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医師働き方改革により「勤務医の労働の実態が見えにくくなる」「外科医の知識・技術獲得が阻害される」などの点を懸念―外保連

2024.6.18.（火）

医師働き方改革（勤務医の新たな時間外労働規制等）がこの4月（2024年4月）からスタートしたが、外科医療には悪影響も出かねない。外科医の労働状況に見合った報酬を確保できる仕組み、地域医療構想・医師偏在対策とセットでの医師働き方改革推進などが強く求められる—。

また、医師働き方改革の中で「労働時間を一定時間（960時間、1860時間）に抑えるために、実際の労働時間・労働の実態が見えにくくなってしまう」ことも危惧される—。

120の外科系学会で構成される「外科系学会社会保険委員会連合」（外保連）が6月17日に開催した記者懇談会で、こういった考えが示されました。

外保連の瀬戸泰之・新会長（国立がん研究センター中央病院病院長）

1 医師働き方改革で「労働の実態」が見えにくくなることを懸念
2 医師働き方改革を先行させず、地域医療構想・医師偏在対策と一体で取り組むべき
3 「外科医の基本給大幅引き上げ」を可能とするような診療報酬などでの対応を検討せよ
4 医師働き方改革が外科医の知識・技術獲得を阻害することを強く懸念

医師働き方改革で「労働の実態」が見えにくくなることを懸念

外保連は、120の外科系学会で構成される組織で、主に外科系診療の適正かつ合理的な診療報酬のあるべき姿を学術的な視点に立って研究し、提言を行っています。例えば「実際の手術の状況を踏まえた手術点数の引き上げ」「新規の医療技術の保険適用」などを提言しており、これまでの記者懇談会でも、主に「技術的な提言」に関連するテーマが取り上げられてきました。

6月17日の記者懇談会では、この4月から施行されている改正労働基準法（医師働き方改革）について「外科医療に及ぼす影響や課題」について現場の状況や考えが報告されました。

医師働き方改革は、すべての勤務医に対して新たな時間外労働の上限規制（原則：年間960時間以下（A水準）、救急医療など地域医療に欠かせない医療機関（B水準）や、研修医など集中的に多くの症例を経験する必要がある医師（C水準）など：年間1860時間以下）を適用するとともに、追加的健康確保措置（▼28時間までの連続勤務時間制限▼9時間以上の勤務間インターバル▼代償休息▼面接指導と必要に応じた就業上の措置（勤務停止など）―など）を講じる義務を医療機関の管理者に課すものです。

医師働き方改革の全体像（中医協総会1　210721）

「地域医療提供体制（量と質）を維持」しながら、「病院勤務医の健康・生命を維持する」ことを目指すものですが、現場には戸惑いや不満も少なくないようです。

瀬戸泰之会長（国立がん研究センター中央病院病院長）は、勤務医の健康・生命を守るために医師働き方改革が極めて重要であることを確認したうえで、現行制度には（1）特例水準（いわゆるB水準・連携B水準・C1水準・C2水準）申請の手続きが極めて煩雑である（2）本当の労働時間が見えなくなる恐れがある—という2つの大きな問題点があるのではないかと指摘します。

まず（1）について瀬戸会長は「特例水準の申請手続きが極めて煩雑で、事務方の労力が非常に大きい。事務方の働き方改革を心配しなければならないほどだ」と指摘。このためか、臨床研修医の知識・技能向上を目的に指定されている臨床研修中核病院が1024施設あるにもかかわらず、 B水準・C水準等の指定は500施設弱にとどまっています。

B・C水準等の指定を受けない医療機関では「960時間超の時間外労働をする医師」を1人も出してはいけません。B・C水準指定を受けた病院すべてが臨床研修中核病院であると仮定したとしても、500施設超の臨床研修中核病院はB・C水準指定を受けていない、つまり「すべての診療科の、すべての勤務医が年間960時間以内の時間外労働に収まっている」こととなります。この点について瀬戸会長は、（2）のように「実際は960時間超の時間外労働を行っているにもかかわらず、時間外労働をしていない」という事態が生じていないか、時間外労働の実態が見えなくなっているのではないか、と心配しています。

医師働き方改革を先行させず、地域医療構想・医師偏在対策と一体で取り組むべき

また6月17日の記者懇談会では、▼産婦人科の現状について恩賜財団母子愛育会総合母子保健センター愛育産後ケア子育てステーションの中井章人所長から▼国立大学病院の現状について新潟大学医歯学総合病院の冨田善彦院長から▼公立病院の現状について静岡県立総合病院の小西靖彦前院長（現：順天堂大学医学教育研究室特任教授）から—報告が行われました。

中井所長は、▼分娩を行うクリニック・一般病院が減少し、地域・総合周産期母子医療センターが増加したこと、産婦人科医師が増加したことから、「1施設あたりの医師数は大幅に増加したが，常勤医師だけで働き方改革のタスクを満たす」ことはできていない（非常勤のアルバイト医師等の力が必要）▼高次施設ほど院内勤務時間が長く、多くの施設が特例水準（B水準等）の指定を受ける必要がある▼宿日直許可を得ることでA水準（960時間）となることも可能だが、「実質的な医師の労働時間」は過労死基準の約2倍に及び、医療安全面でも問題がある—と産婦人科医療現場の状況を報告。

