がスタートし、市町村等はこの計画に沿ってサービスの確保・保険料の設定などを行います。介護保険部会では、市町村・都道府県による計画作成のための基本的な考え方を議論しています。

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11月28日の会合では、あらためて「給付と負担の見直し」論議を行いました。

2020年度の介護費は、高額介護サービス費等を含めると11兆542億円となり、いよいよ「介護費11兆円時代」に突入しています。さらに、人口の大きなボリュームゾーンを占める団塊世代が、本年度(2022年度)から2025年度にかけて後期高齢者となるため、介護ニーズは急速に増加し、介護費増にさらに拍車がかかると予想されます。

この介護費は、▼公費45%▼65歳以上高齢者(1号被保険者)の保険料20.7%▼40-64歳(2号被保険者)の保険料24.3%▼要介護者の自己負担10%—という形で負担します。そうした中、2025年度から40年度にかけて現役世代が急速に減少していく(=「40-64歳の保険料を負担する者」も減少)ため、財源確保が難しくなり、制度が脆弱になっていってしまうのです。

このため「介護保険で賄うサービスの範囲」(給付)と「国民の負担」とのバランスをどう確保していくかが非常に重要なテーマとなるのです。厚生労働省老健局総務課の林俊宏課長は、10月31日の「給付と負担」論議も踏まえ、次の7つの論点を改めて提示しました。

(1)被保険者範囲・受給権者範囲
→「40歳以上」となっている被保険者の年齢を引き下げるべきか?「65歳以上、特定疾病の40歳以上」となっている受給者の年齢を引き上げるべきか?現在の「高齢者の介護保険」を維持すべきか?「全年齢対象の普遍的な制度」に切り替えるべきか?を引き続き検討していく

(2)補足給付に関する給付の在り方
→「低所得の施設入所者に対する居住費・食費」の負担軽減を行う補足給付について、在宅要介護者との公平性、利用者の生活維持、所得・資産の正確な捕捉などを考慮し、引き続き検討していく

(3)多床室の室料負担
→老健施設・介護医療院において室料負担(終の棲家である特別養護老人ホームでは利用者負担)を求めていくべきかを検討する

(4)ケアマネジメントに関する給付の在り方
→現在「自己負担なし」となっている、ケアマネジメントについて他サービスと同様に利用者負担を求めるべきか?

(5)軽度者への生活援助サービス等に関する給付の在り方
→要支援者と同様に、要介護1・2の軽度者の生活援助サービス等を市町村の総合事業に移管していくべきか?

(6)「現役並み所得」「一定以上所得」の判断基準
→2割負担(一定所得以上)・3割負担(現役並み所得)の対象を、医療保険の仕組み(後期高齢者の所得上位30%の者に2割負担を求める)を踏まえ、一方「介護保険の利用期間は長い」ことなどを踏まえて検討する

(7)高所得者の1号保険料の負担の在り方
→65歳以上の1号被保険者の中でも、より高所得の人には「より多くの保険料」負担をお願いする観点から、国の定める標準段階の多段階化、高所得者の標準乗率の引上げ、低所得者の標準乗率の引き下げなどについて検討する



10月31日の論点から若干の(しかし大きな)見直しが行われています。例えば(1)(2)は「引き続き検討していく」とされ、今回の制度見直しにおいては「見送り」となる可能性が高くなっています。一方(3)(6)(7)では「何らかの見直しを行う」公算が大きいと考えられます。他方、(4)(5)の論点は「さらに議論を詰めていく」イメージと言えます。各論点の詳細と、委員間論議の内容をポイントを絞って眺めてみましょう。

まず(1)の被保険者・受給者範囲については、「介護保険制度」の理念について「高齢の要介護者を支える仕組み」から「世代を問わず要介護者を支える仕組み」への変更を行うべきか否かという論点が提示されています。現在は「高齢の要介護者を支える」仕組みゆえに、受益(サービス)と負担(保険料)との関係を踏まえて「40歳以上が保険料を負担する」ことになっていますが、「世代を問わない」仕組みとした場合には、全年齢で保険料を負担することになるでしょう。こうした点について十分な議論が行われ、一定の合意が得られている状況にあるとは言えないため、「見送り、引き続き検討」することになりそうです。



また(2)の補足給付(光熱水費などの低所得者への補填)に関しては、▼廃止・削減されれば低所得者の施設利用が阻害される▼所得は少なくとも、大きな資産を保有している者もおり、公平性を確保するべきである▼財源を介護保険から支弁するべきか、公費から支弁するべきか議論する必要がある—などさまざまな意見があり、やはり十分な議論が行われ、一定の合意が得られている状況にあるとは言えないため、「見送り、引き続き検討」することになりそうです。所得・資産の正確な把握は(6)(7)の論点でも同様に問題となり「マイナンバーを活用した正確な把握」を求める声が数多くでています。

老健施設・介護医療院の入所者にも「室料負担」を求めるべきか

(3)は、「生活の場となっている特別養護老人ホーム(介護老人福祉施設)の多床室において、在宅生活者との公平性を図るために室料負担を利用者に求めている」考えを、介護老人保健施設・介護医療院にも拡大すべきかとの論点です。

この点、▼老健施設は自宅復帰を目指す中間施設であり、在所日数も短い▼介護医療院は医療提供の場である▼老健施設入所者は自宅を別に持っており、その賃料なども負担している。室料負担を求めれば「二重負担」となってしま—点を踏まえて、「室料負担を求めるべきではない」との考えが東憲太郎(全国介護保健施設協会会長)や橋本康子委員(日本慢性期医療協会会長)、江澤和彦委員(日本医師会常任理事)らから改めて示されました。

