Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in posts
Search in pages

パルスオキシメータプルーブの長時間装着で熱傷、定められた時間で装着部位変更を―医療機能評価機構

2020.4.16.(木)

パルスオキシメータ本体と接続し、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)と脈拍数を連続して測定するセンサである「パルスオキシメータプローブ」を、長時間装着したままにし、定められた時間での装着部位変更などをしなかったため、装着部位に熱傷が生じてしまった―。

日本医療機能評価機構が4月15日に公表した「医療安全情報 No.161」から、こうした事例が2015年1月1日から2020年2月29日の間に7件報告されていることが分かりました(機構のサイトはこちら)。

パルスオキシメータやプルーブの添付文書等には「装着部位の変更が必要」等の注意書き

日本医療機能評価機構では、全国の医療機関から医療事故やヒヤリ・ハット事例(事故に至る前に防いだものの「ヒヤリとした、ハッとした」事例)の報告を受け(国立病院や特定機能病院等では報告を義務付け)、その内容や背景を詳しく分析し、事故等の再発防止に向けた提言等を定期的に行っています(医療事故情報収集等事業)。

さらに事故事例などの中から、とくに留意すべき事例を毎月ピックアップ。その内容を簡潔にまとめて「医療安全情報」として公表し、医療現場に特段の注意を払うよう強く呼びかけています(最近の情報はこちら(気管・気管切開チューブの誤接続事例)こちら(徐放性製剤を粉砕した事例)こちら(立位での浣腸による直腸損傷事例)こちら(鎮静薬の誤調整事例)こちら(小児用ベッドから転落事例)こちら(電子カルテの誤入力)こちら(ガーゼの体内残存2)こちら(ガーゼの体内残存1))。



4月15日に公表された「No.161」では、「パルスオキシメータプローブ による熱傷」がテーマとなりました。

ある病院で、新生児(日齢1)の経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)が安静時に低下したためモニタ監視をしていました。午後10時(22時)にパルスオキシメータプローブが外れたため装着し直し。3時間毎に装着部位を変更することになっていましたが、看護師が多忙のため変更を失念していました。翌日9時30分にパルスオキシメータプローブを外したところ、皮膚の異常を発見。皮膚科医師の診察で、「低温熱傷」と診断されました。

また別の病院に入院中の患者は、寝たきりであり、終日パルスオキシメータプローブを装着していました。添付文書には「8時間ごとにパルスオキシメータプローブの装着部位を変更することや、皮膚の観察を行うこと」と記載されていましたが、入浴や清拭時にのみ行い、各勤務帯ではこれを実施していませんでした。清拭時にパルスオキシメータプローブを外したところ、熱傷を来していることが判明しました。

パルスオキシメータプルーブの長時間装着による熱傷事故が散発している(医療安全情報161 200415)



実際にパルスオキシメータやパルスオキシメータプローブの複数製品について取り扱い説明書や添付文書を確認すると、次のような注意事項が明記されています。

▽プローブは一定時間(ディスオキシプローブは約8時間、リユーザブルプローブは約4時間)ごとに装着部位を変える。SpO2プローブの装着部位は通常2-3度、温度が上昇するため、熱傷を生じさせることがある。また装着部位で皮膚障害を生じることがある

▽高熱の患者、末梢循環不全を起こしている患者のSpO2モニタリング時には、センサの位置を頻繁に変える。SpO2プローブの装着部位は通常2-3度、温度が上昇するため、熱傷を生じさせることがある。また装着部位で圧迫壊死を生じることがある

▽高熱を発している場合、末梢循環不全を起こしている場合は本品の位置を頻繁に変える。装着部は温度上昇するため、低温熱傷を生じるおそれがある



事例は、こうした注意事項を遵守しなかったために患者の熱傷が生じてしまったものです。機構では、▼パルスオキシメータプローブの添付文書で装着時の注意事項を確認し、記載された時間を目安に装着部位を変更する▼パルスオキシメータプローブの装着部位を変更した際、装着していた部位の皮膚の状態を観察し、記録する―ことなどを徹底するよう求めています。