恩賜財団母子愛育会総合母子保健センター愛育産後ケア子育てステーションの中井章人所長

さらに、勤務間インターバル確保など医師働き方改革を進める中で「施設あたりの分娩件数こそ減少しないものの、手術や外来のキャパシティが減少している。東京などの大都市では、他医療機関でそうした点をカバーできるかもしれないが、医療資源の乏しい地方ではカバーしきれない」とも指摘しました。地域医療の確保という面に、徐々に悪影響が出てくる可能性もあります。

2024年4月の医師働き方改革スタートを乗り切れたように見えるが、現場医師はすぐに「自身の置かれている状況（実質労働時間が非常に長く、過酷な状況にあること）がおかしい」ことに気づくため、「さらなる医師働き方改革」を強力に進める必要があると中井所長は指摘。例えば、▼国民、患者サイドの受療行動変容（いわゆるコンビニ受診の是正など）を進めなければならない▼医療現場、1施設で医師働き方改革を進めるには限界があり、地域医療構想（医療機関の再編・統合等を含む）・医師偏在対策とセットで進めなければならない—ものの、いずれについても、従前に比べて動きが停滞していると訴えました。

「外科医の基本給大幅引き上げ」を可能とするような診療報酬などでの対応を検討せよ

また富田院長は、新潟大学病院での働き方改革実践状況（冗長な会議の短縮化・効率化、地域の手術実施施設の集約化・外科医の集約化など）を報告したうえで、現在の医師働き方改革や診療報酬制度に大きな疑問を投げかけました。

新潟大学医歯学総合病院の冨田善彦院長

例えば、大学病院の勤務医は「診療」のほかに、「研究」「教育」「地域医療機関の診療支援」といった非常に広範な役割を担っています。こうした広範な業務を医師働き方改革の中で実現しようとすれば「より多くの医師」を確保しなければなりませんが、現在の診療報酬では実現できないと富田院長は指摘。

さらに、▼確保しなければならない「医師」について、都市部ではよいだろうが、地方では確保困難である▼多くの地域では「少ない住民が散在している」が、どのように医療を確保すべきかのビジョンが明確でない▼医師働き方改革・地域医療構想・医師偏在対策は「三位一体」で進めなければならないが、医師働き方改革のみが先行し、医療現場に悪影響が出てきている▼地域・診療科などによって、医療提供体制も労働環境も全く異なるが、同じ仕組みで医師働き方改革を進めるところに問題があるのではないか▼医師働き方改革で、やる気のある若手医師の意欲を阻害し、我が国の医療水準を低下させることにつながるのではないか—などの考えを示しました。

さらに富田院長は「診療科によって勤務環境は大きく異なるが、基本給は同程度というケースが多い、過酷な勤務を強いられる外科医については基本給を大幅に引き上げる」などの対応を早急に検討する必要があるのではないかとも提言しています。

なお、2024年度診療報酬改定では「IUCなどの施設基準」と「宿日直許可」との関係が整理されました（例えばICU4以上では治療室勤務医に宿日直許可医を含めず、含める場合には低い点数のICU5・６を取得するなど）。この点については「国立大学病院本院42施設のうち、19施設で従前のICU・NICU入院料が取得できなくなり、大幅な減収となる。若手医師は地方から去ってしまうのではないか」と今後の状況を心配しています。

医師働き方改革が外科医の知識・技術獲得を阻害することを強く懸念

他方、小西前院長は静岡総合病院における医師働き方改革の状況を報告したうえで、「現在の医師働き方改革は外科医療の質低下を招く可能性がある」との懸念を示しました。

静岡県立総合病院の小西靖彦前院長（現：順天堂大学医学教育研究室特任教授）

例えば、▼専攻医（臨床研修を終え、専門医資格取得を目指す医師）をC2水準とし、時間外労働のキャップを設けたことは、若手医師の症例経験・研究経験などを確保するうえで問題があるのではないか▼「若いうちに多くの経験を積みたい」との意欲を阻害してしまう可能性がある—と指摘。外科分野では「若手の時代に多くの症例を経験し、知識・技術の維持向上を目指す」ことがとりわけ重要であるが、医師働き方改革（労働時間規制）により具体的に次の2つのパターンに分かれるのではないかの考えを示しました。

（A）時間外労働でなく「自己研鑽」という名目で業務を実施するようになる
→外科医志望者がさらに減り、最終的に患者・国民が質の高い外科医療を受けられなくなる可能性大

（B）時間内に業務を終えるように、研鑽の効率化・省力化が進む
→外科医の知識・能力不足が生じ、最終的に患者・国民が質の高い外科医療を受けられなくなる可能性大

こうした点を踏まえて、小西前院長は「外科医に対し、業務内容に見合った報酬頭は支払わらわれる仕組み」が必要ではないかと提言しています（知識・技術習得には相応の時間が必要であり、それを業務として認め、そこに適切な報酬を支払えるようにする仕組みなど）。

医師働き方改革は、今後も推進されます。例えば B水準・特例B水準は「2035年度で終了」し、A水準・C水準について「段階的に時間短縮をしていく」方針）が示されています。

上述のように「医師の健康・生命を守る」ために極めて重要な事項ですが、一方で「国民の健康・生命を守る」ために地域医療提供体制の維持・確保も非常に重要です。この2つを両立するために、今後も知恵を絞り、改革を進めていく必要があります。