一方、▼介護医療院は在所日数も長く、死亡退所割合も高く「生活の場」と考えることもできる▼老健施設でも、在宅復帰率が低く、在所日数の長い「生活の場」となっている施設もある—という点に鑑み、「多床室への室料負担導入には合理性がある」との考えが野口晴子部会長代理(早稲田大学政治経済学術院教授)や𠮷森俊和委員(全国健康保険協会理事)、河本滋史委員(健康保険組合連合会専務理事)らから出されています。

林総務課長は、両サイドの見解を踏まえて▼在宅要介護者との公平性▼室料負担導入の趣旨・経緯▼各施設の機能▼各施設入所者の入所目的・在所日数・退所先等の実態—などを総合的に勘案して「検討する」考えを示しています。何らかの室料負担導入の可能性があり、今後の動きに注目が集まります。

ケアマネ自己負担、意見集約の気配はないが、「今後に向けた議論の整理」が必要

他方、(4)のケアマネ利用者負担については、依然として、次のように慎重派・反対派と積極派で意見が割れており、収束の気配はありません。

【慎重派・反対派】
▽介護保険の入り口で「自己負担」がハードルになり利用控えが行っては重度化してしまう本末転倒である(粟田主一委員:東京都健康長寿医療センター研究所副所長)
▽施設ケアマネは、ケアマネ業務以外も担っており、ケアマネ事業所と同列に考えることはできない(濵田和則委員:日本介護支援専門員協会副会長)
▽ケアマネは極めて広範な業務を担っており、都度、自己負担を求めれば、適切な要介護者の支援ができなくなる(濵田委員)

【積極派】
▽ケアマネジメントは定着しており、他サービスと同様に自己負担を求めることが必然である。これ以上の先送りは許されない(河本委員)
▽施設入所者には「ケアマネジメントに対する自己負担」が求められており、在宅要介護者でも公平の観点から負担を求めるべき(井上隆委員:日本経済団体連合会専務理事)



このように議論は収束の気配を見せていません。しかし、前回(10月31日)会合でやや慎重な意見(自己負担導入においては、ケアマネの業務について『保険内の業務』(保険給付+自己負担)と『保険外の業務』(全額自己負担)との切り分けが先ではないかとの旨)を述べていた野口部会長代理は「今回の見直しで、ケアマネへの自己負担導入は難しい」としたうえで、介護保険制度の持続可能性を考え「将来に向けた議論の整理をしておく必要がある」と訴えます。その際には、▼介護保険制度維持のため、支払うべきものは支払う▼自己負担導入でサービス利用への意識が高まる▼相談支援それ自体が専門性の高い業務であり、他サービスと同じく利用者の負担(=競争)による「質向上」が期待できる—などの視点が重要となること、さらに「利用控え」防止に向けて「初回利用時には自己負担を求めない」などの工夫が考えられることを指摘しています。

慎重派・反対派の意見、積極派の意見ともに頷ける部分がありますが、そろそろ「同じ主張を繰り返す」フェイズから「妥協点を探る」フェイズに移行していく段階に来ているかもしれません。

要介護1・2の総合事業への移行、多様なサービスの整備などが先では・・・

さらに(5)の「軽度者(要介護1・2)の訪問・通所介護などを地域の総合事業に移行すべきか否か」という論点についても、依然として賛否両論が出ています。「要介護1・2者の中には認知症罹患者も多く、専門性の高いサービス提供が必須となる。しかし総合事業には専門性を期待することが現時点では難しい」などの反対派と、「制度の持続可能性を考慮したとき、介護保険サービスは重度者に重点化・集約化しなければならない」とする積極派との対立です。この点についても、両者の見解にそれぞれ頷ける部分があり、非常に難しい論点です。

ただし「地域で多様なサービスの整備を進めていくべき」「要支援者の訪問・通所サービスに関する総合事業への移行の効果・成果(重度化していないかなど)をしっかりと検証すべき」との点では、介護保険部会委員の意見は一致していると言えます。



また(6)(7)は、より所得の高い高齢者には「より多くの保険料、より多くの自己負担」をお願いできないかという論点です。(7)の「保険料について、より負担能力のある人に多くの負担をしてもらう」点に明確な反対意見はでていませんが、(6)No自己負担を引き上げることには「利用控えを招いてしまわないか」という懸念もあります。また、実際に「誰が、どの程度の負担をすることになるのかを明確にしたうえで議論する必要がある」との指摘も出ており、今後、厚労省から一定の試算結果等が示されることに期待が集まっています。



介護保険部会は、今後、最終的な意見取りまとめ論議に入っていきます(年内(2022年内)の意見取りまとめ予定)。なお、津下一代委員(女子栄養大学特任教授)や野口部会長代理は「少子高齢化が進展し、医療・介護などの社会保障制度が危機的な状況を迎える。将来の給付・負担のそれぞれについて、ゼロか100かの議論ではなく、1つ1つ丁寧に議論をしていく必要がある」と冷静に訴えています。「低所得者には十分な配慮を行ったうえで、能力に応じた費用負担を求めていく」「数多くあるサービスについて、必要性を十分に見極めメリハリをつけていく」などの丁寧な議論を継続実施することが重要と考えられます。



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