また、こうしたルールが院内で確立されていたとしても、それを遵守する風土や環境が整えられていなければ、せっかくのルールが画餅に帰してしまいます。例えば「多忙であってもルールを遵守しよう」と考えられる意識の醸成、「複数人で互いにルールを遵守しているか確認しあえる」環境の整備(このためには人員確保が必要となることは述べるまでもない)なども非常に重要です。


MW_GHC_logo

 

【関連記事】

気管・気管切開チューブ挿入中の「患者の吸気と呼気の流れ」、十分な理解を―医療機能評価機構
徐放性製剤の粉砕投与で患者に悪影響、薬剤師に「粉砕して良いか」確認を―医療機能評価機構
立位での浣腸実施は「直腸損傷」のリスク大、患者にも十分な説明を―医療機能評価機構
鎮静のための注射薬、「医師立ち会い」下で投与し、投与後の観察を確実に実施せよ―医療機能評価機構
小児用ベッドからの転落事故が散発、柵は一番上まで引き上げよ―医療機能評価機構
電子カルテに誤った患者情報を入力する医療事故が散発、氏名確認の徹底を―医療機能評価機構
X線画像でも体内残存ガーゼを発見できない事例も、「ガーゼ残存の可能性」考慮した画像確認を―医療機能評価機構
ガーゼカウント合致にも関わらず、手術時にガーゼが患者体内に残存する医療事故が頻発―医療機能評価機構
病理検査報告書を放置、がん早期治療の機会逃す事例が頻発―医療機能評価機構
手術前に中止すべき薬剤の「中止指示」を行わず、手術が延期となる事例が頻発―医療機能評価機構
患者を車椅子へ移乗させる際、フットレストで外傷を負う事故が頻発―医療機能評価機構
酸素ボンベ使用中に「残量ゼロ」となり、患者に悪影響が出てしまう事例が頻発―医療機能評価機構
腎機能が低下した患者に通常量の薬剤を投与してしまう事例が頻発―医療機能評価機構
検体を紛失等してしまい、「病理検査に提出されない」事例が頻発―医療機能評価機構
薬剤師からの疑義照会をカルテに反映させず、再度、誤った薬剤処方を行った事例が発生―医療機能評価機構
膀胱留置カテーテルによる尿道損傷、2013年以降に49件も発生―医療機能評価機構
検査台から患者が転落し、骨折やクモ膜下出血した事例が発生―医療機能評価機構
総投与量上限を超えた抗がん剤投与で、心筋障害が生じた事例が発生―医療機能評価機構
画像診断報告書を確認せず、悪性腫瘍等の治療が遅れた事例が37件も発生―医療機能評価機構
温罨法等において、ホットパックの不適切使用による熱傷に留意を―医療機能評価機構
人工呼吸器、換気できているか装着後に確認徹底せよ-医療機能評価機構
手術場では、清潔野を確保後すぐに消毒剤を片付け、誤投与を予防せよ―医療機能評価機構
複数薬剤の処方日数を一括して変更する際には注意が必要―医療機能評価機構
胸腔ドレーン使用に当たり、手順・仕組みの教育徹底を―医療機能評価機構
入院患者がオーバーテーブルを支えに立ち上がろうとし、転倒する事例が多発―医療機能評価機構
インスリン1単位を「1mL」と誤解、100倍量の過剰投与する事故が後を絶たず―医療機能評価機構
中心静脈カテーテルが大気開放され、脳梗塞などに陥る事故が多発―医療機能評価機構
併用禁忌の薬剤誤投与が後を絶たず、最新情報の院内周知を―医療機能評価機構
脳手術での左右取り違えが、2010年から11件発生―医療機能評価機構
経口避妊剤は「手術前4週以内」は内服『禁忌』、術前に内服薬チェックの徹底を―医療機能評価機構
永久気管孔をフィルムドレッシング材で覆ったため、呼吸困難になる事例が発生―医療機能評価機構
適切に体重に基づかない透析で、過除水や除水不足が発生―医療機能評価機構
経鼻栄養チューブを誤って気道に挿入し、患者が呼吸困難となる事例が発生―医療機能評価機構
薬剤名が表示されていない注射器による「薬剤の誤投与」事例が発生―医療機能評価機構
シリンジポンプに入力した薬剤量や溶液量、薬剤投与開始直前に再確認を―医療機能評価機構
アンプルや包装の色で判断せず、必ず「薬剤名」の確認を―医療機能評価機構
転院患者に不適切な食事を提供する事例が発生、診療情報提供書などの確認不足で―医療機能評価機構
患者の氏名確認が不十分なため、誤った薬を投与してしまう事例が後を絶たず―医療機能評価機構
手術などで中止していた「抗凝固剤などの投与」、再開忘れによる脳梗塞発症に注意―医療機能評価機構
中心静脈カテーテルは「仰臥位」などで抜去を、座位では空気塞栓症の危険―医療機能評価機構
胃管の気管支への誤挿入で死亡事故、X線検査や内容物吸引などの複数方法で確認を―日本医療機能評価機構
パニック値の報告漏れが3件発生、院内での報告手順周知を―医療機能評価機構
患者と輸血製剤の認証システムの適切な使用などで、誤輸血の防止徹底を―医療機能評価機構
手術中のボスミン指示、濃度と用法の確認徹底を―日本医療機能評価機構



入院患者の持参薬だけでなく、おくすり手帳・診療情報提供書も活用して「現在の処方内容」を正確に把握せよ―医療機能評価機構
電子カルテで「患者にアレルギーのある薬剤」情報を徹底共有するため、一般名での登録を―医療機能評価機構

小児への薬剤投与量誤り防止など、現時点では「医療現場の慎重対応」に頼らざるを得ない―医療機能評価機構
車椅子への移乗時等にフットレストで下肢に外傷を負う事故が頻発、介助方法の確認等を―医療機能評価機構
メトホルミン休薬せずヨード造影剤用いた検査を実施、緊急透析に至った事故発生―医療機能評価機構



2018年に報告された医療事故は4565件、うち7%弱で患者が死亡、PFM導入などの防止策を―日本医療機能評価機構
予定術式と異なる手術を実施し再手術不能のケースも、患者を含めた関係者間での情報共有徹底を―医療機能評価機構
抗がん剤の副作用抑えるG-CSF製剤、投与日数や投与量の確認を徹底せよ―医療機能評価機構
小児への薬剤投与量誤り防止など、現時点では「医療現場の慎重対応」に頼らざるを得ない―医療機能評価機構

2017年に報告された医療事故は4095件、うち8%弱の318件で患者が死亡―日本医療機能評価機構
2017年10-12月、医療事故での患者死亡は71件、療養上の世話で事故多し―医療機能評価機構
誤った人工関節を用いた手術事例が発生、チームでの相互確認を―医療機能評価機構
2016年に報告された医療事故は3882件、うち338件で患者が死亡―日本医療機能評価機構
手術室などの器械台に置かれた消毒剤を、麻酔剤などと誤認して使用する事例に留意―医療機能評価機構
抗がん剤投与の速度誤り、輸液ポンプ設定のダブルチェックで防止を―医療機能評価機構
2016年7-9月、医療事故が866件報告され、うち7%超で患者が死亡―医療機能評価機構
2015年に報告された医療事故は3654件、うち1割弱の352件で患者が死亡―日本医療機能評価機構
2016年1-3月、医療事故が865件報告され、うち13%超は患者側にも起因要素―医療機能評価機構
15年4-6月の医療事故は771件、うち9.1%で患者が死亡―医療機能評価機構
14年10-12月の医療事故は755件、うち8.6%で患者死亡―医療事故情報収集等事業